Hormondoping: medisinske effekter og håndtering

Sammendrag

Hormondoping omfatter først og fremst ikke-medisinsk bruk av anabole androgene steroider (AAS), men også veksthormon, insulin, erytropoietin, tyreoideahormon, hCG og andre hormonlignende substanser. AAS dominerer i klinisk praksis og brukes vanligvis av menn som driver styrketrening for å øke muskelmassen og endre utseendet, snarere enn av eliteutøvere. Preparatene kombineres ofte i høye doser, og innholdet i illegale produkter er usikkert. Vanlige effekter er akne, gynekomasti, testikkelatrofi, infertilitet, erytrocytose, dyslipidemi, hypertensjon og humørendringer. Langvarig bruk er assosiert med kardiomyopati og prematur koronar aterosklerose. Etter seponering kan hypogonadisme, depresjon, seksuell dysfunksjon og fertilitetsproblemer vedvare i måneder eller lenger.

Håndteringen skal være saklig og ikke-dømmende. Kartlegg alle substanser, administrasjonsmåte, siste dose, kumulativ eksponering, komorbiditet og pasientens mål. Vurder umiddelbart suicidalrisiko, psykose, mani, brystsmerter, hjertesvikt, arytmi, tromboembolisme, ikterus, alvorlig infeksjon og hypoglykemi. Basisutredningen omfatter blodtrykk, klinisk undersøkelse inkludert injeksjonssteder, blodstatus, elektrolytter, kreatinin, leverprøver, lipider, glukose eller HbA1c samt hormonprøver når de kan tolkes. EKG og ekkokardiografi bør utføres ved langvarig bruk, symptomer eller avvikende funn. Førstehåndstiltaket er seponering og oppfølging, ettersom behandling av abstinens og AAS-indusert hypogonadisme har svak vitenskapelig støtte. Ved fortsatt bruk bør helsetjenesten likevel tilby risikoreduksjon, infeksjonsscreening og gjentatte muligheter for behandlingskontakt.

Bakgrunn og epidemiologi

Avgrensning

Med hormondoping menes her ikke-medisinsk bruk av hormoner, hormonanaloger eller substanser som påvirker hormonaksene, med det formål å øke muskelmasse, styrke eller utholdenhet eller redusere kroppsfett. Tyngdepunktet ligger på klinisk gjenkjennelse, medisinske konsekvenser og håndtering, ikke på juss eller antidopingtesting.

AAS omfatter testosteron og syntetiske androgenreseptoragonister som nandrolon, trenbolon, boldenon, stanozolol, oksandrolon og metandienon. Selektive androgenreseptormodulatorer, SARM, er ikke-steroide androgenreseptoragonister som markedsføres som vevsselektive alternativer, men som mangler dokumentert sikkerhet ved rekreasjonsbruk.

Andre substanser forekommer vanligvis som tillegg:

• veksthormon og iblant IGF-1 for påstått anabol effekt
• insulin for vektøkning og glykogenlagring
• erytropoietin for økt oksygentransport
• tyreoideahormon, klenbuterol og dinitrofenol for vektnedgang
• hCG, klomifen, tamoksifen og aromatasehemmere for å forsøke å motvirke gonadal suppresjon eller gynekomasti
• diuretika for å redusere kroppsvæske før konkurranse
• sentralstimulerende midler, opioider og andre rusmidler

Slik blandingsbruk vanskeliggjør både diagnostikk og årsaksvurdering. Effekten av et ukjent produkt kan dessuten avvike fra etiketten. I en klinisk kohort inneholdt bare omtrent halvparten av de analyserte AAS-produktene den angitte substansen, og enkelte inneholdt andre androgener eller manglet virkestoff [1].

Forekomst og bruksmønstre

En metaanalyse av 187 studier anslo den globale livstidsprevalensen av AAS-bruk til 3,3 prosent. Prevalensen var 6,4 prosent blant menn og 1,6 prosent blant kvinner, men heterogeniteten var svært stor [2]. Tallene bør tolkes med forsiktighet, ettersom underrapportering, selekterte populasjoner og sammenblanding av AAS med kortikosteroider forekommer.

Den typiske pasienten er en mann mellom 20 og 40 år som driver styrketrening. De fleste er ikke eliteutøvere. Motiver som økt muskelmasse, styrke, selvfølelse og kontroll over utseendet er vanligere enn konkurranseprestasjoner. Kvinner utgjør en liten andel av kliniske AAS-populasjoner, men risikerer uttalt og delvis irreversibel virilisering.

AAS brukes ofte i kurer på 6 til 18 uker. I en prospektivt fulgt gruppe var den estimerte gjennomsnittlige ukedosen nær 1 000 mg androgenekvivalenter, med variasjon fra cirka 250 til 3 300 mg per uke. Til sammenligning overstiger en medisinsk substitusjonsdose av injiserbart testosteron vanligvis ikke omtrent 100 mg per uke [1]. Vanlige strategier er:

• Stacking: flere AAS brukes samtidig.
• Cycling: behandlingsperioder veksler med pauser.
• Blast and cruise: høydoseperioder veksler med kontinuerlig lavere dose, uten reell restitusjon.
• Post-cycle therapy: hCG, selektive østrogenreseptormodulatorer eller aromatasehemmere brukes etter en kur. Strategien er ikke tilstrekkelig vitenskapelig evaluert.

Opptil omkring 30 prosent av AAS-brukere kan utvikle avhengighetssyndrom. Typiske kjennetegn er toleranseutvikling, doseeskalering, lengre eller kontinuerlige kurer, mislykkede seponeringsforsøk og gjenopptatt bruk for å unngå nedstemthet, seksuell dysfunksjon og tap av muskelmasse [3].

Virkningsmekanismer av betydning for håndteringen

AAS aktiverer androgenreseptoren og øker transkripsjonen av gener som påvirker proteinsyntese, muskelhypertrofi og erytropoese. Effektene er doseavhengige og forsterkes av styrketrening. Samtidig hemmer eksogene androgener hypothalamus og hypofysen gjennom negativ tilbakekobling. LH og FSH faller, den intratestikulære testosteronkonsentrasjonen reduseres og spermatogenesen hemmes [4].

Testosteron kan omdannes til østradiol via aromatase og til dihydrotestosteron via 5-alfa-reduktase. Økt østrogeneksponering bidrar til gynekomasti og gonadotropinsuppresjon. Dihydrotestosteronrelaterte effekter omfatter akne, økt kroppsbehåring og androgen alopesi. Syntetiske AAS skiller seg fra hverandre med hensyn til aromatisering, levermetabolisme og halveringstid, men noe rent anabolt og ikke-androgent steroidpreparat finnes ikke.

Orale 17-alfa-alkylerte AAS er modifisert for å motstå leverens førstepassasjemetabolisme og er særlig forbundet med kolestatisk leverskade. Injiserbare estere kan ha lang depoteffekt. Etter siste injeksjon kan eksogen androgeneksponering derfor vedvare i uker eller måneder, noe som er viktig ved tolkning av hormonprøver.

Veksthormon stimulerer IGF-1-produksjon, lipolyse og vevsvekst, men gir hos friske først og fremst økt fettfri masse og væskeretensjon. Styrke og utholdenhet forbedres ikke konsekvent [5]. Insulin hemmer proteolyse og øker glukoseopptaket, men noen klinisk relevant ytterligere anabol effekt hos friske er dårlig dokumentert. Den sentrale akutte risikoen er i stedet hypoglykemi [6]. Erytropoietin øker erytrocyttmassen, hemoglobin og oksygentransporten, men medfører hyperviskositet og trombotisk risiko.

Klinisk bilde

Anabole androgene steroider

Det kliniske bildet varierer med substans, dose, eksponeringstid, biologisk kjønn og samtidig bruk av andre preparater. Fravær av symptomer utelukker ikke betydelig kardiovaskulær eller endokrin påvirkning.

Kardiovaskulære effekter

AAS påvirker blodtrykk, lipider, erytropoese, endotelfunksjon, trombogenisitet og hjertemuskulatur. Prospektive data tyder på at blodtrykk, hematokrit og lipidprofil forverres under en kur, og at hjertets struktur og funksjon påvirkes [7].

I en kontrollert studie av 86 langvarige brukere og 54 styrketrenende ikke-brukere var venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon i gjennomsnitt 52 prosent hos brukerne og 63 prosent hos kontrollene. Diastolisk funksjon var også dårligere. Aktive brukere hadde mer uttalt systolisk dysfunksjon, mens den diastoliske påvirkningen så ut til å vedvare lenger etter seponering. Koronar plakkvolum var større hos brukerne og økte med kumulativ eksponering [8].

Hjertesykdom skal derfor ikke avfeies med henvisning til ung alder eller fysisk prestasjonsevne. Det bør spørres om AAS ved uforklart venstreventrikkeldysfunksjon, uttalt hypertrofi, tidlig koronarsykdom eller plutselig hjertestans hos en muskuløs pasient.

Endokrine og reproduktive effekter

Gonadotropinsuppresjon er nærmest obligat ved betydelig androgeneksponering. Testikkelvolumet avtar og spermatogenesen kan opphøre. Azoospermi er beskrevet hos opptil omkring 40 prosent av menn som er eksponert for eksogent testosteron, men restitusjon er vanlig etter seponering [4]. Tiden til normalisering varierer fra måneder til flere år, og tidligere fertilitet garanterer ikke fullstendig restitusjon.

Etter seponering oppstår ofte en periode med lavt testosteron, tretthet, redusert libido, erektil dysfunksjon, nedstemthet og tap av styrke. Hos de fleste restitueres aksen spontant, men langvarig eller muligens permanent hypogonadisme forekommer [9]. Normalisering av spermieproduksjonen henger ofte etter den hormonelle restitusjonen.

Hos kvinner kan menstruasjonsforstyrrelser, infertilitet, redusert brystvolum, hirsutisme, androgen alopesi, klitorishypertrofi og dypere stemme oppstå. Stemmeforandring og klitorishypertrofi kan være irreversible.

Psykiatriske effekter og avhengighet

Høye doser kan utløse irritabilitet, impulsivitet, hypomani, mani og mer sjelden psykose. Effektene er individuelle. I kontrollerte studier med minst 500 mg AAS per uke utviklet cirka 5 prosent hypomane eller maniske syndromer, men brukere i virkeligheten tar ofte høyere doser og flere substanser [10].

Seponering kan medføre anhedoni, apati, søvnforstyrrelse, konsentrasjonsvansker, depresjon og suicidalitet. En systematisk oversikt fant sammenheng mellom AAS og affektive symptomer, psykotiske symptomer, spiseforstyrrelsesproblematikk og muskeldysmorfi, men seleksjon og retrospektivt design i studiene begrenser kausale slutninger [11].

Muskeldysmorfi innebærer en uttalt og funksjonsnedsettende opplevelse av å være utilstrekkelig muskuløs til tross for objektivt stor muskelmasse. Tilstanden kan drive fortsatt bruk til tross for organskade og bør etterspørres aktivt.

Leverpåvirkning

AAS-relatert leverskade er sterkest forbundet med orale 17-alfa-alkylerte preparater. Det karakteristiske bildet er en langtrukken, relativt inflammasjonsfattig kolestase med kløe, mørk urin og uttalt bilirubinstigning, mens ALAT og ASAT kan være bare moderat forhøyet [12].

Peliosis hepatis og leveradenom er uvanlige, men alvorlige komplikasjoner. Hepatiske lesjoner kan rumpere og blø. Langvarig eksponering er også assosiert med hepatocellulært karsinom, men den absolutte risikoen er ukjent.

Isolert ASAT- eller ALAT-stigning etter hard trening er ikke ensbetydende med leverskade. Muskelpåvirkning kan særlig øke ASAT. CK, GT, bilirubin, ALP, symptomer og tidsforløp må vurderes samlet.

SARM kan gi en lignende kolestatisk legemiddelutløst leverskade med ikterus, kraftig bilirubinstigning og relativt beskjedne transaminasestigninger. Produktene er ikke godkjent for rekreasjonsbruk, og kontrollen med innholdet er mangelfull [13,14].

Nyrer og bevegelsesapparatet

Stor muskelmasse og kreatintilskudd kan gi høyt kreatinin uten tilsvarende nedsatt nyrefunksjon. Samtidig er AAS-bruk assosiert med akutt nyreskade, proteinuri og fokal segmental glomerulosklerose. Hypertensjon, ekstremt proteininntak, dehydrering, NSAID, diuretika og rabdomyolyse kan bidra [15]. Ved ekstrem muskelmasse er cystatin C eller direkte måling av GFR ofte mer informativt enn kreatininbasert eGFR alene.

Rask økning av muskelstyrken uten tilsvarende tilpasning av senene kan øke risikoen for seneruptur. Bilaterale eller uvanlige senerupturer hos yngre styrketrenende personer bør vekke mistanke om AAS.

Infeksjonsrisiko

Intramuskulær eller subkutan injeksjon av kontaminert produkt, mangelfull huddesinfeksjon eller delt injeksjonsutstyr kan forårsake abscess, cellulitt, nekrotiserende infeksjon og blodbåren smitte. HIV, hepatitt B og hepatitt C er rapportert, selv om risikonivået generelt er lavere enn ved intravenøs rusbruk [16,17]. Seksuell risikoatferd og samtidig rusbruk kan øke infeksjonsrisikoen ytterligere.

Andre hormonpreparater

Veksthormon øker den fettfrie massen hos friske, men økningen består delvis av væske og er ikke vist å gi en tilsvarende økning i styrke. Vanlige bivirkninger er ødem, leddsmerter, karpaltunnelsyndrom og tretthet [5,18].

Erytropoietin øker hematokrit, hemoglobin og maksimalt oksygenopptak. En metaanalyse fant hovedsakelig forbedringer ved maksimal belastning, mens resultatene ved konkurranselignende submaksimal belastning var mindre overbevisende [19]. Den medisinske risikoen bestemmes først og fremst av erytrocytose, hypertensjon og trombose, særlig ved dehydrering.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Bruk et nøytralt og konkret språk. Spør heller om preparater for muskeløkning, fettreduksjon og restitusjon enn bare om doping. Pasientens tillit er sentral, ettersom mange brukere forventer at helsetjenesten mangler kunnskap eller bare vil be dem slutte.

Kartlegg:

• preparatnavn, bilde av emballasjen og om mulig innholdsfortegnelse
• oral, intramuskulær eller subkutan administrasjon
• dose, intervall, kurlengde og siste dose
• antall tidligere kurer og kumulativ bruk
• kontinuerlig bruk eller blast and cruise
• post-cycle therapy og legemidler mot bivirkninger
• veksthormon, insulin, erytropoietin, tyreoideahormon, SARM, sentralstimulerende midler og diuretika
• alkohol, nikotin, kokain, amfetamin, cannabis, opioider og andre rusmidler
• injeksjonsteknikk, deling av utstyr og seksuell risiko
• kosttilskudd, proteininntak, kreatin, NSAID og dehydrering
• brystsmerter, dyspné, palpitasjoner, synkope og nedsatt prestasjonsevne
• libido, ereksjon, menstruasjon, fertilitetsønske og tidligere fertilitet
• søvn, irritabilitet, aggressivitet, depresjon, suicidaltanker og kroppsoppfatning
• tidligere kryptorkisme, testikkelsykdom, gynekomasti, hypogonadisme og infertilitet
• motivasjon for fortsatt bruk og beredskap for endring

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør omfatte:

• blodtrykk i hvile, puls, oksygenmetning, vekt og livvidde
• undersøkelse av hjerte og lunger samt tegn på hjertesvikt
• akne, alopesi, striae, ikterus og ødem
• brystkjertler og ved relevans testikkelstørrelse
• tegn på virilisering hos kvinner
• injeksjonssteder, hudinfeksjoner og abscesser
• sener og muskler ved smerte eller funksjonstap
• psykisk status inkludert agitasjon, psykose, mani og suicidalrisiko
• akromegaloide trekk, makroglossi og karpaltunnelsymptomer ved bruk av veksthormon

Laboratorieprøver

Hormonprøver tatt kort tid etter en injeksjon er ofte vanskelige å tolke. Under aktiv AAS-bruk er LH og FSH vanligvis lave. Testosteron kan være høyt, normalt eller lavt avhengig av substans og analysens kryssreaktivitet. Lavt SHBG og lavt HDL styrker mistanken, men er ikke diagnostiske.

Etter seponering ses typisk lavt testosteron sammen med lavt eller inadekvat normalt LH og FSH. Dersom uttalt suppresjon vedvarer mer enn cirka tre måneder etter siste langtidsvirkende injeksjon, bør fortsatt skjult bruk og andre årsaker til hypogonadotrop hypogonadisme vurderes [1].

Kardiell og målrettet utredning

Hvile-EKG bør tas ved symptomer, langvarig eksponering, hypertensjon, erytrocytose eller samtidig bruk av sentralstimulerende midler. Ekkokardiografi er indisert ved dyspné, nedsatt prestasjonsevne, ødem, bilyd, EKG-forandring eller langvarig høydoseeksponering. Hjerteskademarkører og akutt bildediagnostikk styres av symptombildet.

Vurder:

• langtids-EKG ved palpitasjoner eller synkope
• arbeids-EKG eller koronarutredning ved mistenkt iskemisk sykdom
• ultralyd av lever eller annen bildediagnostikk ved ikterus, fokale symptomer eller vedvarende avvik i leverprøver
• sædanalyse ved fertilitetsønske, vanligvis først etter en innledende restitusjonsperiode
• psykiatrisk vurdering ved depresjon, avhengighet, muskeldysmorfi, aggresjon eller psykose
• dyrking og ultralyd ved mistenkt injeksjonsabscess

Kommersielle dopingpaneler er sjelden nødvendige for den medisinske håndteringen. En negativ test utelukker ikke bruk, og klinisk behandling skal ikke sammenblandes med disiplinær antidopingkontroll.

flowchart TD
A["Mistenkt eller oppgitt<br>hormondoping"] --> B["Vurder akutt fare:<br>psykiatri, hjerte, glukose,<br>infeksjon og lever"]
B -->|"Akutt fare"| C["Akutt sykehusbehandling<br>og organspesifikk behandling"]
B -->|"Ingen akutt fare"| D["Kartlegg preparater, dose,<br>siste inntak og andre substanser"]
D --> E["Undersøkelse og basisprøver:<br>blodtrykk, blodstatus, nyre,<br>lever, lipider og glukose"]
E --> F["Vurder avhengighet,<br>fertilitetsønske og<br>beredskap for å slutte"]
F -->|"Vil slutte"| G["Seponering, støtte og<br>planlagt kontroll"]
F -->|"Fortsetter"| H["Risikoreduksjon,<br>infeksjonsforebygging og<br>fortsatt motivasjonsarbeid"]
G --> I["Vedvarende symptomer eller<br>avvikende prøver etter restitusjon"]
I --> J["Målrettet endokrinologisk,<br>kardiologisk, psykiatrisk<br>eller fertilitetsutredning"]

Differensialdiagnoser

AAS-bruk kan både etterligne og maskere annen sykdom. Unngå å tilskrive alle funn dopingeksponeringen.

Behandling

Akutte tilstander

Akutt håndtering følger vanlige prinsipper for den aktuelle organsvikten eller forgiftningen. Kontakt Giftinformationscentralen (Sverige) ved ukjent substans, klenbuterol, dinitrofenol, insulinoverdose eller kompleks blandingsforgiftning.

Umiddelbar sykehusvurdering kreves ved:

• hypoglykemi, påvirket bevissthet eller kramper
• brystsmerter, synkope, arytmi eller akutt dyspné
• fokalnevrologiske symptomer eller mistenkt tromboembolisme
• hypertermi, metabolsk acidose eller sirkulasjonssvikt
• psykose, alvorlig mani, voldsrisiko eller suicidalitet
• ikterus med koagulasjonspåvirkning, encefalopati eller raskt stigende leverprøver
• sepsis, nekrotiserende infeksjon eller dyp injeksjonsabscess
• rabdomyolyse, hyperkalemi eller akutt nyreskade

Insulinutløst hypoglykemi behandles umiddelbart med glukose i henhold til lokal akuttprosedyre, med gjentatte glukosekontroller og tilstrekkelig lang observasjon, ettersom depotinsulin kan gi tilbakevendende hypoglykemi. Kalium skal følges, men korrigeres med forsiktighet, ettersom hypokalemien kan skyldes intracellulær forskyvning.

Klenbuterol gir et beta-adrenergt toksidrom med takykardi, tremor, hypokalemi og iblant laktacidose. Behandlingen består av overvåking, forsiktig væsketilførsel, elektrolyttkontroll og symptomrettet toksikologisk behandling. Dinitrofenol forårsaker ukontrollert varmeproduksjon gjennom frakobling av oksidativ fosforylering. Spesifikk antidot mangler. Tidlig intensivbehandling, aktiv nedkjøling og aggressiv understøttende behandling er nødvendig.

Samtale og endringsarbeid

En kategorisk beskjed om at pasienten skal slutte, uten et fortsatt tilbud om behandling, er sjelden tilstrekkelig. Bekreft de effektene pasienten faktisk opplever, som økt styrke og muskelmasse, samtidig som risikoene forklares konkret. Overdrivelser skader tilliten.

Diskuter:

• sammenhengen mellom kumulativ eksponering og kardiovaskulær risiko
• at normale prøver ikke viser at fortsatt bruk er trygg
• forventet tap av muskelmasse etter seponering
• en mulig periode med tretthet, lav libido og depresjon
• konsekvenser for fertiliteten
• at post-cycle therapy mangler tilstrekkelig evidens
• hvilke kontakter og oppfølginger som tilbys

Evidensen for spesifikke seponeringsintervensjoner er svært svak. En oversikt over 109 behandlingsrapporter fant nesten utelukkende kasuistikker og kasusserier, uten kontrollerte studier av avhengighetsbehandling eller seponering [3].

Seponering av AAS

Ved episodisk bruk og håndterbare symptomer kan AAS vanligvis seponeres uten farmakologisk nedtrapping. Langtidsvirkende depotpreparater gir i seg selv en gradvis avtakende eksponering. Pasienten bør forberedes på at hypogonadale symptomer kan være mest uttalt først når den eksogene androgenkonsentrasjonen har falt.

Ved kontinuerlig høydosebruk, tidligere alvorlig depresjon, suicidalitet, betydelig avhengighet eller gjentatte mislykkede seponeringsforsøk trengs en individualisert og ofte tverrfaglig plan. Endokrinolog, rusmedisiner og psykiater kan måtte samarbeide. Forskrivning av testosteron som generell nedtrapping er ikke evidensbasert og kan opprettholde gonadotropinsuppresjon og avhengighetsatferd.

Depresjon behandles etter vanlige psykiatriske prinsipper, men suicidalrisikoen må følges tettere de første månedene etter seponering. Psykoterapeutiske tiltak bør rettes mot avhengighet, selvfølelse, muskeldysmorfi, treningsidentitet og frykt for kroppslige forandringer.

AAS-indusert hypogonadisme

Dersom symptomene er tolerable og siste injeksjon ligger mindre enn tre måneder tilbake, er ekspektans vanligvis hensiktsmessig. Prøvetaking kan gjøres for å utelukke annen sykdom, men gir ofte begrenset informasjon om endelig restitusjon.

Ved vedvarende symptomer etter cirka tre måneder:

1. Bekreft at AAS og post-cycle therapy faktisk er avsluttet.
2. Ta morgenprøve med testosteron, LH, FSH og SHBG, gjerne gjentatt.
3. Utred andre årsaker til hypogonadisme dersom restitusjon uteblir.
4. Vurder fertilitetsønske før noen hormonbehandling innledes.
5. Fortsett ekspektans dersom testosteron stiger og symptomene er håndterbare.

Selektive østrogenreseptormodulatorer er brukt for å stimulere LH, FSH og endogent testosteron, men bruken hos menn er vanligvis utenfor godkjent indikasjon, og langtidsdata mangler. Risikoene omfatter tromboembolisme, synsbivirkninger og ukjente effekter på skjelett og seksualfunksjon. Spesialistvurdering anbefales.

Testosteronsubstitusjon skal ikke gis til en pasient som ønsker fertilitet, ettersom behandlingen hemmer spermatogenesen ytterligere. Den bør bare vurderes ved godt dokumentert vedvarende hypogonadisme etter tilstrekkelig observasjon og utredning, når fertilitet ikke ønskes og fortsatt AAS-bruk har opphørt.

Infertilitet

Pågående AAS og testosteron skal avsluttes. Sædanalyse de første månedene etter seponering kan bekrefte suppresjon, men kan ikke sikkert forutsi endelig restitusjon. En klinisk oversikt anbefaler å vente omkring seks måneder i ukompliserte tilfeller før sædanalyse brukes som grunnlag for aktiv behandling [1].

Data fra studier av hormonell prevensjon hos menn viser at omkring 67 prosent gjenvinner spermatogenesen innen seks måneder, men restitusjonen går langsommere ved høyere alder og lengre eksponering [4]. Ved vedvarende azoospermi eller uttalt oligospermi bør pasienten henvises til androlog eller spesialist i reproduksjonsmedisin. Utredningen omfatter gjentatte sædprøver, testosteron, LH, FSH, testikkelvolum og ved behov genetisk diagnostikk.

hCG kan stimulere Leydig-celler og intratestikulært testosteron. Ved vedvarende hypogonadotrop hypogonadisme og infertilitet er hCG og iblant FSH eller selektiv østrogenreseptormodulator brukt, men behandlingen bør styres av spesialist, ettersom regimene bygger på begrensede studier og fertilitetsdata fra andre pasientgrupper [4,20].

Gynekomasti

Utelukk testikkeltumor, annen hCG-produserende tumor, leversykdom, nyresvikt, hypertyreose og legemiddelårsak. Nyoppstått øm gynekomasti kan gå tilbake etter seponering av AAS. Tamoksifen kan prøves ved vedvarende smertefull gynekomasti, mens langvarig fibrøs gynekomasti ofte krever kirurgisk vurdering [1].

Legemiddeldoser ved spesialistbehandling

Dosene nedenfor er foreslått i kliniske oversikter, men støttes ikke av robuste randomiserte studier for AAS-relaterte tilstander. Klomifen og hCG skal ved denne indikasjonen håndteres av lege med andrologisk eller endokrinologisk erfaring.

De høyere hCG-dosene og kombinasjonsregimene som er beskrevet i fertilitetslitteraturen, skal ikke brukes rutinemessig i primærhelsetjenesten eller ikke-spesialisert helsetjeneste. Evidensen består hovedsakelig av retrospektive serier og ekspertalgoritmer [20].

Risikoreduksjon ved fortsatt bruk

Fortsatt bruk skal ikke sanksjoneres gjennom forskrivning av AAS eller gjennom beskjed om at normale kontroller innebærer sikkerhet. Samtidig bør helsetjenesten redusere umiddelbare risikoer og bevare behandlingsalliansen.

Gi råd om å:

• aldri dele kanyle, sprøyte, ampulle eller flerdosebeholder
• bruke sterilt engangsutstyr og unngå injeksjon i betent hud
• søke hjelp tidlig ved rødme, hevelse, feber eller tiltakende smerte
• vaksinere seg mot hepatitt B ved risiko og manglende immunitet
• teste seg for HIV, hepatitt B og hepatitt C ved relevant eksponering
• unngå kombinasjon med insulin, erytropoietin, sentralstimulerende midler, diuretika og dinitrofenol
• unngå dehydrering, særlig sammen med erytrocytose eller diuretika
• unngå NSAID ved dehydrering, rabdomyolyse eller nyrepåvirkning
• ikke stole på illegale produkters etikett eller sterilitet
• avstå fra blodgivning som egenbehandling av erytrocytose uten medisinsk vurdering

Bytte av injeksjonsutstyr og lavterskelkontakt kan skape en vei inn i helsetjenesten. Slike programmer har nådd AAS-brukere, men effekten på seponering og langsiktig sykelighet er utilstrekkelig studert [3].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Planlegg kontroll etter 4 til 12 uker avhengig av risikobildet. Kortere intervall trengs ved depresjon, uttalt hypertensjon, erytrocytose, leverpåvirkning eller nylig seponering etter langvarig bruk.

Følg:

• blodtrykk og symptomer
• blodstatus, leverprøver, kreatinin og elektrolytter
• lipider og glukosemetabolisme
• vekt, ødem og fysisk prestasjonsevne
• depresjon, suicidalrisiko, søvn og tilbakefall
• testosteron, LH og FSH når det har gått tilstrekkelig tid til at de kan tolkes
• fertilitet i tråd med pasientens mål
• hjertefunksjon ved tidligere avvik

Erytrocytose, dyslipidemi, blodtrykksstigning og akne bedres ofte etter seponering. Leverkolestase kan derimot vedvare i flere måneder selv om preparatet er avsluttet. Nyoppstått eller tiltakende ikterus krever fortsatt kontroll til bilirubin og leverfunksjon er normalisert.

Langtidsprognose

De fleste kortsiktige hormonelle og metabolske forandringer er i det minste delvis reversible. I HAARLEM-studien ble gonadefunksjonen normalisert hos flertallet etter avsluttet bruk, mens påvirkningen av blodtrykk, hematokrit, lipider og hjertefunksjon støtter en mekanisme for fremtidig aterosklerose og kardiomyopati [7].

Prognosen forverres av:

• flere års kumulativ AAS-eksponering
• kontinuerlig blast and cruise-bruk
• hypertensjon, uttalt dyslipidemi eller erytrocytose
• veksthormon, erytropoietin, insulin eller sentralstimulerende midler i kombinasjon
• røyking, kokain og annen rusbruk
• søvnapné og fedme
• tidligere hjerteinfarkt, hjerneslag eller hjertesvikt
• avhengighet, muskeldysmorfi og gjentatte tilbakefall

Kardiovaskulær risiko bør følges også etter seponering, ettersom koronar aterosklerose ikke kan forventes å gå raskt tilbake, og diastolisk dysfunksjon kan vedvare [8]. Pasienter med dokumentert kardiomyopati, koronarsykdom, betydelig arytmi eller kronisk nyresykdom trenger vanlig spesialistoppfølging uavhengig av om hormonbruken opphører.

Kilder

1. de Ronde W, Smit DL. Anabolic androgenic steroid abuse in young males. Endocrine Connections 2020. PMID: 32229704
2. Sagoe D, Molde H, Andreassen CS et al. The global epidemiology of anabolic-androgenic steroid use: a meta-analysis and meta-regression analysis. Annals of Epidemiology 2014. PMID: 24582699
3. Bates G, Van Hout MC, Teck JTW et al. Treatments for people who use anabolic androgenic steroids: a scoping review. Harm Reduction Journal 2019. PMID: 31888665
4. Tatem AJ, Beilan J, Kovac JR et al. Management of Anabolic Steroid-Induced Infertility: Novel Strategies for Fertility Maintenance and Recovery. World Journal of Men's Health 2020. PMID: 30929329
5. Siebert DM, Rao AL. The Use and Abuse of Human Growth Hormone in Sports. Sports Health 2018. PMID: 29932857
6. Di Girolamo FG, Biasinutto C, Mangogna A et al. Metabolic Consequences of Anabolic Steroids, Insulin, and Growth Hormone Abuse in Recreational Bodybuilders: Implications for the World Anti-Doping Agency Passport. Sports Medicine Open 2024. PMID: 38536564
7. Smit DL, Bond P, de Ronde W. Health effects of androgen abuse: a review of the HAARLEM study. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2022. PMID: 35938779
8. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G et al. Cardiovascular Toxicity of Illicit Anabolic-Androgenic Steroid Use. Circulation 2017. PMID: 28533317
9. Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertility and Sterility 2014. PMID: 24636400
10. Kanayama G, Hudson JI, Pope HG Jr. Illicit anabolic-androgenic steroid use. Hormones and Behavior 2010. PMID: 19769977
11. Piacentino D, Kotzalidis GD, Del Casale A et al. Anabolic-androgenic steroid use and psychopathology in athletes. A systematic review. Current Neuropharmacology 2015. PMID: 26074746
12. Petrovic A, Vukadin S, Sikora R et al. Anabolic androgenic steroid-induced liver injury: An update. World Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 36051334
13. Mohideen H, Hussain H, Dahiya DS et al. Selective Androgen Receptor Modulators: An Emerging Liver Toxin. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2023. PMID: 36479151
14. Leciejewska N, Jędrejko K, Gómez-Renaud VM et al. Selective androgen receptor modulator use and related adverse events including drug-induced liver injury: Analysis of suspected cases. European Journal of Clinical Pharmacology 2024. PMID: 38059982
15. Tidmas V, Brazier J, Hawkins J et al. Nutritional and Non-Nutritional Strategies in Bodybuilding: Impact on Kidney Function. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35409969
16. Ip EJ, Yadao MA, Shah BM et al. Infectious disease, injection practices, and risky sexual behavior among anabolic steroid users. AIDS Care 2016. PMID: 26422090
17. Rich JD, Dickinson BP, Feller A et al. The infectious complications of anabolic-androgenic steroid injection. International Journal of Sports Medicine 1999. PMID: 10606223
18. Warrier AA, Azua EN, Kasson LB et al. Performance-Enhancing Drugs in Healthy Athletes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-analyses. Sports Health 2024. PMID: 37688400
19. Trinh KV, Diep D, Chen KJQ et al. Effect of erythropoietin on athletic performance: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Sport and Exercise Medicine 2020. PMID: 32411382
20. Corona G, Rastrelli G, Marchiani S et al. Consequences of Anabolic-Androgenic Steroid Abuse in Males; Sexual and Reproductive Perspective. World Journal of Men's Health 2022. PMID: 34169679