Denguefeber: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Dengue skal vurderes ved akutt feber hos en person som i løpet av de siste to ukene har oppholdt seg i et område med pågående eller mulig smittespredning. Inkubasjonstiden er vanligvis 4 til 10 dager. Typiske funn er høy feber, hodepine, retroorbital smerte, uttalte muskel- og leddsmerter, kvalme, eksantem, leukopeni og trombocytopeni. Malaria må alltid utelukkes raskt etter opphold i malariaområde, uavhengig av om dengue mistenkes samtidig.

Diagnosen bekreftes i løpet av sykdommens første uke med RT-PCR eller NS1-antigen. Fra omkring dag 5 er dengue-IgM mer nyttig. En negativ tidlig serologisk test utelukker ikke dengue, og kryssreaksjoner med andre flavivirus begrenser spesifisiteten. Følg blodstatus, hematokrit, kreatinin, elektrolytter og leverprøver gjentatte ganger. Stigende hematokrit samtidig med raskt fallende trombocytter taler for plasmalekkasje.

Det viktigste kliniske stadiet begynner ofte når feberen faller, vanligvis dag 3 til 7. Varselsignaler er magesmerter eller palpasjonsømhet i buken, vedvarende oppkast, klinisk væskeansamling, slimhinneblødning, letargi eller rastløshet, leverforstørrelse over 2 cm samt stigende hematokrit med raskt synkende trombocyttall. Disse pasientene skal som regel legges inn for tette kontroller og forsiktig væskebehandling. Alvorlig dengue defineres av alvorlig plasmalekkasje med sjokk eller respirasjonspåvirkning, alvorlig blødning eller alvorlig organpåvirkning.

Det finnes ingen etablert antiviral behandling. Væske skal gis etter hemodynamikk, urinproduksjon og gjentatte hematokritverdier. Isoton krystalloid er førstevalg ved sjokk. Overhydrering er farlig, særlig når plasmalekkasjen opphører i restitusjonsfasen. Profylaktisk trombocyttransfusjon anbefales ikke utelukkende på grunn av lavt trombocyttall. NSAID og acetylsalisylsyre skal unngås. Paracetamol kan brukes restriktivt, men kan forverre transaminasestigning og skal unngås ved betydelig leverpåvirkning.

Bakgrunn og epidemiologi

Dengue skyldes denguevirus, DENV, et flavivirus med fire etablerte serotyper, DENV-1 til DENV-4. Viruset overføres hovedsakelig av Aedes aegypti og i mindre grad av Aedes albopictus. Myggen er hovedsakelig dagaktiv og forekommer fremfor alt i tropiske og subtropiske områder. Urbanisering, internasjonal reising, temperatur, nedbør og mangelfull vektorkontroll bidrar til den geografiske spredningen.

En ofte sitert modell anslo omkring 390 millioner infeksjoner per år, hvorav cirka 96 millioner ga klinisk åpenbar sykdom [1]. Den eksakte globale insidensen er usikker, ettersom mange infeksjoner er asymptomatiske, diagnostisk kapasitet varierer og rapporteringen er ufullstendig. Størstedelen av sykdomsbyrden finnes i Asia, Latin-Amerika, Karibia og det vestlige Stillehavsområdet.

De fleste infeksjonene er asymptomatiske eller lette. En mindre andel utvikler plasmalekkasje, sjokk, større blødning eller organpåvirkning. Med tidlig identifisering og korrekt støttebehandling er mortaliteten ved alvorlig dengue lav, men forsinket behandling og feilaktig væsketilførsel øker risikoen for død [2].

I Europa diagnostiseres dengue hovedsakelig hos reisende. Lokale utbrudd har imidlertid forekommet der kompetente vektorer er etablert. En europeisk systematisk oversikt fant både økende import og sporadisk lokal smittespredning, men resultatene ble påvirket av store forskjeller i overvåking og diagnostikk mellom land [3]. I Sverige er dengue vanligvis en importert infeksjon, men reiseanamnesen må omfatte hele reiseruten og ikke bare det landet der reisen ble avsluttet.

Gjennomgått infeksjon gir langvarig immunitet mot den aktuelle serotypen, men bare forbigående kryssimmunitet mot andre serotyper. En senere infeksjon med en annen serotype er en risikofaktor for alvorlig sykdom. Sekundær infeksjon har i metaanalyser vært assosiert med omtrent to til tre ganger høyere risiko for alvorlig dengue [4].

Patofysiologi med betydning for håndteringen

Denguevirus infiserer blant annet monocytter, makrofager og dendrittiske celler. Alvorlighetsgraden av sykdommen bestemmes ikke bare av virusmengden, men også av vertens immunreaksjon, endotelaktivering, komplementaktivering og endret barrierefunksjon i mikrosirkulasjonen.

Ved sekundær infeksjon kan antistoffer fra en tidligere infeksjon binde virus uten å nøytralisere det effektivt. Komplekser av virus og antistoffer kan da tas opp via Fc-reseptorer, noe som kan øke infeksjonen av mottakelige celler. Fenomenet kalles antistoffavhengig forsterkning og er en viktig, men ikke fullstendig, forklaring på den økte risikoen ved sekundær dengue [2].

Den mest behandlingsrelevante mekanismen er en forbigående økning av karpermeabiliteten. Plasma, inkludert albumin, forlater karbanen mens erytrocyttene blir tilbake. Følgen blir:

• stigende hematokrit
• redusert effektivt sirkulerende plasmavolum
• pleuravæske og ascites
• redusert urinproduksjon
• smalt pulstrykk og til slutt sjokk

Plasmalekkasjen er vanligvis mest uttalt i et begrenset kritisk tidsvindu på omkring 24 til 48 timer. Når endotelbarrieren gjenopprettes, returnerer ekstravasert væske til karbanen. Intravenøs væske som har vært nødvendig i lekkasjefasen, kan da raskt gi lungeødem og annen overhydrering. Væskebehandlingen må derfor titreres og reduseres så snart perfusjon og hematokritutvikling tillater det.

Trombocytopenien skyldes flere samvirkende mekanismer: benmargshemming, perifert forbruk og immunmediert destruksjon. Blødningsrisikoen bestemmes samtidig av trombocyttdysfunksjon, endotelpåvirkning, koagulasjonsforstyrrelse, leverpåvirkning og sjokk. Trombocyttallet alene er derfor en dårlig indikator for klinisk betydningsfull blødning [4].

Klinisk bilde

Inkubasjon og sykdomsfaser

Inkubasjonstiden er vanligvis 4 til 10 dager, med et omtrentlig spenn på 3 til 14 dager. Symptomatisk dengue kan deles inn i febril fase, kritisk fase og rekonvalesensfase. Ikke alle pasienter gjennomgår en tydelig avgrenset kritisk fase.

Feberen er ofte høy og kommer brått. Vanlige symptomer er:

• kraftig hodepine
• retroorbital smerte
• uttalte muskel-, skjelett- og leddsmerter
• tretthet og sykdomsfølelse
• kvalme og oppkast
• anoreksi
• makulopapuløst eksantem
• petekkier eller mindre slimhinneblødninger

Eksantemet kan være diskret tidlig og mer framtredende under rekonvalesensen. Ansiktsrødme og diffus hudhyperemi forekommer. Hepatomegali kan ses, særlig hos barn og ved mer alvorlig sykdom.

WHO-basert klinisk klassifikasjon

WHOs kliniske klassifikasjon fra 2009 er mer nyttig for triage enn den eldre inndelingen i denguefeber, denguehemoragisk feber og denguesjokksyndrom. I sammenlignende studier har den nyere klassifikasjonen hatt høyere sensitivitet for alvorlig dengue, men bruken av brede varselsignaler kan øke antallet innleggelser [5].

Sannsynlig dengue foreligger hos en person som bor i eller nylig har reist i et område med dengue, og som har feber samt minst to av følgende:

• kvalme eller oppkast
• eksantem
• verk eller smerte
• positiv stasetest
• leukopeni
• et varselsignal

I svensk helsetjeneste bør sannsynlig dengue vanligvis laboratoriebekreftes, ettersom differensialdiagnosene er mange og de epidemiologiske konsekvensene kan være betydelige.

Varselsignaler

Varselsignaler opptrer ofte ved feberfall og kan gå forut for alvorlig dengue:

• magesmerter eller uttalt palpasjonsømhet i buken
• vedvarende oppkast
• klinisk væskeansamling, fremfor alt ascites eller pleuravæske
• slimhinneblødning
• letargi eller rastløshet
• leverforstørrelse mer enn 2 cm
• stigende hematokrit samtidig med raskt synkende trombocyttall

Magesmerter, oppkast, hepatomegali, ascites, pleuravæske, melena og kombinasjonen stigende hematokrit med trombocyttfall er assosiert med alvorlig sykdom [6]. I løpet av de første fire sykdomsdagene har også lavere albumin og trombocyttall samt høyere ASAT og ALAT vært assosiert med senere progresjon [7]. Ingen enkeltfunn har imidlertid tilstrekkelig prediktiv evne til å erstatte gjentatt klinisk vurdering.

Alvorlig dengue

Alvorlig dengue foreligger ved minst ett av følgende:

1. Alvorlig plasmalekkasje

   • sjokk
   • væskeansamling med respirasjonspåvirkning

2. Alvorlig blødning

   • klinisk betydelig blødning vurdert ut fra omfang og sirkulasjonspåvirkning, ikke bare laboratorieverdier

3. Alvorlig organpåvirkning

   • ASAT eller ALAT minst 1 000 E/L
   • bevissthetspåvirkning, encefalitt eller annen uttalt nevrologisk komplikasjon
   • myokarditt eller annen alvorlig hjertepåvirkning
   • annen organsvikt som vurderes å være forårsaket av dengue

Sjokk

Tidlige funn ved denguesjokk er takykardi, kalde ekstremiteter, forlenget kapillærfylning, svak perifer puls og redusert urinproduksjon. Det systoliske blodtrykket kan i starten være bevart samtidig som det diastoliske trykket stiger. Et pulstrykk under 20 mmHg er et alvorlig funn. Hypotensjon er sent og taler for dekompensert sjokk.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Anamnesen skal omfatte:

• eksakt symptomdebut og aktuell sykdomsdag
• samtlige reisemål, også mellomlandinger og kortere opphold
• myggeksponering og kjente lokale utbrudd
• tidligere dengue eller denguevaksinasjon
• graviditet
• diabetes, hypertensjon, hjerte-, nyre- eller leversykdom
• legemidler, særlig antikoagulantia, platehemmere og NSAID
• blødning, oppkast, diaré og anslått væskeinntak
• urinmengde og siste vannlating

Status skal omfatte vitalparametre, pulstrykk, perifer perfusjon, kapillærfylning, hydreringsgrad, bevissthetsnivå, buk, leverstørrelse, hud- og slimhinneblødning samt tegn på ascites eller pleuravæske. Ortostatiske funn kan være et tidlig tegn på redusert sirkulerende volum.

Basisprøver og monitorering

Ta som regel:

• blodstatus med differensialtelling
• hematokrit
• CRP
• natrium, kalium og kreatinin
• glukose
• ASAT, ALAT, bilirubin, albumin og INR
• laktat og blodgass ved sirkulasjonspåvirkning
• graviditetstest når det er relevant
• blodtyping og forlikelighetsprøve ved blødning eller alvorlig sykdom

Typiske, men uspesifikke, laboratoriefunn er leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni, moderat transaminasestigning og hyponatremi. CRP er ofte lav eller moderat forhøyet. Høy CRP utelukker ikke dengue, men bør øke mistanken om bakteriell infeksjon eller annen samtidig infeksjon.

Hematokrit må sammenlignes med tidligere verdi, forventet basisverdi og klinisk tilstand. En enkelt normal verdi utelukker ikke lekkasje. Lav eller synkende hematokrit hos en ustabil pasient kan skyldes blødning, hemodilusjon eller begge.

Virologisk diagnostikk

Valg av test styres hovedsakelig av sykdomsdag.

En metaanalyse rapporterte for dag 0 til 4 en samlet sensitivitet på 95 prosent for RT-PCR og 90 prosent for NS1-ELISA. Tilsvarende spesifisitet ble anslått til henholdsvis 89 og 93 prosent. IgM-ELISA i dag 1 til 7 hadde lavere sensitivitet, 71 prosent [8]. Verdiene varierer mellom laboratorier, serotyper, primær og sekundær infeksjon samt valg av referansestandard.

RT-PCR bekrefter aktuell infeksjon og kan gi serotype. Et negativt RT-PCR-resultat senere i forløpet utelukker ikke dengue.

NS1-antigen er mest nyttig i løpet av den første sykdomsuken. Sensitiviteten kan være lavere ved sekundær infeksjon, ettersom antigen bindes i immunkomplekser. Et negativt NS1-resultat skal derfor veies mot sykdomsdag og klinisk sannsynlighet.

IgM blir vanligvis påvisbart omkring dag 4 til 5 og kan vedvare i flere uker eller måneder. IgG stiger senere ved primær infeksjon, men kan stige svært tidlig ved sekundær infeksjon. Flavivirusserologi kan kryssreagere etter infeksjon eller vaksinasjon mot for eksempel zika, gulfeber, japansk encefalitt eller TBE. Isolert IgG bekrefter derfor ikke akutt dengue.

Hurtigtester har varierende ytelse. Kombinerte hurtigtester med NS1, IgM og IgG presterer bedre enn tester som bare måler IgM og IgG, men heterogeniteten mellom produkter og studier er stor [9]. Resultatet må tolkes sammen med sykdomsdag og laboratoriets validering.

Stasetesten har begrenset diagnostisk verdi. En metaanalyse fant en sensitivitet på 58 prosent og spesifisitet på 71 prosent [10]. En negativ test utelukker ikke dengue, og en positiv test er ikke diagnostisk.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk er ikke nødvendig ved ukomplisert dengue. Ultralyd kan brukes ved mistenkt plasmalekkasje for å identifisere ascites, pleuravæske, ødem i galleblæreveggen og iblant perikardvæske. Pleuravæske er vanligere ved komplisert enn ved ukomplisert dengue, og lungeultralyd er mer sensitiv enn røntgen thorax for små mengder væske [11].

CT skal reserveres for spesifikke problemstillinger, for eksempel intrakraniell blødning, kirurgisk buk eller annen differensialdiagnose. Transport og kontrastmiddel kan innebære risiko hos en ustabil eller nyrepåvirket pasient.

Klinisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Akutt feber etter opphold<br>i dengueområde"] --> B["Vurder sykdomsdag,<br>vitalparametre, blødning<br>og varselsignaler"]
B --> C["Utelukk malaria ved<br>eksponering, ta basisprøver"]
C --> D["Dengueprøve etter<br>sykdomsdag: RT-PCR eller<br>NS1 tidlig, IgM senere"]
D --> E["Alvorlig dengue eller sjokk?"]
E -->|Ja| F["Akutt overvåking,<br>isoton krystalloid,<br>serielle hematokritmålinger"]
E -->|Nei| G["Varselsignal eller<br>særskilt risiko?"]
G -->|Ja| H["Innleggelse, tett kontroll,<br>forsiktig væskebehandling"]
G -->|Nei| I["Poliklinisk behandling,<br>oral væske, skriftlige<br>råd om retur"]
F --> J["Reduser væsken når<br>perfusjonen bedres<br>og lekkasjen opphører"]
H --> J
I --> K["Daglig ny vurdering i<br>risikoperioden, tidligere<br>ved forverring"]

Håndtering ved mistenkt dengue. Beslutningsspørsmålene bygger på WHOs kliniske klassifikasjon fra 2009 med varselsignaler og alvorlig dengue. Væskebehandlingen styres av gjentatt vurdering av perfusjon, urinproduksjon og hematokrit og reduseres når lekkasjefasen opphører.

Differensialdiagnoser

Feber hos en hjemvendt reisende krever en bred initial vurdering. Etter reise i Sørøst-Asia er dengue en av de vanligste identifiserte infeksjonene, mens malaria er særlig viktig etter reise i Afrika [12].

Dengue og malaria kan forekomme samtidig. En positiv dengueanalyse må derfor ikke avslutte malariautredningen hos en pasient med relevant eksponering.

Behandling

Prinsipper

Det finnes ingen etablert antiviral behandling som forkorter sykdommen eller forebygger alvorlig dengue. Behandlingen består av:

• nøyaktig triage
• gjentatt vurdering i risikoperioden
• oral eller intravenøs væske tilpasset sykdomsfasen
• behandling av sjokk, blødning og organsvikt
• at legemidler og inngrep som øker blødningsrisikoen, unngås

Poliklinisk behandling

Poliklinisk behandling kan vurderes dersom pasienten:

• ikke har varselsignaler
• er hemodynamisk stabil
• kan drikke tilstrekkelig
• har regelmessig urinproduksjon
• ikke har betydelig komorbiditet
• har mulighet for raskt å komme tilbake
• kan få oppfølging i den kritiske perioden

Anbefal hyppige, små mengder oral væske. Oral rehydreringsvæske er egnet ved oppkast eller diaré. Store mengder rent vann alene kan bidra til hyponatremi. Væskemålet bør individualiseres etter vekt, feber, tap, nyrefunksjon og hjertefunksjon.

Pasienten skal umiddelbart oppsøke lege ved magesmerter, gjentatte oppkast, blødning, uttalt tretthet eller uro, svimmelhet, synkope, respirasjonsbesvær, kalde ekstremiteter, redusert urinmengde eller klinisk forverring når feberen faller.

Innleggelsesindikasjoner

Legg som regel inn pasienter med:

• et varselsignal
• manglende evne til å drikke eller gjentatte oppkast
• klinisk dehydrering
• sirkulasjonspåvirkning
• betydelig blødning
• raskt stigende hematokrit eller raskt synkende trombocytter sammen med klinisk forverring
• graviditet
• høy eller svært lav alder
• diabetes, nyresykdom, hjertesykdom eller betydelig leversykdom
• antikoagulasjonsbehandling eller relevant blødningssykdom
• usikker mulighet for oppfølging

Væskebehandling uten sjokk

Ved varselsignaler og utilstrekkelig oralt inntak kan isoton krystalloid gis med omkring 5 til 7 ml/kg/time i 1 til 2 timer. Dersom pasienten bedres, reduseres til 3 til 5 ml/kg/time i 2 til 4 timer og deretter til 2 til 3 ml/kg/time eller lavere etter klinisk respons [4].

Dette er utgangsverdier, ikke faste ordinasjoner. Eldre, gravide og pasienter med hjerte- eller nyresykdom trenger ofte lavere volum, tettere ny vurdering og tidligere ultralydvurdering. Registrer væskebalanse og urinproduksjon. Vei pasienten om mulig.

Behandling av denguesjokk

Gi oksygen ved hypoksemi, og etabler overvåking, to intravenøse tilganger samt mulighet for rask prøvetaking. Ta hematokrit før væskebolus dersom dette ikke forsinker behandlingen.

Ved kompensert sjokk gis isoton krystalloid som kontrollert infusjon etter WHOs og lokal retningslinje, med tette nye vurderinger. Ved uttalt hypotensjon gis raskere bolus, og ny vurdering gjøres umiddelbart etter hver bolus. Vurder:

• bevissthetsnivå
• puls og pulstrykk
• kapillærfylning og ekstremitetstemperatur
• blodtrykk
• respirasjon og oksygenering
• urinproduksjon
• hematokrit

Randomiserte studier på barn med denguesjokk har ikke vist noen tydelig klinisk fordel med kolloid sammenlignet med Ringer-laktat ved moderat sjokk. Krystalloid er derfor førstevalg [13]. Hydroksyetylstivelse skal ikke brukes. Godkjenningene for infusjonsvæsker med hydroksyetylstivelse ble trukket tilbake (suspendert) i EU i 2022 på grunn av økt risiko for nyreskade og død hos kritisk syke og pasienter med sepsis. Kolloid kan diskuteres med intensivlege ved refraktært sjokk, men evidensen er begrenset og hovedsakelig pediatrisk.

Tolkning av hematokrit etter væske er sentral:

Gjentatte bolusdoser uten ny klinisk vurdering skal unngås. Refraktært sjokk kan skyldes skjult blødning, myokarditt, sepsis, metabolsk forstyrrelse eller utviklet overhydrering.

Blødning og blodprodukter

Profylaktisk trombocyttransfusjon skal ikke gis utelukkende for lavt trombocyttall. I en randomisert studie av voksne med laboratoriebekreftet dengue og trombocytter høyst 20 × 10⁹/L reduserte profylaktisk transfusjon ikke klinisk blødning. Transfusjonsrelaterte bivirkninger, inkludert anafylaksi, lungeskade og overhydrering, forekom hyppigere i transfusjonsgruppen [14]. En systematisk oversikt fant heller ikke støtte for at trombocytter, plasma, immunglobulin, anti-D eller rekombinant faktor VIIa rutinemessig forebygger eller behandler klinisk betydningsfull blødning [15].

Vurder trombocytter ved livstruende blødning, særlig dersom uttalt trombocytopeni vurderes å bidra, samt før et akutt invasivt inngrep som ikke kan utsettes. Beslutningen skal baseres på klinisk blødning, ikke på en isolert grenseverdi.

Ved større blødning med hemodynamisk påvirkning gis erytrocyttkonsentrat, ofte initialt 5 til 10 ml/kg, med umiddelbar evaluering. Aktiver lokalt protokoll for massiv blødning når det er indisert. Plasma gis ved klinisk betydelig blødning i kombinasjon med dokumentert koagulasjonsforstyrrelse, ikke for å normalisere laboratorieverdier hos en stabil pasient.

Unngå intramuskulære injeksjoner, unødvendige arteriepunksjoner, sentrale tilganger og andre invasive inngrep i trombocytopen fase.

Feber og smerte

NSAID og acetylsalisylsyre skal unngås på grunn av påvirkning på trombocyttfunksjon, slimhinne og nyrer. Fysikalsk nedkjøling og væske kan brukes.

Paracetamol kan gis restriktivt til voksne uten betydelig leverpåvirkning. En randomisert studie med 500 mg ved temperatur over 38 °C, høyst hver fjerde time, ble avbrutt før tiden fordi transaminasestigning var hyppigere med paracetamol enn med placebo, uten tydelig bedring av feber eller smerte [16]. Unngå derfor rutinemessig maksimaldose, alkohol og kombinasjonspreparater. Avstå ved uttalt transaminasestigning, leversvikt, underernæring eller annen høy risiko for paracetamoltoksisitet.

Kortikosteroider og andre immunmodulerende behandlinger

Kortikosteroider anbefales ikke rutinemessig ved tidlig dengue eller denguesjokk. En Cochrane-oversikt med åtte studier og 948 deltakere fant ingen sikker effekt på mortalitet, sjokk, blødning eller andre alvorlige komplikasjoner. Evidensen var lav eller svært lav [17].

Kortikosteroider eller intravenøst immunglobulin kan bli aktuelt ved en separat immunmediert komplikasjon, for eksempel hemofagocyttisk lymfohistiocytose (HLH), akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) eller Guillain-Barrés syndrom. Slik behandling rettes mot komplikasjonen og bør besluttes sammen med relevant spesialist.

Organkomplikasjoner

Akutt nyreskade: Følg kreatinin, elektrolytter, syre-basestatus og urinproduksjon. En metaanalyse anslo forekomsten av akutt nyreskade til omkring 8 prosent, men heterogeniteten var stor [18]. Årsaker er blant annet hypoperfusjon, rabdomyolyse, hemolyse, glomerulær skade og overhydrering. Indikasjonene for nyreerstattende behandling er de samme som ved annen akutt nyreskade.

Hjertepåvirkning: Mistenk myokarditt ved uforholdsmessig takykardi, bradykardi, arytmi, brystsmerter, lungeødem eller sjokk som ikke responderer som forventet på væske. Ta EKG, troponin og ekkokardiografi. Rapportert prevalens varierer kraftig avhengig av definisjon og utvalg, noe som gjør rutinemessig screening av alle pasienter vanskelig å begrunne [19]. Ved myokarditt kreves særlig forsiktig væsketilførsel og tidlig kontakt med intensivavdeling.

Leverpåvirkning: Moderat ASAT- og ALAT-stigning er vanlig. ASAT er ofte høyere enn ALAT, delvis på grunn av muskelpåvirkning. Følg glukose, INR, bilirubin, laktat og bevissthetsnivå ved kraftig stigning. Akutt leversvikt behandles etter vanlige prinsipper og bør føre til kontakt med leversenter.

Nevrologisk påvirkning: Bevissthetspåvirkning kan skyldes sjokk, lever- eller nyresvikt, elektrolyttforstyrrelse, intrakraniell blødning, encefalitt eller postinfeksiøs inflammasjon. Gjør rettet spinalvæske- og bildediagnostikk når det er trygt og klinisk begrunnet.

HLH: Vurder hemofagocyttisk lymfohistiocytose ved vedvarende eller tilbakevendende feber, cytopenier som ikke bedres, hepatosplenomegali, svært høy ferritin, stigende triglyserider, lavt fibrinogen og progressiv organpåvirkning. En metaanalyse rapporterte en mortalitet på omkring 20 prosent ved dengueassosiert HLH, men grunnlaget var lite og selektert [20].

Graviditet

Gravide bør ha lav terskel for innleggelse og obstetrisk samarbeid. Fysiologisk hemodilusjon vanskeliggjør tolkningen av hematokrit, og væskebehandlingen må tilpasses for å unngå lungeødem. En metaanalyse fant assosiasjoner mellom dengue under graviditet og økt risiko for maternell død, dødfødsel og neonatal død, men observasjonsdata medfører usikkerhet og risiko for konfunderende faktorer [21]. Vurder neonatal undersøkelse ved maternell infeksjon nær fødselen, ettersom vertikal smitte kan forekomme.

Oppfølging og prognose

Polikliniske pasienter bør vurderes på nytt daglig eller etter klinisk risiko i perioden omkring forventet feberfall. Vurder vitalparametre, pulstrykk, væskeinntak, urinproduksjon, blødning og varselsignaler. Gjenta blodstatus og hematokrit når sykdomsfasen eller klinikken tilsier det. Et lavt trombocyttall uten blødning er ikke i seg selv grunn til transfusjon, men trenden kan bidra til risikovurderingen.

Tegn på bedring er:

• stabil hemodynamikk uten intravenøs væske
• bedret appetitt og allmenntilstand
• adekvat diurese
• avtakende hematokrit uten tegn på blødning
• stabil respirasjon uten tiltakende pleuravæske eller lungeødem
• normalisering av leukocytter, fulgt av trombocytter

Utskrivning kan vurderes når pasienten har vært feberfri i minst 24 til 48 timer uten febernedsettende legemidler, ikke har varselsignaler, har stabil sirkulasjon, tilfredsstillende oral væsketilførsel og urinproduksjon samt ikke viser pågående organpåvirkning eller blødning.

Trombocyttallet kan fortsatt være lavt ved klinisk bedring. Det behøver ikke å ha normalisert seg før utskrivning dersom trenden har snudd oppover og pasienten for øvrig er stabil. Leverprøver kan normaliseres saktere og bør følges til en tydelig bedring ses ved uttalt påvirkning i starten.

Tretthet, nedsatt arbeidsevne, kløe og allmenn svakhet kan vedvare i flere uker. Vedvarende feber, nyoppstått dyspné, magesmerter, nevrologiske symptomer, cytopenier eller stigende leverprøver skal føre til ny utredning av komplikasjon, samtidig infeksjon eller alternativ diagnose.

Pasienten bør i den viremiske fasen beskyttes mot myggstikk med dekkende klær, myggmiddel og myggnett for å redusere risikoen for at lokale Aedes-mygg blir infisert. Denguefeber er meldepliktig etter den svenske smittskyddslagen. Behandlende lege skal uten opphold melde mistenkt eller påvist tilfelle til smittevernlegen i regionen og til Folkhälsomyndigheten i Sverige, og det mikrobiologiske laboratoriet melder også sine funn.

Kilder

1. Bhatt S et al. The global distribution and burden of dengue. Nature 2013. PMID: 23563266
2. Wilder-Smith A et al. Dengue. Lancet 2019. PMID: 30696575
3. Ahmed AM et al. Prevalence and burden of dengue infection in Europe: A systematic review and meta-analysis. Reviews in Medical Virology 2020. PMID: 31833169
4. Tayal A et al. Management of Dengue: An Updated Review. Indian Journal of Pediatrics 2023. PMID: 36574088
5. Horstick O et al. Comparing the usefulness of the 1997 and 2009 WHO dengue case classification: a systematic literature review. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2014. PMID: 24957540
6. Tsheten T et al. Clinical predictors of severe dengue: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases of Poverty 2021. PMID: 34627388
7. Sangkaew S et al. Risk predictors of progression to severe disease during the febrile phase of dengue: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 33640077
8. Pillay K et al. Evaluating the performance of common reference laboratory tests for acute dengue diagnosis: a systematic review and meta-analysis of RT-PCR, NS1 ELISA, and IgM ELISA. Lancet Microbe 2025. PMID: 40209729
9. Mata VE et al. Rapid immunochromatographic tests for the diagnosis of dengue: a systematic review and meta-analysis. Cadernos de Saude Publica 2020. PMID: 32520127
10. Grande AJ et al. Tourniquet Test for Dengue Diagnosis: Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy. PLoS Neglected Tropical Diseases 2016. PMID: 27486661
11. Kaagaard MD et al. Frequency of pleural effusion in dengue patients by severity, age and imaging modality: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37189054
12. Paquet D et al. Fever in the Returning Traveler. Deutsches Arzteblatt International 2022. PMID: 35469592
13. Wills BA et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 16135832
14. Lye DC et al. Prophylactic platelet transfusion plus supportive care versus supportive care alone in adults with dengue and thrombocytopenia: a multicentre, open-label, randomised, superiority trial. Lancet 2017. PMID: 28283286
15. Rajapakse S et al. Prophylactic and therapeutic interventions for bleeding in dengue: a systematic review. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2017. PMID: 29385613
16. Vasikasin V et al. Effect of standard dose paracetamol versus placebo as antipyretic therapy on liver injury in adult dengue infection: a multicentre randomised controlled trial. Lancet Global Health 2019. PMID: 31000133
17. Zhang F, Kramer CV. Corticosteroids for dengue infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24984082
18. Bushi G et al. Prevalence of acute kidney injury among dengue cases: a systematic review and meta-analysis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2024. PMID: 37702193
19. Sandeep M et al. Myocarditis manifestations in dengue cases: A systematic review and meta-analysis. Journal of Infection and Public Health 2023. PMID: 37738692
20. Ong LT, Balasubramaniam R. Prevalence and mortality of haemophagocytic lymphohistiocytosis in dengue fever: a systematic review and meta-analysis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2024. PMID: 38721675
21. Rathore SS et al. Maternal and foetal-neonatal outcomes of dengue virus infection during pregnancy. Tropical Medicine and International Health 2022. PMID: 35689528