Tyreoideaknute: utredning og håndtering

Sammendrag

En tyreoideaknute er en ultralydmessig avgrenset forandring i tyreoidea. Knuter er svært vanlige, særlig hos kvinner og eldre, mens malignitet forekommer hos et lite mindretall. Håndteringen skal derfor identifisere klinisk betydningsfull kreft uten å utsette pasienter med små, benigne eller indolente forandringer for unødvendig finnålsaspirasjon, gjentatt bildediagnostikk eller kirurgi. Ultralyd av tyreoidea og cervikale lymfeknuter, sammen med TSH, utgjør grunnlaget for utredningen. Ved senket TSH gjøres tyreoideascintigrafi, fordi en hyperfunksjonell knute vanligvis ikke skal finnålsaspireres. Ikke-funksjonelle knuter risikoklassifiseres med et standardisert ultralydsystem, i første rekke EU-TIRADS. Ultralydveiledet finnålsaspirasjon anbefales vanligvis ved EU-TIRADS 5 over 10 mm, EU-TIRADS 4 over 15 mm og EU-TIRADS 3 over 20 mm. Cytologien rapporteres etter Bethesda-systemet og skal alltid tolkes sammen med ultralydbilde, klinisk risiko og lokal malignitetsfrekvens. Benigne, asymptomatiske knuter trenger ingen behandling og kan ofte følges med lange intervaller eller avsluttes fra oppfølging. Kirurgi er indisert ved malign eller malignitetssuspekt cytologi, lokalt invasiv sykdom, betydelige kompresjonssymptomer eller visse vedvarende inkonklusive funn. Etanolablasjon er et alternativ ved residiverende benigne cyster, og termisk ablasjon kan vurderes ved symptomgivende solide benigne knuter. Barn, gravide, pasienter med tidligere strålebehandling mot halsen og pasienter med mistenkt medullær kreft krever særskilt tilpasset håndtering.

Bakgrunn og epidemiologi

En tyreoideaknute defineres som en forandring som kan avgrenses fra omkringliggende tyreoideaparenkym ved ultralyd. Begrepet omfatter solitære knuter, dominante knuter i multinodøs struma og tilfeldig oppdagede forandringer.

Knuter oppdages ved palpasjon, ved ultralyd eller som bifunn ved CT, MR eller PET. I en global metaanalyse var den sammenveide prevalensen omkring 25 prosent, med høyere prevalens hos kvinner, eldre og personer med fedme [1]. Med høyoppløselig ultralyd kan én eller flere knuter påvises hos opptil 50 til 60 prosent av voksne [2]. De fleste er små og uten klinisk betydning.

I uselekterte knutepopulasjoner er malignitetsrisikoen vanligvis 1 til 5 prosent, men tallet blir høyere i selekterte materialer der alle pasienter har gjennomgått finnålsaspirasjon eller kirurgi [3]. Papillær tyreoideakreft dominerer. Mange oppdagede kreftsvulster er små, intratyreoidale og biologisk indolente. Den økte diagnostikken av små svulster har ikke blitt fulgt av en tilsvarende reduksjon i mortalitet, noe som taler for betydelig overdiagnostikk [3].

Ultralydscreening av asymptomatiske personer uten særskilt risiko anbefales derfor ikke. En allerede oppdaget knute skal derimot vurderes strukturert, med hensyn til pasientens alder, komorbiditet, forventede levetid og ønsker.

Klinisk bilde

Vanlige presentasjoner

De fleste tyreoideaknuter er asymptomatiske og oppdages som:

• palpabel knute
• synlig asymmetri eller struma
• bifunn ved ultralyd av halskar
• bifunn ved CT eller MR av hals eller thorax
• fokalt opptak ved FDG-PET
• knute i forbindelse med utredning av tyreoideadysfunksjon.

Store knuter eller multinodøs struma kan gi trykkfølelse, globusfølelse, svelgevansker, dyspné, hoste eller kosmetiske plager. Sammenhengen mellom symptomene og knuten bør vurderes kritisk, fordi globusfølelse og dysfagi ofte har en annen årsak.

Alarmsymptomer og høyrisikofunn

Følgende funn gir grunnlag for rask utredning:

• rask og vedvarende vekst
• hard eller fiksert knute
• nyoppstått heshet eller stemmebåndsparese
• patologiske cervikale lymfeknuter
• stridor, uttalt dyspné eller hemoptyse
• kliniske eller ultralydmessige tegn på ekstratyreoidal vekst
• nyoppstått knute hos pasient med tidligere strålebehandling mot hode, hals eller øvre thorax
• familieanamnese med medullær tyreoideakreft, MEN2 eller familiær ikke-medullær tyreoideakreft
• diaré eller flushing sammen med en tyreoideaknute, noe som kan forekomme ved avansert medullær kreft.

Plutselig ømhet og rask størrelsesøkning skyldes ofte blødning i en benign cystisk knute. En hurtigvoksende, hard og vanligvis ikke-øm oppfylning, særlig hos en eldre pasient, skal derimot vekke mistanke om anaplastisk kreft, lymfom eller metastase.

Anamnese og klinisk undersøkelse

Anamnesen bør omfatte:

• debuttidspunkt og veksthastighet
• lokale symptomer og stemmeendring
• symptomer på hypo- eller hypertyreose
• tidligere tyreoideasykdom
• jodeksponering og jodholdige legemidler
• tidligere malignitet
• strålebehandling eller annen betydelig stråleeksponering i barne- og ungdomsårene
• familieanamnese med tyreoideakreft eller relevante tumorsyndromer.

Undersøk tyreoideas størrelse, konsistens, bevegelighet og forhold til svelging. Palper sentrale og laterale lymfeknutestasjoner. Vurder tegn på hypo- eller hypertyreose. Laryngoskopi er indisert ved heshet, klinisk mistanke om lokal invasjon, tidligere halskirurgi eller før kirurgi når stemmebåndsfunksjonen må dokumenteres.

Utredning og diagnostikk

Grunnleggende håndtering

flowchart TD
A["Oppdaget tyreoideaknute"] --> B["Anamnese, halsstatus<br>TSH og halsultralyd"]
B --> C["Senket TSH"]
B --> D["Normal eller høy TSH"]
C --> E["FT4 og ved behov FT3<br>Tyreoideascintigrafi"]
E -->|"Hyperfunksjonell knute"| F["Vanligvis ingen FNA<br>Behandle eventuell tyreotoksikose"]
E -->|"Ikke-funksjonell knute"| G["Risikoklassifiser med EU-TIRADS"]
D --> G
G --> H["FNA etter ultralydrisiko<br>og størrelsesgrense"]
G --> I["Ingen FNA-indikasjon"]
H --> J["Cytologi etter Bethesda"]
J --> K["Bethesda II<br>Ultralydstyrt oppfølging"]
J --> L["Bethesda III eller IV<br>Ny FNA, molekylær analyse<br>eller diagnostisk kirurgi"]
J --> M["Bethesda V eller VI<br>Kirurgisk vurdering"]
I --> N["Ingen eller sjelden<br>ultralydoppfølging"]

Laboratorieprøver

TSH og frie tyreoideahormoner

TSH skal tas hos alle pasienter med en tyreoideaknute. Ved senket TSH analyseres FT4 og, dersom FT4 er normal, FT3. Ved forhøyet TSH analyseres FT4 og vanligvis TPO-antistoffer for å vurdere samtidig autoimmun hypotyreose [3].

En normal TSH utelukker ikke kreft. En forhøyet TSH betyr heller ikke at knuten er malign, men kan påvirke den kliniske forhåndsrisikoen og vise at pasienten samtidig har hypotyreose.

Kalsitonin

Rutinemessig kalsitoninscreening hos alle med tyreoideaknute er omdiskutert. I en Cochrane-oversikt var medianprevalensen av medullær tyreoideakreft 0,32 prosent. Testingen hadde høy rapportert sensitivitet og spesifisitet, men den positive prediktive verdien var lav, og studiene hadde betydelig risiko for verifikasjonsbias [4].

Kalsitonin bør analyseres ved:

• personlig eller familiær anamnese med medullær tyreoideakreft eller MEN2
• cytologisk eller ultralydmessig mistanke om medullær kreft
• inkonklusive funn der medullær kreft inngår i differensialdiagnostikken
• planlagt kirurgi eller ablasjon, i henhold til mange europeiske behandlingsprogrammer.

Moderat forhøyede verdier kan skyldes nyresvikt, legemidler, røyking, annen nevroendokrin sykdom eller analyseinterferens. Resultatet må vurderes i forhold til kjønnsspesifikke og analysespesifikke referanser. Europeiske retningslinjer angir at verdier over omkring 30 pg/ml hos kvinner og 34 pg/ml hos menn gir tydelig mistanke, men lokale analysegrenser skal brukes [3].

Ved mistenkt medullær kreft kan kalsitonin i skyllevæske fra finnålsaspirasjon av knute eller lymfeknute øke den diagnostiske sikkerheten. I en systematisk oversikt ble 93 av 95 medullære lesjoner identifisert med denne metoden [5].

Prøver som ikke tas rutinemessig

Serum-tyreoglobulin og tyreoglobulinantistoffer har ingen rolle i den primære malignitetsvurderingen av en knute [3]. Tyreoglobulin er uspesifikt og kan være forhøyet ved flere benigne tilstander.

Ultralyd

Ultralyd av tyreoidea og halsens lymfeknuter er den sentrale undersøkelsen. Undersøkelsen bør beskrive:

• tyreoideas størrelse og parenkym
• antall knuter
• lokalisasjon og tre diametre for hver relevant knute
• solid, cystisk eller blandet sammensetning
• ekkogenisitet
• form, inkludert høyere enn bred i tverrsnitt
• avgrensning og marginer
• ekkogene foci og forkalkninger
• forhold til tyreoideakapsel, trakea, øsofagus og andre strukturer
• eventuelle patologiske lymfeknuter
• samlet EU-TIRADS-kategori.

Suspekte lymfeknutefunn er fremfor alt cystiske partier, mikroforkalkninger, tyreoidealignende ekkogenisitet, perifer eller kaotisk vaskularisering, rund form og fravær av normal fettholdig hilus [3].

Doppler kan lette avgrensningen av solide og cystiske deler og planleggingen av prøvetaking, men vaskularitetsmønsteret skal ikke alene styre malignitetsvurderingen. Elastografi og kontrastforsterket ultralyd anbefales ikke som rutinemetoder, fordi tilleggsverdien er utilstrekkelig standardisert [3].

EU-TIRADS

EU-TIRADS er det foretrukne europeiske systemet og kombinerer ultralydmønster med størrelsesgrenser for finnålsaspirasjon [6]. Alle etablerte systemer reduserer antallet unødvendige prøvetakinger. Sammenlignende metaanalyser har vist noe høyere diagnostisk ytelse for ACR TI-RADS, men forskjellene er begrensede, og konsekvent bruk av et lokalt etablert system er viktigere enn hvilket av de validerte systemene som velges [7,8].

Høyrisikotegnene i EU-TIRADS 5 er:

• uttalt hypoekkogenisitet
• irregulære marginer
• mikroforkalkninger
• høyere enn bred form.

Mistenkt ekstratyreoidal vekst eller patologisk lymfeknute skal føre til prøvetaking eller spesialistvurdering uavhengig av knutens størrelse. For en EU-TIRADS 5-knute på 5 til 10 mm kan aktiv ultralydoppfølging velges dersom det ikke foreligger patologiske lymfeknuter, ekstratyreoidal vekst eller annen særskilt risiko. Direkte finnålsaspirasjon kan vurderes dersom resultatet ville endre håndteringen.

TIRADS-systemene er best validert for papillær kreft. Follikulær kreft, onkocytær kreft og medullær kreft kan mangle klassiske høyrisikotegn. En lav ultralydskår utelukker derfor ikke malignitet når klinikk eller cytologi peker i motsatt retning [3].

Multinodøs tyreoidea

Ved flere knuter skal ikke bare den største knuten prøvetas. Hver knute risikoklassifiseres, og deretter prioriteres den eller de med høyest ultralydrisiko. Dersom det foreligger flere likeartede lavrisikoknuter, trenger bare representative eller dominante knuter å prøvetas. Ved lav eller lavnormal TSH kan scintigrafi bidra til å skille hyperfunksjonelle knuter, som vanligvis ikke trenger finnålsaspirasjon, fra hypofunksjonelle knuter som skal vurderes med ultralyd og cytologi [3].

Tyreoideascintigrafi

Scintigrafi skal gjøres ved senket TSH og kan vurderes ved TSH i nedre del av referanseområdet, særlig ved multinodøs struma eller i områder med nåværende eller tidligere jodmangel. Formålet er å identifisere regional autonomi og velge riktig knute for eventuell prøvetaking.

En hyperfunksjonell knute med tilsvarende funn ved ultralyd er svært sjelden malign og skal som regel ikke finnålsaspireres, med mindre den samtidig har klart avvikende morfologi eller annen sterk malignitetsmistanke [3]. Barn utgjør et unntak, fordi malignitetsrisikoen i autonome pediatriske knuter er høyere.

Finnålsaspirasjon

Ultralydveiledet finnålsaspirasjon er standard. Prøvetakingen skal rettes mot solide, mest suspekte deler og ikke omfatte bare cystevæske. Ved mistenkt lymfeknutemetastase aspireres lymfeknuten. Tyreoglobulin i skyllevæsken kan brukes ved mistenkt metastase fra differensiert tyreoideakreft, mens kalsitonin brukes ved mistenkt medullær kreft [3].

Antikoagulantia og platehemmere er ikke absolutte kontraindikasjoner. Individuell vurdering er nødvendig ved uttalt koagulasjonsforstyrrelse, kombinasjonsbehandling eller vanskelig tilgjengelig lesjon. Europeiske retningslinjer angir at finnålsaspirasjon normalt kan gjennomføres under antikoagulasjon dersom INR er under 3 [3]. Lokale prøvetakingsrutiner skal følges.

Cytologi etter Bethesda-systemet

Bethesda-systemet har seks diagnostiske kategorier og ble oppdatert i 2023 [9]. Malignitetsrisikoen varierer mellom laboratorier avhengig av pasientseleksjon, cytologisk praksis, andelen opererte pasienter og om NIFTP regnes som malignitet. Lokale utfallsdata er derfor viktigere enn ett enkelt internasjonalt prosenttall.

Bethesda I

Gjør en ny ultralydveiledet finnålsaspirasjon, helst med optimalisert teknikk og ved behov umiddelbar vurdering av prøvens representativitet. Umiddelbar eller tidlig gjentakelse er mulig når klinikken krever det. Diagnostisk utbytte og treffsikkerhet ser ikke ut til å avhenge av at man venter minst tre måneder [10].

Etter gjentatt ikke-diagnostisk prøve kan fortsatt ultralydoppfølging være rimelig ved lav ultralydrisiko. Ved EU-TIRADS 5, klinisk risiko eller vekst bør grovnålsbiopsi eller diagnostisk kirurgi vurderes.

Bethesda II

Benign cytologi er sterkt beroligende. Ved uttalt diskrepans, for eksempel EU-TIRADS 5 med benign cytologi, skal finnålsaspirasjonen gjentas. En tilfredsstillende andre benign cytologi reduserer risikoen ytterligere.

Bethesda III

Gjør i første rekke ny ultralydveiledet finnålsaspirasjon, fordi en betydelig andel blir reklassifisert. Deretter velges oppfølging, molekylær analyse eller diagnostisk kirurgi ut fra gjentatt cytologi, EU-TIRADS, størrelse, symptomer og pasientens preferanser.

Bethesda IV

Cytologi kan ikke påvise kapsel- eller karinvasjon og kan dermed ikke sikkert skille follikulært adenom fra follikulær kreft. Diagnostisk hemityreoidektomi er derfor tradisjonell standard. Molekylær diagnostikk eller selektert aktiv oppfølging kan være alternativer når den samlede risikoen er lav.

Bethesda V og VI

Pasienten skal henvises til multidisiplinær og kirurgisk vurdering. Dersom den suspekte eller maligne forandringen er svært liten og oppfyller kriteriene for lavrisiko papillært mikrokarsinom, kan aktiv overvåking diskuteres ved en erfaren enhet.

Grovnålsbiopsi

Grovnålsbiopsi er mer invasiv enn finnålsaspirasjon og skal ikke brukes rutinemessig. Den kan være verdifull ved:

• gjentatt ikke-diagnostisk finnålsaspirasjon
• vedvarende Bethesda III
• mistenkt lymfom
• mistenkt anaplastisk eller lavt differensiert kreft
• mistenkt metastase til tyreoidea.

Molekylær diagnostikk

Molekylære tester kan brukes ved Bethesda III og IV når resultatet faktisk påvirker valget mellom oppfølging og diagnostisk kirurgi. Testene omfatter genekspresjonsklassifisering, mutasjonspaneler, fusjoner og mikro-RNA.

En metaanalyse rapporterte høy sensitivitet og negativ prediktiv verdi for moderne tester som ThyroSeq v3 og Afirma GSC [11]. Resultatene må likevel tolkes opp mot den lokale malignitetsprevalensen. En senere systematisk gjennomgang viste betydelig risiko for seleksjons-, verifikasjons- og referansestandardbias. Bare et mindretall av studiene hadde blindet histopatologisk vurdering eller tok operasjonsbeslutninger uten kjennskap til testresultatet [12].

Molekylær analyse skal derfor ikke betraktes som en frittstående fasit. Et negativt resultat er mest nyttig ved lav eller intermediær forhåndsrisiko. Et positivt RAS-funn er ikke ensbetydende med kreft, mens kombinasjoner av sene høyrisikoforandringer, for eksempel TERT-promotormutasjon sammen med BRAF- eller RAS-forandring, kan tale for mer aggressiv biologi [3]. Kommersielle tester er ikke rutinemessig tilgjengelige eller offentlig finansierte i alle svenske regioner.

CT, MR og PET

CT eller MR er ikke nødvendig i den innledende standardutredningen. Indikasjoner er:

• retrosternal eller mediastinal utbredelse
• trakeal kompresjon eller deviasjon
• mistenkt innvekst i trakea, øsofagus eller kar
• fiksert tumor eller stemmebåndsparese
• omfattende cervikal lymfeknutesykdom.

Jodholdig kontrast kan utløse tyreotoksikose hos predisponerte pasienter og midlertidig vanskeliggjøre radiojodbehandling. Risikoen skal veies mot behovet for anatomisk kartlegging.

Et fokalt FDG-opptak i tyreoidea har høyere malignitetsrisiko enn et vanlig radiologisk bifunn. I en metaanalyse var prevalensen av fokale tyreoideaincidentalomer 2,22 prosent og malignitetsrisikoen omkring 31 prosent, men cytologien ble ikke-diagnostisk eller inkonklusiv i omtrent en femtedel [13]. Videre utredning bør baseres på ultralyd, størrelse, pasientens prognose og om en tyreoideadiagnose ville endre behandlingen av grunnsykdommen. Diffust FDG-opptak er oftere forenlig med tyreoiditt.

Differensialdiagnoser

Behandling

Avventende holdning ved benign knute

En asymptomatisk knute med benign cytologi eller svært lav ultralydrisiko trenger ingen behandling. Forklar at vekst kan forekomme også ved benignitet. Ifølge europeiske retningslinjer viser omkring 16 prosent av benigne knuter signifikant vekst i løpet av fem år [3].

Levotyroksin skal ikke gis i TSH-suppressiv dose for å redusere størrelsen på en eutyreot benign knute. I en Cochrane-oversikt oppnådde 16 prosent minst 50 prosents volumreduksjon med levotyroksin, sammenlignet med 10 prosent uten behandling, mens tyreotoksiske symptomer var vanligere [14]. Den begrensede nytten forsvarer ikke risikoen for atrieflimmer, osteoporose og annen iatrogen subklinisk hypertyreose.

Jod eller selen skal ikke gis spesifikt for en knute hos en pasient uten dokumentert mangel.

Kirurgi

Kirurgi er indisert eller bør vurderes ved:

• Bethesda V eller VI
• kliniske, radiologiske eller cytologiske tegn på lokal invasjon
• inkonklusive knuter der malignitetsrisikoen tilsier definitiv histologi
• gjentatt ikke-diagnostiske høyrisikoknuter
• symptomgivende struma eller knute med trakeal eller øsofageal kompresjon
• substernal eller mediastinal utbredelse
• betydelige kosmetiske plager etter informert valg fra pasienten
• hyperfunksjonell knute når kirurgi er mer egnet enn radiojod
• stor benign knute der symptomer, vekst eller usikker diagnostikk vedvarer.

En grense på 4 cm brukes iblant som begrunnelse for diagnostisk kirurgi ved benign cytologi, men størrelse alene er ikke en absolutt operasjonsindikasjon. Beslutningen bør ta hensyn til ultralydmønster, prøvekvalitet, symptomer, vekst, komorbiditet og pasientens preferanser [3].

Ved ensidig inkonklusiv forandring er hemityreoidektomi ofte tilstrekkelig diagnostisk inngrep. Total tyreoidektomi kan være nødvendig ved bilateral sykdom, mistanke om avansert malignitet eller symptomgivende multinodøs struma. Operasjonsomfanget ved bekreftet kreft ligger utenfor denne artikkelens avgrensning og skal besluttes innenfor forløpet for tyreoideakreft.

Pasienten skal informeres om blødning, infeksjon, skade på nervus laryngeus recurrens, hypoparatyreoidisme og behov for levotyroksin. Hashimotos tyreoiditt har i en metaanalyse vært assosiert med noe høyere risiko for forbigående hypokalsemi, men ikke med tydelig høyere risiko for permanent hypoparatyreoidisme eller recurrensparese [15]. Kirurgi bør utføres ved en enhet med dokumentert erfaring med tyreoideakirurgi.

Cysteaspirasjon og etanolablasjon

En ren eller overveiende cystisk knute kan aspireres ved trykksymptomer eller kosmetiske plager. Enkel aspirasjon har høy residivrisiko, rapportert til omkring 40 til 59 prosent [16].

Ved residiverende benign cyste er ultralydveiledet etanolablasjon førstevalg som alternativ til kirurgi. En metaanalyse av 19 studier viste en sammenveid volumreduksjon på omkring 84 prosent og selvbegrensende dysfoni hos 0,53 prosent [16]. Før behandling skal benignitet være dokumentert og en eventuell solid komponent risikovurdert.

Termisk ablasjon

Radiofrekvensablasjon eller laserablasjon kan vurderes ved en solid eller overveiende solid benign knute som gir trykksymptomer eller kosmetiske plager, når pasienten ønsker å unngå kirurgi. Ablasjon skal ikke brukes bare fordi en asymptomatisk knute foreligger. Benign cytologi bør bekreftes, vanligvis med to representative prøver dersom ultralydmønsteret ikke er entydig benignt [17].

Langtidsdata viser at termisk ablasjon gir varig volumreduksjon. I en metaanalyse var den sammenveide reduksjonen omkring 63 prosent etter 12 måneder og omkring 77 prosent ved siste oppfølging. Den totale komplikasjonsfrekvensen var 3,8 prosent og alvorlige komplikasjoner 1,5 prosent [18]. Radiofrekvensablasjon ga større langtidsreduksjon enn laserablasjon, men studiene var heterogene.

Mikrobølgeablasjon ser ut til å gi sammenlignbar symptomlindring og sikkerhet, mens radiofrekvensablasjon ga noe større volumreduksjon etter 6 og 12 måneder i en metaanalyse [19]. Metodene er operatøravhengige og bør sentraliseres til enheter med særskilt kompetanse. Det er betydelige regionale forskjeller i tilgjengelighet i Sverige.

Hyperfunksjonell knute

Behandlingsindikasjonen styres av graden av hypertyreose, alder, kardiovaskulær risiko, osteoporoserisiko, knutestørrelse og symptomer. Definitiv behandling er vanligvis radiojod eller kirurgi. Radiojod kan redusere knutevolumet med omkring 30 til 50 prosent i løpet av det første året og krever livslang oppfølging av tyreoideafunksjonen [3].

Termisk ablasjon kan vurderes ved små autonome knuter, særlig dersom radiojod eller kirurgi ikke er egnet, men effekten på den hormonelle autonomien er mindre forutsigbar ved større knuter. Tyreostatika behandler tyreotoksikosen, men eliminerer ikke autonomien.

Aktiv overvåking av papillært mikrokarsinom

Aktiv overvåking kan tilbys selekterte voksne med cytologisk bekreftet papillært mikrokarsinom når tumor er høyst 10 mm, intratyreoidal, uten kliniske lymfeknutemetastaser, uten aggressiv cytologi og ikke er lokalisert slik at begrenset vekst truer trakea eller nervus laryngeus recurrens. Oppfølgingen skal skje innenfor et strukturert spesialistprogram.

I en metaanalyse økte tumordiameteren med minst 3 mm hos 5,3 prosent innen fem år, og nye lymfeknutemetastaser ble oppdaget hos 1,6 prosent [20]. Utsatt kirurgi er mulig ved progresjon. Aktiv overvåking er derimot uegnet ved lokal invasjon, patologiske lymfeknuter, aggressiv tumorvariant eller når pasienten ikke kan delta i langvarig oppfølging.

Særskilte pasientgrupper

Barn og ungdom

Denne artikkelen gjelder først og fremst voksne. Tyreoideaknuter er sjeldnere hos barn, men har høyere malignitetsrisiko, omkring 20 til 25 prosent for klinisk relevante knuter [21]. Størrelsesgrenser fra TIRADS-systemer for voksne skal ikke anvendes mekanisk. Barn med mistenkt knute skal vurderes av pediatrisk endokrinolog og en erfaren multidisiplinær tyreoideaenhet. Alle lymfeknutestasjoner på halsen skal undersøkes med ultralyd.

I motsetning til hos voksne bør autonome knuter hos barn vurderes kirurgisk, fordi malignitet kan forekomme. De molekylære driverne skiller seg også fra voksnes, med relativt flere RET- og NTRK-fusjoner [21].

Svangerskap

TSH skal tolkes mot svangerskapsspesifikke referanseområder. Ultralyd og finnålsaspirasjon er trygge under svangerskap og skal utføres dersom de vanlige risikokriteriene er oppfylt. Scintigrafi og radiojod er kontraindisert.

Dersom en malign eller sterkt suspekt knute oppdages, kan kirurgi ofte utsettes til etter fødselen ved stabil lavrisiko papillær kreft. Ved rask progresjon, lymfeknutemetastasering eller annet høyrisikobilde kan kirurgi i andre trimester vurderes. Beslutningen bør tas multidisiplinært.

Tidligere strålebehandling eller arvelig risiko

Pasienter som har fått strålebehandling mot hode, hals eller øvre thorax i barndommen, har økt livslang risiko for tyreoideakreft. Det samme gjelder visse tumorsyndromer, for eksempel PTEN-hamartomsyndrom, DICER1-syndrom, familiær adenomatøs polypose og MEN2. Terskelen for spesialistvurdering og prøvetaking kan måtte være lavere, men også disse pasientene risikerer overdiagnostikk. Oppfølgingen skal individualiseres.

Oppfølging og prognose

Knuter som ikke er finnålsaspirert

Oppfølgingen baseres på ultralydrisiko og størrelse:

Alder, komorbiditet og konsekvensen av en mulig kreftdiagnose skal påvirke om oppfølging i det hele tatt er meningsfull.

Oppfølging etter benign cytologi

Ultralydmønsteret er viktigere enn vekst alene:

• EU-TIRADS 3 eller 4 med benign cytologi kan vanligvis kontrolleres etter 3 til 5 år.
• EU-TIRADS 5 med benign cytologi bør gjennomgå ny finnålsaspirasjon, vanligvis innen 12 måneder.
• Etter to representative benigne cytologier og stabilt ultralydbilde kan rutinemessig oppfølging ofte avsluttes.
• Ny vurdering er nødvendig ved lokale symptomer, stemmeendring eller nytt høyrisikobilde ved ultralyd.

Signifikant vekst defineres som minst 20 prosents økning i minst to diametre, med minst 2 mm absolutt økning, eller mer enn 50 prosents volumøkning [3]. Vekst er likevel en svak malignitetsmarkør. En systematisk oversikt fant svært lav evidens for at vekst i en cytologisk benign knute predikerer kreft [22]. En voksende knute skal derfor revurderes ut fra ultralydmønster og symptomer, ikke opereres automatisk.

Oppfølging etter ablasjon eller behandling av autonom knute

Etter etanol- eller termisk ablasjon følges:

• symptomer og kosmetisk resultat
• knutevolum
• gjenværende vitalt solid vev
• nyoppståtte suspekte ultralydfunn
• gjenvekst
• TSH ved behandling av autonom knute.

Vanlige kontrolltidspunkter er etter 3, 6 og 12 måneder, deretter individuelt. Gjenvekst kan kreve gjentatt ablasjon, ny cytologi eller kirurgi. Etter radiojod, kirurgi eller behandling av autonom knute er det behov for langvarig, ofte livslang, kontroll av tyreoideafunksjonen.

Prognose

Prognosen er utmerket for benigne knuter og de fleste differensierte tyreoideakrefttilfeller. Den kliniske utfordringen er mindre å finne hver mikroskopisk kreft enn å identifisere de få pasientene som har biologisk eller anatomisk betydningsfull sykdom. En risikotilpasset tilnærming med standardisert ultralyd, selektiv finnålsaspirasjon og tilbakeholdende oppfølging reduserer både komplikasjoner og overdiagnostikk uten at kjente klinisk betydningsfulle svulster blir stående ubehandlet.

Kilder

1. Mu C et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
2. Gharib H et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules, 2016 Update. Endocrine Practice 2016. PMID: 27167915
3. Durante C et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
4. Verbeek HH et al. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
5. Trimboli P et al. Use of fine-needle aspirate calcitonin to detect medullary thyroid carcinoma: A systematic review. Diagnostic Cytopathology 2016. PMID: 26481456
6. Russ G et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European Thyroid Journal 2017. PMID: 29167761
7. Kim DH et al. Diagnostic Performance of Six Ultrasound Risk Stratification Systems for Thyroid Nodules: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. AJR American Journal of Roentgenology 2023. PMID: 36752367
8. Castellana M et al. Performance of Five Ultrasound Risk Stratification Systems in Selecting Thyroid Nodules for FNA. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 31690937
9. Ali SZ et al. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023. PMID: 37427847
10. Singh RS, Wang HH. Timing of repeat thyroid fine-needle aspiration in the management of thyroid nodules. Acta Cytologica 2011. PMID: 22156464
11. Silaghi CA et al. Thyroseq v3, Afirma GSC, and microRNA Panels Versus Previous Molecular Tests in the Preoperative Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34054725
12. DiGennaro C et al. Assessing Bias and Limitations of Clinical Validation Studies of Molecular Diagnostic Tests for Indeterminate Thyroid Nodules: Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2022. PMID: 35999710
13. de Leijer JF et al. Focal Thyroid Incidentalomas on 18F-FDG PET/CT: A Systematic Review and Meta-Analysis on Prevalence, Risk of Malignancy and Inconclusive Fine Needle Aspiration. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34744999
14. Bandeira-Echtler E et al. Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24941398
15. Gan X et al. The significance of Hashimoto's thyroiditis for postoperative complications of thyroid surgery: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2021. PMID: 33645288
16. Yang CC et al. Efficacy of Ethanol Ablation for Benign Thyroid Cysts and Predominantly Cystic Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33677930
17. Papini E et al. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. European Thyroid Journal 2020. PMID: 32903999
18. Cho SJ et al. Long-Term Results of Thermal Ablation of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32615718
19. Zufry H, Hariyanto TI. Comparative Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation in the Treatment of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Journal of Radiology 2024. PMID: 38413114
20. Cho SJ et al. Active Surveillance for Small Papillary Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2019. PMID: 31368412
21. Lebbink CA et al. 2022 European Thyroid Association Guidelines for the management of pediatric thyroid nodules and differentiated thyroid carcinoma. European Thyroid Journal 2022. PMID: 36228315
22. Singh Ospina N et al. Diagnostic accuracy of thyroid nodule growth to predict malignancy in thyroid nodules with benign cytology: systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26562828