Erektil dysfunksjon: utredning og behandling

Sammendrag

Erektil dysfunksjon innebærer en tilbakevendende eller vedvarende manglende evne til å oppnå eller opprettholde en ereksjon som er tilstrekkelig for tilfredsstillende seksuell aktivitet. Diagnosen er klinisk. Utredningen skal samtidig avklare plagenes alvorlighetsgrad, sannsynlig etiologi, komorbiditet, legemiddelbidrag og pasientens seksuelle mål. Erektil dysfunksjon er ofte multifaktoriell og bør betraktes som en mulig markør for kardiovaskulær og metabolsk sykdom, ikke bare som et lokalt genitalt problem [1,2].

Basisutredningen omfatter seksualanamnese, medisinsk og psykososial anamnese, klinisk undersøkelse med blodtrykk og målrettet genital og endokrin undersøkelse, fastende glukose eller HbA1c, lipider og morgenprøve for total testosteron. Ytterligere prøvetaking og spesialundersøkelser styres av anamnese og funn. Penil dupleksultralyd, nattlig penil tumescensregistrering og invasiv karutredning er sjelden nødvendig i den primære utredningen.

Behandle reversible årsaker og optimaliser kardiovaskulære risikofaktorer. Regelmessig aerob fysisk aktivitet bedrer ereksjonsevnen og bør anbefales uavhengig av om legemidler startes [3]. PDE5-hemmere er førstelinjebehandling dersom det ikke foreligger kontraindikasjon. Preparatene har i hovedsak sammenlignbar effekt, og valget bør derfor styres av ønsket virkningsvarighet, bivirkninger, kostnad og pasientens preferanser [4,5]. PDE5-hemmere skal ikke kombineres med nitrater eller andre nitrogenoksiddonorer. Ved utilstrekkelig effekt skal inntaksteknikk, dose, seksuell stimulering, antall behandlingsforsøk og bakenforliggende faktorer revurderes før behandlingen erklæres mislykket.

Psykoseksuell behandling er særlig viktig ved prestasjonsangst, situasjonsbetinget dysfunksjon, relasjonsproblemer eller samtidig psykisk uhelse, ofte i kombinasjon med legemidler [6]. Ved behandlingssvikt kan vakuumpumpe, intrauretral eller intrakavernøs alprostadilbehandling og til slutt penisprotese tilbys. Testosteron skal bare gis ved forenlige symptomer og verifisert testosteronmangel, ikke som generell behandling av erektil dysfunksjon.

Bakgrunn og epidemiologi

Ereksjon krever samordning mellom seksuell stimulering, sentrale og perifere nervebaner, arteriell innstrømning, relaksasjon av glatt muskulatur i svamplegemene og fungerende venøs okklusjon. Erektil dysfunksjon kan derfor skyldes vaskulær, nevrogen, hormonell, anatomisk, legemiddelutløst eller psykogen påvirkning. Hos mange pasienter virker flere mekanismer sammen.

Prevalensen varierer betydelig mellom studier avhengig av alder, populasjon, definisjon og om opplysningene er innhentet ved intervju eller spørreskjema. Moderat til alvorlig erektil dysfunksjon anslås å forekomme hos omkring 5 til 20 prosent av voksne menn, mens lettere plager er betydelig vanligere. I eldre populasjonsstudier har en viss grad av erektil dysfunksjon blitt rapportert av omkring halvparten av menn mellom 40 og 70 år [7]. Alder er en sterk risikomarkør, men erektil dysfunksjon er ikke en uunngåelig del av aldringen.

Viktige assosierte tilstander er:

• aterosklerotisk hjerte- og karsykdom
• hypertensjon og dyslipidemi
• diabetes og prediabetes
• fedme og metabolsk syndrom
• tobakksbruk
• depresjon, angst og langvarig stress
• nevrologisk sykdom, for eksempel hjerneslag, multippel sklerose, ryggmargsskade og polynevropati
• kronisk nyresykdom
• hypogonadisme og hyperprolaktinemi
• søvnapné
• bekkenkirurgi, strålebehandling eller traume
• Peyronies sykdom
• legemidler og rusmidler.

Diabetes er en særlig sterk risikofaktor gjennom kombinert endotelpåvirkning, aterosklerose, autonom nevropati og strukturelle forandringer i svamplegemene. En metaanalyse av 58 studier med 66 925 personer med diabetes identifiserte blant annet lang diabetesvarighet, høyere HbA1c, nevropati, retinopati, nefropati, kardiovaskulær sykdom, hypertensjon og depresjon som risikomarkører for erektil dysfunksjon [8]. Også prediabetes er assosiert med økt forekomst, med en samlet oddsratio på 1,62 sammenlignet med normoglykemi [9].

Ved kronisk nyresykdom er erektil dysfunksjon svært vanlig. En metaanalyse av 34 studier anslo prevalensen til 76 prosent, men med betydelig heterogenitet mellom studiene [10]. Mekanismene omfatter karsykdom, anemi, uremisk nevropati, hormonelle forandringer, legemiddelpåvirkning og psykososial belastning.

Kardiovaskulær betydning

Penisarteriene har mindre diameter enn koronar- og karotisarteriene. Endoteldysfunksjon eller aterosklerose kan derfor gi ereksjonssvikt før pasienten utvikler angina eller annen klinisk manifest karsykdom. Nyoppstått erektil dysfunksjon med mistenkt vaskulær genese, særlig hos en mann yngre enn 60 år, skal føre til strukturert kardiovaskulær risikovurdering. Princeton IV-konsensus anbefaler at menn med erektil dysfunksjon betraktes som kardiovaskulært risikoutsatte inntil en rimelig risikovurdering er gjort [2].

Vurder:

• blodtrykk
• røyking og nikotinbruk
• vekt, KMI og gjerne midjemål
• glukosemetabolisme
• lipider
• fysisk aktivitetsnivå
• arvelighet for tidlig hjerte- og karsykdom
• symptomer på angina, hjertesvikt, arytmi eller perifer karsykdom.

Pasienter med ustabil angina, ukontrollert hypertensjon, avansert symptomgivende hjertesvikt, nylig gjennomgått hjerteinfarkt eller hjerneslag, eller betydelige symptomer ved lav belastning skal vurderes av kardiolog før seksuell aktivitet og ereksjonsfremmende legemidler gjenopptas. En pasient som uten symptomer klarer moderat fysisk anstrengelse, omtrent tilsvarende rask gange eller to etasjer i trapp, har vanligvis lav risiko ved seksuell aktivitet.

Observasjonsdata har assosiert bruk av PDE5-hemmere med lavere risiko for større kardiovaskulære hendelser og total mortalitet. I en metaanalyse av hovedsakelig kohortstudier var risikoratioen 0,78 for større kardiovaskulære hendelser og 0,70 for total mortalitet [11]. Resultatene kan være påvirket av seleksjon og andre konfunderende faktorer og beviser ikke at PDE5-hemmere skal forskrives som kardiovaskulær forebygging.

Klinisk bilde

Pasienten kan beskrive:

• vansker med å initiere ereksjon
• utilstrekkelig rigiditet for penetrasjon
• ereksjon som avtar under seksuell aktivitet
• lengre tid eller mer stimulering for å oppnå ereksjon
• fravær av morgen- eller nattlige ereksjoner
• bevart ereksjon ved masturbasjon, men ikke med partner
• redusert seksuell lyst
• for tidlig eller forsinket sædavgang
• endret orgasme
• smerte, krumning eller forkortning av penis.

Skill ereksjonssvikt fra nedsatt libido, ejakulasjonsforstyrrelse, orgasmeforstyrrelse, smerte og relasjonsproblemer. Tilstandene kan foreligge samtidig, men krever delvis ulik håndtering.

Holdepunkter for etiologi

Inndelingen i organisk og psykogen dysfunksjon er forenklet. Prestasjonsangst utvikles ofte sekundært til en initial organisk svikt og kan deretter opprettholde problemet.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Samtalen bør foregå uforstyrret og med nøytralt, inkluderende språk. Spør hvordan pasienten selv definerer problemet og hvilken bedring han ønsker. Partner kan delta dersom pasienten ønsker det.

Kartlegg:

1. Debut og forløp: plutselig eller gradvis debut, varighet, kontinuitet og progresjon.
2. Situasjonsavhengighet: med partner, ved masturbasjon, med ulike partnere og ved ulike seksuelle praksiser.
3. Ereksjonskvalitet: evne til å oppnå ereksjon, rigiditet, varighet og morgenereksjoner.
4. Seksuell funksjon for øvrig: lyst, orgasme, ejakulasjon, genital smerte og peniskrumning.
5. Psykososiale forhold: prestasjonsangst, depresjon, angst, stress, relasjonsproblemer og tidligere seksuelt traume.
6. Komorbiditet: hjerte- og karsykdom, diabetes, nevrologisk sykdom, nyresykdom, søvnapné, endokrin sykdom og bekkenkirurgi.
7. Levevaner: røyking, alkohol, rusmidler, fysisk aktivitet og søvn.
8. Legemidler: særlig enkelte antidepressiva og antipsykotika, opioider, antiandrogener, 5-alfa-reduktasehemmere og enkelte antihypertensiva.
9. Tidligere behandling: preparat, dose, inntakstidspunkt, antall forsøk, seksuell stimulering, effekt og bivirkninger.

Betablokkere og tiaziddiuretika kan bidra hos enkelte pasienter, men en assosiasjon innebærer ikke at legemidlet alltid er årsaken. Ikke seponer prognoseforbedrende behandling uten medisinsk vurdering. Vurder heller preparatbytte dersom det er trygt og tidsforholdet er overbevisende. Seksuell dysfunksjon forårsaket av antidepressiva kan i noen tilfeller begrunne dosejustering eller bytte, men risikoen for tilbakefall av grunnsykdommen må tas med i vurderingen.

Spørreskjemaer

International Index of Erectile Function (IIEF) er et validert skjema med 15 spørsmål. Kortversjonen IIEF-5, også kalt SHIM (Sexual Health Inventory for Men), kan brukes til screening, gradering av alvorlighet og oppfølging. IIEF-5 gir 5 til 25 poeng:

Poengsummen skal tolkes sammen med anamnesen. Skjemaet er ikke en erstatning for klinisk vurdering og fungerer dårligere dersom pasienten ikke har vært seksuelt aktiv i den aktuelle perioden.

Klinisk undersøkelse

Basisundersøkelsen omfatter:

• blodtrykk og puls
• vekt, høyde, KMI og ved behov midjemål
• tegn på perifer karsykdom
• undersøkelse av hjerte og lunger ved relevant anamnese
• kroppsbehåring, gynekomasti og andre tegn på hypogonadisme
• penis, med vurdering av forhud, meatus, plakk, krumning og anatomiske avvik
• testikkelstørrelse og konsistens
• nevrologisk undersøkelse med perineal sensibilitet og reflekser ved mistenkt nevrogen årsak
• prostataundersøkelse bare når den er klinisk begrunnet, for eksempel før testosteronbehandling eller ved symptomer fra nedre urinveier.

Laboratorieutredning

Følgende er rimelig basisutredning hos de fleste:

• fastende glukose eller HbA1c
• lipidprofil
• total testosteron om morgenen, helst fastende
• kreatinin og eGFR ved risiko for eller kjent nyresykdom.

Suppler ut fra funn:

• ny morgenprøve for total testosteron dersom den første er lav
• SHBG og beregnet fritt testosteron ved grenseverdi eller mistenkt avvikende SHBG
• LH og FSH ved bekreftet lavt testosteron
• prolaktin ved lavt testosteron, nedsatt libido, galaktoré eller mistenkt hypofysesykdom
• TSH ved klinisk mistanke om thyreoideasykdom
• blodstatus ved mistenkt anemi
• leverprøver ved leversykdom eller før enkelte behandlinger
• PSA når resultatet påvirker håndteringen, særlig før testosteronbehandling.

Hypogonadisme diagnostiseres ikke på grunnlag av én enkelt lav testosteronverdi. Det kreves forenlige symptomer og gjentatte lave morgenverdier etter at forbigående sykdom og legemiddelpåvirkning er tatt i betraktning [12].

Når er spesialutredning nødvendig?

Henvisning til urolog, androlog, endokrinolog, sexolog eller kardiolog vurderes ved:

• ung pasient med uttalt eller uforklart dysfunksjon
• peniskrumning, palpabelt plakk, smerte eller anatomisk avvik
• bekken- eller penistraume
• mistenkt endokrin eller nevrologisk sykdom
• komplisert kardiovaskulær risiko
• manglende effekt av korrekt brukt førstelinjebehandling
• ønske om injeksjonsbehandling eller penisprotese
• betydelig psykoseksuell eller relasjonell problematikk
• diagnostisk usikkerhet.

Penil dupleksultralyd utføres etter intrakavernøs tilførsel av vasoaktivt legemiddel og måler blant annet maksimal systolisk strømningshastighet og gjenværende diastolisk strømning. Undersøkelsen er ikke en generell screeningtest. Den kan være relevant ved bekkentraume, mistenkt arteriell insuffisiens, Peyronies sykdom, før karkirurgisk vurdering eller når behandlingsresistent dysfunksjon må karakteriseres [13]. Metoden er følsom for uro, utilstrekkelig farmakologisk stimulering og varierende protokoller, noe som kan gi en falskt positiv diagnose av venøs lekkasje [14].

Nattlig penil tumescensregistrering kan i utvalgte tilfeller bidra til å skille mellom hovedsakelig psykogen og organisk dysfunksjon, men brukes sjelden rutinemessig. Penil angiografi og kavernosometri forbeholdes svært utvalgte tilfeller, først og fremst før rekonstruktiv karkirurgi.

flowchart TD
A["Ereksjonsproblemer"] --> B["Seksualanamnese, komorbiditet,<br>legemidler og psykososial vurdering"]
B --> C["Klinisk undersøkelse, blodtrykk,<br>HbA1c eller glukose, lipider,<br>morgentestosteron"]
C --> D["Ustabil hjerte- og karsykdom<br>eller symptomer ved lav belastning"]
D -->|"Ja"| E["Kardiologisk vurdering<br>før seksuell aktivitet og behandling"]
D -->|"Nei"| F["Behandle risikofaktorer og<br>reversible årsaker"]
F --> G["PDE5-hemmer og ved behov<br>psykoseksuell behandling"]
G --> H["Utilstrekkelig effekt"]
H --> I["Kontroller dose, inntak,<br>stimulering og antall forsøk"]
I --> J["Vedvarende behandlingssvikt"]
J --> K["Urologisk vurdering:<br>vakuumpumpe, lokal behandling,<br>injeksjon eller penisprotese"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Valg av behandling skal ta utgangspunkt i pasientens mål, komorbiditet, kontraindikasjoner og holdning til ulike administrasjonsmåter. Partnerens perspektiv kan være av betydning, men pasienten avgjør om partner skal involveres.

Informasjon og behandling av bakenforliggende faktorer

Forklar at erektil dysfunksjon ofte er multifaktoriell og at behandlingen kan måtte kombinere medisinske, psykoseksuelle og mekaniske tiltak.

Håndter:

• røyking og risikofylt alkoholbruk
• fysisk inaktivitet
• fedme
• utilstrekkelig behandlet diabetes, hypertensjon eller dyslipidemi
• depresjon, angst og søvnproblemer
• mistenkt søvnapné
• legemidler som sannsynligvis bidrar og som trygt kan byttes.

Aerob trening bedret IIEF-EF (IIEFs domene for erektil funksjon) med i gjennomsnitt 2,8 poeng sammenlignet med kontroll i en metaanalyse av elleve randomiserte studier. Effekten var større ved mer alvorlige plager ved utgangspunktet [3]. En tidligere metaanalyse fant en gjennomsnittlig bedring på 3,85 poeng, særlig ved aerob aktivitet med moderat til høy intensitet [15]. Et praktisk mål er minst 150 minutter aerob aktivitet med moderat intensitet per uke, supplert med muskelstyrkende aktivitet, tilpasset pasientens kardiovaskulære status.

Psykoseksuell behandling

Sexologisk eller psykologisk behandling bør tilbys ved prestasjonsangst, situasjonsbetinget dysfunksjon, unngåelsesatferd, relasjonsproblemer, depresjon eller traume. Tiltakene kan omfatte:

• opplæring om seksuell respons
• kognitiv atferdsterapi
• gradvis eksponering og redusert prestasjonsfokus
• sensate focus-øvelser
• parterapi
• behandling av depresjon eller angst.

Evidensgrunnlaget er mindre omfattende enn for legemidler, men psykoseksuell behandling kan bedre ereksjonsevnen og redusere behandlingsavbrudd. Kombinasjonen psykoterapi og sildenafil har i små studier vært bedre enn sildenafil alene [6]. En senere oversikt støtter kombinasjonsbehandling når psykologiske eller relasjonelle faktorer er av betydning [16].

PDE5-hemmere

PDE5-hemmere forsterker den normale nitrogenoksidmedierte signaleringen ved å hemme nedbrytningen av syklisk GMP. Seksuell stimulering er nødvendig. Legemidlene utløser ikke automatisk ereksjon og øker ikke libido.

Samtlige etablerte PDE5-hemmere er mer effektive enn placebo. Nettverksmetaanalyser viser visse statistiske forskjeller, men ingen store sikkerhetsforskjeller ved anbefalte doser [4]. Direkte sammenligninger mellom sildenafil og tadalafil viser likeverdig erektil effekt og total bivirkningsfrekvens. Tadalafil ble oftere foretrukket av pasienter og partnere, sannsynligvis på grunn av lengre virkningsvarighet og mindre behov for tidsplanlegging [5].

Tilgjengelighet, refusjon og produktanbefalinger i Sverige kan avvike fra internasjonale retningslinjer. Kontroller gjeldende preparatomtale og regional legemiddelinformasjon, særlig ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon og samtidig CYP3A4-hemming.

Vanlige bivirkninger er hodepine, ansiktsrødme, tett nese, dyspepsi og svimmelhet. Sildenafil og vardenafil kan gi forbigående synsfenomener. Tadalafil gir oftere muskelsmerter og ryggsmerter, men mindre ansiktsrødme enn sildenafil [5]. Plutselig syns- eller hørselstap krever umiddelbar seponering og akutt medisinsk vurdering.

PDE5-hemmere er kontraindisert ved:

• samtidig behandling med nitrater, for eksempel nitroglyserin eller isosorbidpreparater
• bruk av nitrogenoksiddonorer
• samtidig behandling med riociguat
• kardiovaskulær tilstand der seksuell aktivitet vurderes som uegnet
• overfølsomhet for preparatet.

Kombinasjon med alfa-1-reseptorblokkere kan gi symptomatisk hypotensjon. Pasienten bør være hemodynamisk stabil på alfa-1-reseptorblokkeren før PDE5-hemmer introduseres, vanligvis i lav startdose. Uttalt dehydrering, lavt blodtrykk og stort alkoholinntak øker risikoen for svimmelhet og blodtrykksfall.

Dersom en pasient som har tatt PDE5-hemmer får brystsmerter, skal han ikke ta nitrat, men informere akuttmottaket om preparat og tidspunkt. Som generelt sikkerhetsprinsipp skal nitrat unngås i minst 24 timer etter sildenafil, vardenafil eller avanafil og i minst 48 timer etter tadalafil. Lengre intervall kan være nødvendig ved nedsatt eliminasjon.

Ved utilstrekkelig effekt

Kontroller systematisk:

1. Har pasienten tatt riktig legemiddel og dose?
2. Er sildenafil eller vardenafil tatt etter et stort eller fettrikt måltid?
3. Har det gått tilstrekkelig tid etter inntaket?
4. Har det vært seksuell stimulering?
5. Er legemidlet prøvd ved flere separate anledninger?
6. Foreligger det uttalt prestasjonsangst eller relasjonsproblematikk?
7. Foreligger det ubehandlet diabetes, hypogonadisme eller alvorlig karsykdom?
8. Er behandlingen avbrutt på grunn av urealistiske forventninger?

Flere korrekt gjennomførte forsøk, ofte minst fire til åtte, bør gjøres før et preparat vurderes som virkningsløst. Prøv maksimal tolerert dose og deretter en annen PDE5-hemmer. Nesten halvparten av brukerne avbryter behandlingen innen ett år, ofte på grunn av opplevd manglende effekt, partnerrelaterte problemer eller en kombinasjon av medisinske og psykososiale faktorer [18]. Strukturert informasjon og planlagt oppfølging er derfor en aktiv del av behandlingen.

Testosteronbehandling

Testosteron er ikke en generell ereksjonsbehandling. Vurder behandling bare ved symptomer forenlige med androgenmangel og gjentatte lave morgenverdier, etter utredning av årsaken. Livsstilsendring og vektreduksjon er førstelinjetiltak ved funksjonell hypogonadisme hos menn med overvekt [12].

Testosteron kan bedre libido og samlet seksuell funksjon ved reell hypogonadisme, men effekten på isolert erektil dysfunksjon er begrenset. En Cochrane-oversikt fant en gjennomsnittlig bedring i IIEF på 2,37 poeng, mindre enn den forhåndsdefinerte klinisk viktige forskjellen på 4 poeng [19]. Ved samtidig hypogonadisme og utilstrekkelig respons på PDE5-hemmere kan normalisering av testosteron bedre behandlingsresponsen hos enkelte pasienter.

Ta hensyn til fertilitetsønsker, ettersom eksogent testosteron hemmer spermatogenesen. Ubehandlet prostata- eller brystkreft og alvorlig ukontrollert hjertesvikt er kontraindikasjoner. Hematokrit, PSA og prostatarisiko skal vurderes i henhold til retningslinjer for testosteronbehandling.

Vakuumpumpe

Vakuumpumpe skaper undertrykk rundt penis og trekker blod inn i svamplegemene. En konstriksjonsring plasseres ved penisroten for å opprettholde ereksjonen. Metoden kan brukes:

• når PDE5-hemmere er kontraindisert eller utilstrekkelige
• etter bekkenkirurgi
• sammen med legemidler
• av pasienter som foretrekker ikke-farmakologisk behandling.

Konstriksjonsringen skal normalt ikke sitte lenger enn 30 minutter. Vanlige problemer er kulde, nummenhetsfølelse, blåmerker, ubehag og blokkert ejakulasjon. Forsiktighet er nødvendig ved blødningstendens og antikoagulasjonsbehandling. Praktisk veiledning bedrer brukbarheten.

Etter radikal prostatektomi kan vakuumbehandling bedre målt ereksjonsfunksjon, men studiene er heterogene, og optimalt tidspunkt og behandlingsregime er usikre [20].

Alprostadil

Alprostadil (prostaglandin E1) relakserer glatt muskulatur uavhengig av seksuell stimulering. Det kan gis intrauretralt eller intrakavernøst. Intrakavernøs behandling er mer effektiv, men krever opplæring og dosetitrering på poliklinikken.

Intrauretral behandling kan være et alternativ når tabletter ikke virker eller er kontraindisert. En litteraturoversikt anbefalte 500 mikrogram som en rimelig initialdose, med bedre effekt enn 250 mikrogram og liten forskjell i bivirkninger [21].

Intrakavernøs behandling kan gi penissmerter, hematom, fibrose og priapisme [22]. Pasienten skal kunne gjenkjenne en forlenget ereksjon og vite hvor han skal henvende seg. Ereksjon som vedvarer i 4 timer skal vurderes akutt. Kombinasjoner med papaverin og fentolamin brukes ved enkelte spesialistpoliklinikker, men tilberedninger og praksis varierer, og behandlingen bør ivaretas av erfaren urolog eller androlog.

Lavintensiv sjokkbølgebehandling

Lavintensiv sjokkbølgebehandling markedsføres som regenerativ behandling, først og fremst ved vaskulær erektil dysfunksjon. En aktuell Cochrane-oversikt av 21 randomiserte studier fant en gjennomsnittlig korttidsbedring på 3,89 IIEF-EF-poeng sammenlignet med simulert behandling. Dette lå like under en klinisk viktig forskjell på 4 poeng. Langtidseffekten var 5,25 poeng, men resultatene var svært heterogene og evidenssikkerheten lav [23].

Behandlingen bør derfor ikke erstatte etablert førstelinjebehandling. Dersom den tilbys, skal pasienten informeres om usikker effekt, varierende protokoller, kostnad og mangel på robuste data om pasient- og partnertilfredshet. Stamcellebehandling og injeksjon av trombocyttrikt plasma er eksperimentelle og bør ikke brukes rutinemessig.

Penisprotese

Penisprotese er et alternativ ved alvorlig erektil dysfunksjon når mindre invasive behandlinger ikke virker, ikke tolereres eller ikke aksepteres. Oppblåsbar trekomponentprotese gir den beste kombinasjonen av rigiditet og naturlig utseende i slapp tilstand. Formbar (malleabel) protese kan være egnet ved nedsatt håndfunksjon, begrenset egnethet for kirurgi eller spesielle anatomiske forhold.

Informer om at protesen gir mekanisk rigiditet, men ikke gjenoppretter libido, sensibilitet, orgasme eller ejakulasjon. Protesen øker ikke penislengden, og opplevd forkortning etter operasjonen er en viktig årsak til misnøye.

Langtidsserier av trekomponentproteser angir mekanisk funksjon hos 81 til 94 prosent etter 5 år, 68 til 89 prosent etter 10 år og 57 til 76 prosent etter 15 år. Infeksjonsrisikoen er omkring 1 til 2 prosent ved primærimplantasjon hos lavrisikopasienter og høyere ved revisjon eller kompliserende faktorer. Pasienttilfredsheten er vanligvis høy [24].

Etter radikal prostatektomi

Ereksjonsevnen kan bedres over flere år etter nervesparende prostatektomi. Utfallet påvirkes av preoperativ funksjon, alder, komorbiditet og graden av nervebevaring. PDE5-hemmere bedrer ereksjonsevnen under behandling, men det er usikkert om regelmessig behandling gjenoppretter flere spontane ereksjoner enn behandling ved behov [25]. Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for ett enkelt optimalt rehabiliteringsregime.

Informer også om andre mulige forandringer, for eksempel manglende ejakulasjon, endret orgasme, urinlekkasje ved orgasme, redusert libido, penisforkortning og Peyronie-lignende deformitet.

Oppfølging og prognose

Følg opp etter cirka 6 til 12 uker, eller tidligere ved bivirkninger. Vurder:

• om behandlingsmålet er nådd
• ereksjonskvalitet og mulighet for ønsket seksuell aktivitet
• korrekt bruk og etterlevelse
• bivirkninger
• psykoseksuell situasjon og partnerfaktorer
• blodtrykk og kardiometabolske risikofaktorer
• behov for dosejustering, preparatbytte eller kombinasjonsbehandling.

Bruk gjerne det samme spørreskjemaet som ved baseline. En endring i IIEF-EF på omkring 4 poeng betraktes ofte som klinisk betydningsfull, men pasientens egen opplevelse og evne til tilfredsstillende seksuell aktivitet er viktigere enn poengendringen isolert sett.

Prognosen avhenger av årsaken. Situasjonsbetinget eller legemiddelutløst dysfunksjon kan bedres markant når utløsende faktorer behandles. Vaskulær dysfunksjon ved avansert diabetes eller etter omfattende nerveskade krever ofte kombinasjonsbehandling eller lokale metoder. Erektil dysfunksjon etter prostatektomi kan bedres langsomt, men full restitusjon er ikke garantert.

Pasienter på testosteronbehandling trenger særskilt oppfølging av symptomer, testosteronnivå, hematokrit, PSA og bivirkninger. Pasienter som bruker intrakavernøse injeksjoner skal følges opp med hensyn til dose, behandlingsteknikk, plakk, fibrose og episoder med langvarig ereksjon. Etter penisprotese følges sårtilheling, infeksjonstegn, protesefunksjon og pasientens evne til å bruke protesen.

Ny eller raskt forverret erektil dysfunksjon kan være en anledning til å oppdage og behandle diabetes, hypertensjon, dyslipidemi og karsykdom. Vellykket håndtering innebærer derfor ikke bare bedret seksuell funksjon, men også at bakenforliggende somatisk og psykisk uhelse identifiseres og behandles.

Kilder

1. Salonia A et al. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2025 Update on Male Hypogonadism, Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, and Peyronie's Disease. European Urology 2025. PMID: 40340108
2. Köhler TS et al. The Princeton IV Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 39115509
3. Khera M et al. Effect of aerobic exercise on erectile function: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Sexual Medicine 2023. PMID: 37814532
4. Yuan J et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. European Urology 2013. PMID: 23395275
5. Gong B et al. Direct comparison of tadalafil with sildenafil for the treatment of erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. International Urology and Nephrology 2017. PMID: 28741090
6. Melnik T et al. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636774
7. Irfan M et al. Epidemiology of Male Sexual Dysfunction in Asian and European Regions: A Systematic Review. American Journal of Men's Health 2020. PMID: 32623948
8. Dilixiati D et al. Risk factors for erectile dysfunction in diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38638136
9. Jin M et al. Association Between Prediabetes and Erectile Dysfunction: A Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35082752
10. Pizzol D et al. Prevalence of erectile dysfunction in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research 2021. PMID: 32358511
11. Soulaidopoulos S et al. Long-term effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on cardiovascular outcomes and death: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2024. PMID: 38777751
12. Corona G et al. European Academy of Andrology guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males. Andrology 2020. PMID: 32026626
13. Aversa A, Sarteschi LM. The role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2007. PMID: 17645448
14. Sikka SC et al. Standardization of vascular assessment of erectile dysfunction: standard operating procedures for duplex ultrasound. Journal of Sexual Medicine 2013. PMID: 22970798
15. Silva AB et al. Physical activity and exercise for erectile dysfunction: systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 27707739
16. Ciocanel O et al. Interventions to Treat Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation: An Overview of Systematic Reviews. Sexual Medicine 2019. PMID: 31300388
17. Cui YS et al. Avanafil for male erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology 2014. PMID: 24589460
18. Corona G et al. First-generation phosphodiesterase type 5 inhibitors dropout: a comprehensive review and meta-analysis. Andrology 2016. PMID: 27636710
19. Lee H et al. Testosterone replacement in men with sexual dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38224135
20. Feng D et al. Current management strategy of treating patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research 2022. PMID: 33099581
21. Costa P, Potempa AJ. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs 2012. PMID: 23170913
22. Gul M, Serefoglu EC. An update on the drug safety of treating erectile dysfunction. Expert Opinion on Drug Safety 2019. PMID: 31433252
23. Ergun O et al. Low-intensity shockwave therapy for erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40654049
24. Trost LW et al. Long-term outcomes of penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction. Expert Review of Medical Devices 2013. PMID: 23668707
25. Salonia A et al. Sexual Rehabilitation After Treatment For Prostate Cancer-Part 2: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine. Journal of Sexual Medicine 2017. PMID: 28262100