West Nile-virusinfeksjon: diagnostikk og behandling

Sammendrag

West Nile-virus (WNV) er et myggbårent flavivirus som sirkulerer mellom først og fremst Culex-mygg og fugler. Mennesket er vanligvis en epidemiologisk endevert. Omkring 75 til 80 prosent av infeksjonene er asymptomatiske. Cirka 20 til 25 prosent gir West Nile-feber med akutt feber, hodepine, myalgi, tretthet, gastrointestinale symptomer og iblant makulopapuløst eksantem. Mindre enn 1 prosent av alle infiserte utvikler nevroinvasiv sykdom i form av meningitt, encefalitt, myelitt eller akutt slapp parese. Risikoen øker kraftig med stigende alder og er også forhøyet ved immunsuppresjon, særlig etter organtransplantasjon eller B-celledepleterende behandling [1].

Mistenk WNV i myggsesongen hos en pasient som har oppholdt seg i et område med aktuell eller nylig smittespredning, og som har aseptisk meningitt, encefalitt, tremor, myoklonus, parkinsonisme eller raskt progredierende slapp parese uten tydelig sensorisk påvirkning. Fravær av kjent myggestikk utelukker ikke diagnosen. Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 14 dager, men kan være lengre hos immunsupprimerte.

Diagnosen baseres først og fremst på WNV-spesifikt IgM i serum og spinalvæske. En negativ prøve i første sykdomsuke utelukker ikke infeksjon og skal ved vedvarende mistanke gjentas etter 7 til 14 dager. IgM i spinalvæske taler sterkt for nevroinvasiv infeksjon. Serologisk kryssreaktivitet forekommer med andre flavivirus, særlig Usutu-virus, denguevirus, TBE-virus, japansk encefalittvirus og etter vaksinasjon mot gulfeber eller japansk encefalitt. Usikre eller epidemiologisk uventede funn bør verifiseres med nøytralisasjonstest. RT-PCR har lav sensitivitet hos immunkompetente når nevrologiske symptomer først har utviklet seg, men er viktig hos immunsupprimerte som kan mangle antistoffsvar. Fullblod, serum, spinalvæske og iblant urin bør analyseres i samråd med referanselaboratorium.

Det finnes ingen spesifikk antiviral behandling med dokumentert klinisk effekt. Behandlingen er støttende og rettes mot luftvei, ventilasjon, sirkulasjon, væskebalanse, elektrolytter, krampeanfall, aspirasjon, urinretensjon, tromboseprofylakse, ernæring og tidlig rehabilitering. Intravenøst immunglobulin, interferon alfa, ribavirin og rutinemessige kortikosteroider anbefales ikke. Hos immunsupprimerte bør en individualisert reduksjon av immunsuppresjonen vurderes sammen med ansvarlig spesialist. Prognosen er god ved ukomplisert feber og meningitt, men encefalitt og akutt slapp parese medfører betydelig risiko for død og langvarig nevrologisk funksjonsnedsettelse.

Bakgrunn og epidemiologi

WNV er et kappekledd enkelttrådet RNA-virus i familien Flaviviridae og tilhører samme antigenkompleks som blant annet japansk encefalittvirus. De humanpatogene utbruddene skyldes hovedsakelig virus innen linje 1 og linje 2. Viruset ble beskrevet første gang i Uganda i 1937 og er nå etablert i deler av Afrika, Midtøsten, Asia, Europa og Nord-Amerika [1].

Den naturlige smittesyklusen går mellom fugler og hovedsakelig Culex-mygg. Fugler kan utvikle tilstrekkelig høy viremi til å infisere nye mygg. Mennesker og hester får derimot vanligvis en kortvarig og lavgradig viremi og anses derfor som endeverter som normalt ikke fører smitten videre til mygg.

I Europa har den geografiske utbredelsen av WNV økt, med tilbakevendende eller endemisk sirkulasjon først og fremst i Sør-, Sentral- og Øst-Europa. Mellom 2012 og 2021 ble det rapportert 3 632 innenlands ervervede humane tilfeller i Europa. Under det store europeiske utbruddet i 2018 ble det registrert 2 083 tilfeller og 181 dødsfall. Også i 2022 og 2023 forekom omfattende smittespredning, særlig i Italia, Hellas og Romania [2]. Både linje 1 og linje 2 forekommer i Europa.

Risikoen varierer betydelig mellom regioner og år. Høy temperatur forkorter virusets utviklingstid i myggen og kan forlenge smittesesongen. Nedbør, tørke, vanning, fuglepopulasjoner, urbane vannsamlinger og myggens overvintring påvirker også spredningen. Klinisk mistanke må derfor bygge på aktuell epidemiologi, ikke bare på historisk kjente risikoområder.

I tempererte områder blir de fleste syke i løpet av sensommeren og tidlig høst. I nordamerikansk materiale inntraff 94 prosent av tilfellene i juli til september [1]. Den europeiske sesongen varierer geografisk og kan begynne tidligere og vare lengre i varme år. Ved utredning bør man spørre om:

• bosted og reiser de siste tre ukene
• opphold utendørs, særlig kvelder og netter
• lokale opplysninger om WNV hos mennesker, fugler, hester eller mygg
• blodtransfusjon eller organtransplantasjon
• immunsuppresjon, særlig organtransplantasjon, hematologisk malignitet, cytostatika eller B-celledepleterende behandling
• vaksinasjon mot eller tidligere infeksjon med andre flavivirus

Myggbåren smitte står for nesten alle tilfeller. Smitte via blodprodukter, organtransplantasjon, laboratorieeksponering, transplacentær overføring og muligens morsmelk er beskrevet, men er sjelden. Overføring ved transfusjon og transplantasjon er særlig viktig fordi donoren kan være asymptomatisk og viremien kan være lav.

Sykdomsbyrde og risikogrupper

Cirka 75 til 80 prosent av de infiserte forblir asymptomatiske. Omkring 20 til 25 prosent utvikler West Nile-feber, og rundt 1 av 150 til 250 infiserte får nevroinvasiv sykdom [1,3].

Alder er den mest konsistent påviste risikofaktoren for både nevroinvasiv sykdom og død. Risikoen for nevroinvasiv sykdom kan nærme seg 1 av 50 hos personer som er 65 år eller eldre. I observasjonsstudier er også mannlig kjønn, diabetes, hypertensjon, nyresykdom, malignitet, hjerte- og karsykdom, overforbruk av alkohol og immunsuppresjon assosiert med alvorlig sykdom, men sammenhengene er mindre ensartede enn for alder [4].

Immunsupprimerte kan få et mindre typisk initialt inflammatorisk syndrom, men samtidig raskere nevrologisk forverring, lengre viremi og dårligere prognose. I en kohort med 115 pasienter med nevroinvasiv WNV-infeksjon var 90-dagersmortaliteten 28 prosent hos immunsupprimerte og 7 prosent hos de øvrige. Etter justering for Glasgow Coma Scale gjensto en mer enn dobbelt så høy mortalitetsrisiko [5].

Patofysiologi

Etter et infisert myggestikk replikeres virus i keratinocytter og dendrittiske celler i huden. Spredning til regionale lymfeknuter følges av en kortvarig viremi og infeksjon av perifere organer. Både det medfødte interferonsvaret og det adaptive B- og T-celleforsvaret er viktige for å begrense viremi og hindre nevroinvasjon [6].

Flere mekanismer for passasje til sentralnervesystemet er foreslått:

• passasje gjennom eller mellom endotelceller i blod-hjernebarrieren
• økt barrierepermeabilitet som følge av inflammasjon
• transport med infiserte leukocytter
• retrograd aksonal transport fra perifere nerver

I sentralnervesystemet har virus affinitet for dype grå strukturer, hjernestammen, lillehjernen og forhornene i ryggmargen. Destruksjon av motornevroner i forhornene forklarer den poliomyelittliknende paresen. Både direkte virusmediert nevronskade og vertens inflammatoriske svar bidrar sannsynligvis til encefalitt og vedvarende funksjonsnedsettelse.

Patofysiologien har praktisk betydning for diagnostikken. Viremien er ofte avsluttet når nevrologiske symptomer debuterer, noe som gjør serologi mer sensitiv enn RT-PCR hos immunkompetente. Ved nedsatt humoral immunitet kan antistoffsvaret derimot utebli, samtidig som virus-RNA forblir påvisbart.

Klinisk bilde

Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 14 dager. Hos immunsupprimerte er inkubasjonstider opp mot cirka tre uker beskrevet. Sykdomsspekteret er oppsummert i tabellen.

West Nile-feber

West Nile-feber debuterer vanligvis akutt med feber, hodepine, sykdomsfølelse, myalgi og tretthet. Feberen kan være lavgradig eller mangle. Gastrointestinale symptomer er vanlige og kan dominere tidlig. Et morbilliformt eller makulopapuløst eksantem opptrer iblant samtidig med at feberen går tilbake. Det er oftest lokalisert til truncus og ekstremiteter og sparer vanligvis håndflater og fotsåler.

Den akutte sykdommen varer ofte noen dager til omkring en uke, men tretthet, muskelsmerter og konsentrasjonsvansker kan vedvare i uker eller måneder. Klinikken er uspesifikk, og prøvetaking er derfor først og fremst indisert ved relevant epidemiologi, alvorlig sykdom, immunsuppresjon eller mistenkt nevrologisk affeksjon.

Nevroinvasiv sykdom

Nevroinvasiv sykdom omfatter meningitt, encefalitt, myelitt og akutt slapp parese, ofte med overlapping.

WNV-meningitt likner annen viral meningitt. Hodepinen kan være intens, og gastrointestinale symptomer kan føre til betydelig dehydrering. Isolert meningitt har bedre prognose enn encefalitt eller parese.

WNV-encefalitt varierer fra lett konfusjon til dyp bevissthetssenkning, koma og død. En kombinasjon av febersykdom, gastrointestinale symptomer, encefalopati og tremor i sensommeren eller høsten bør særlig vekke mistanke. I en serie med 36 pasienter hadde 86 prosent feber, 72 prosent endret mental status og 39 prosent gastrointestinale symptomer. Nesten halvparten hadde akutte avvikende MR-funn [7].

Bevegelsesforstyrrelser er karakteristiske, men ikke obligate. Vanligst er grov bilateral aksjons- eller posturaltremor i øvre ekstremiteter. Myoklonus, opsoklonus, parkinsonisme, bradykinesi, rigiditet, koreatiske bevegelser og ataksi forekommer. De fleste bevegelsesforstyrrelser bedres i løpet av uker til måneder, men forløpet er lengre ved encefalitt og parese enn ved meningitt [8].

Krampeanfall kan forekomme, men er mindre vanlige enn ved for eksempel herpesencefalitt. Autonom instabilitet, dysfagi, dysartri, sentral facialisparese og urinretensjon er klinisk viktige komplikasjoner.

Akutt slapp parese

Akutt slapp parese skyldes oftest skade på forhornsceller og motoriske aksoner. Typiske funn er:

• debut og tydelig progresjon innen cirka 48 timer
• asymmetrisk svakhet
• hypo- eller arefleksi
• bevart sensibilitet
• fravær av uttalte parestesier
• iblant smerter kort tid før paresedebut
• bulbær svakhet eller svakhet i respirasjonsmuskulaturen

Utbredt påvirkning av ryggmargen kan gi symmetrisk tetraparese. Respirasjonssvikt kan utvikles raskt og forekomme uten uttalt pneumoni eller lungeødem. Seriell måling av vitalkapasitet og inspiratorisk kraft er derfor indisert ved bulbære symptomer eller progredierende svakhet.

Guillain-Barrés syndrom kan også utløses av WNV. Ved Guillain-Barrés syndrom er paresen oftere symmetrisk, sensoriske symptomer er vanligere, og spinalvæsken kan vise albuminocytologisk dissosiasjon. WNV-myelitt gir derimot ofte pleocytose og elektrofysiologiske tegn på motornevronskade.

Øyemanifestasjoner

Multifokal korioretinitt er den vanligste okulære manifestasjonen og ses først og fremst ved nevroinvasiv sykdom. Lesjonene er ofte bilaterale og kan ligge i et lineært mønster langs retinale nervefibre. Pasienten kan være asymptomatisk eller angi floaters og nedsatt syn. Retinal vaskulitt, fremre uveitt, optikusnevritt, papilleødem, makulaødem og kranialnervepareser forekommer sjeldnere [9].

Vurdering hos øyelege bør gjøres ved synssymptomer og vurderes ved alvorlig nevroinvasiv sykdom, særlig hos pasienter med diabetes eller immunsuppresjon. Korioretinitt kan gi diagnostisk støtte, men erstatter ikke virologisk diagnostikk.

Utredning og diagnostikk

Når skal WNV mistenkes?

Mistenk infeksjonen ved følgende kombinasjon:

1. Febersykdom eller nevrologisk syndrom i myggsesongen.
2. Opphold i et område med kjent eller mulig WNV-sirkulasjon i løpet av de foregående tre ukene.
3. Aseptisk meningitt, encefalitt, tremor, myoklonus, parkinsonisme eller akutt slapp parese.
4. Fravær av en mer sannsynlig forklaring.

Terskelen for prøvetaking skal være lav hos eldre og immunsupprimerte. Fravær av rapportert myggestikk har lav negativ prediktiv verdi. I urbant materiale har bare et mindretall av pasientene kunnet huske et myggestikk [7].

flowchart TD
A["Feber eller nevrologiske symptomer<br>i mulig myggsesong"] --> B["Vurder reisemål, lokal epidemiologi,<br>immunsuppresjon og nevrologisk status"]
B -->|"Ingen CNS-affeksjon"| C["Serum for WNV-IgM<br>og differensialdiagnostikk"]
B -->|"Meningitt, encefalitt<br>eller parese"| D["Akutt spinalpunksjon og MR<br>Start empirisk encefalittbehandling"]
D --> E["WNV-IgM i serum og spinalvæske<br>RT-PCR ved tidlig sykdom<br>eller immunsuppresjon"]
C --> F["Negativ prøve første uke<br>men vedvarende mistanke"]
F --> G["Ny serumprøve etter 7 til 14 dager"]
E --> H["Positivt eller vanskelig tolkbart funn"]
G --> H
H --> I["Bekreft ved behov med<br>nøytralisasjonstest og referanselaboratorium"]
D --> J["Overvåk respirasjon, svelging,<br>bevissthet og autonome funksjoner"]

Basal utredning

Ved mistenkt nevroinvasiv sykdom bør utredningen omfatte:

• blodstatus med differensialtelling og trombocytter
• elektrolytter, kreatinin, glukose og leverstatus
• kreatinkinase ved uttalt svakhet eller mistenkt rabdomyolyse
• blodkultur ved feber
• hiv-test etter klinisk situasjon
• spinalpunksjon med celletall, differensialtelling, protein, glukose og laktat
• mikrobiologisk analyse for behandlingsbare årsaker til meningitt og encefalitt
• WNV-IgM i både serum og spinalvæske
• MR av hjernen, samt ryggmargen ved parese eller sfinkterpåvirkning
• EEG ved bevissthetsfluktuasjon, mistenkte krampeanfall eller uforklart encefalopati
• nevrografi og EMG ved slapp parese

CT av hjernen er ofte normal eller uspesifikk. Den brukes først og fremst for å identifisere blødning, ekspansiv prosess eller annen kontraindikasjon mot umiddelbar spinalpunksjon.

Spinalvæske

Typisk ses moderat pleocytose, forhøyet protein og normal glukose. Lymfocyttdominans er vanligst, men nøytrofile kan dominere tidlig og utelukker ikke WNV. Protein er ofte under 1,5 g/L, men høyere nivåer forekommer, særlig ved myeloradikulitt.

I en moderne klinisk serie var medianverdien 49,5 leukocytter per µL, medianproteinet 0,98 g/L og glukose vanligvis normal [7]. Immunsupprimerte kan ha bare diskret pleocytose til tross for alvorlig sykdom.

Serologi

WNV-spesifikt IgM med capture-ELISA er førstevalgsanalyse. Serum-IgM blir vanligvis påvisbart i løpet av den første sykdomsuken. I et europeisk materiale var serum-IgM positivt hos 84 prosent av prøver tatt innen sju dager og hos samtlige prøver tatt etter dag 8 [10]. Tidlig negativ serologi skal derfor gjentas.

IgM i spinalvæske taler sterkt for intratekal infeksjon, fordi IgM normalt ikke passerer en intakt blod-hjernebarriere i betydelig mengde. Tolkningen må likevel veies mot blodtilblanding, laboratoriemetode og klinikk.

Bare positivt serum-IgG viser ikke akutt infeksjon. Diagnostisk støtte kan oppnås ved serokonversjon eller minst firedobbelt økning av antistofftiter mellom akutt- og konvalesensprøve.

To problemer begrenser spesifisiteten til serologien:

• IgM kan vedvare i måneder eller år etter tidligere WNV-infeksjon.
• Antistoffer kryssreagerer med andre flavivirus.

I studier er WNV-IgM påvist flere år etter gjennomgått infeksjon. Vaksinasjon mot gulfeber eller japansk encefalitt og tidligere dengue-, TBE-, Usutu- eller annen flavivirusinfeksjon kan gi falskt positive eller vanskelig tolkbare resultater [10,11]. Nøytralisasjonstest, vanligvis plaque reduction neutralization test, kan skille mellom nært beslektede flavivirus og bør brukes ved uventet epidemiologi, tidligere flaviviruseksponering eller når diagnosen får særlig stor klinisk eller smittevernmessig betydning.

Molekylær diagnostikk

RT-PCR i serum eller spinalvæske har høy spesifisitet, men begrenset sensitivitet hos immunkompetente. Når nevrologiske symptomer utvikles, har viremien ofte avtatt. Et negativt PCR-resultat utelukker derfor ikke WNV.

Molekylær diagnostikk er særlig viktig ved:

• organtransplantasjon eller annen uttalt immunsuppresjon
• behandling med rituksimab eller annen B-celledepleterende terapi
• tidlig prøvetaking
• negativ serologi til tross for sterk klinisk mistanke
• mistenkt donor- eller transfusjonsoverført infeksjon

Hos immunsupprimerte kan viremi og virusforekomst i spinalvæske vedvare lengre. I en kohort var PCR i spinalvæske positiv hos 63 prosent av immunsupprimerte som ble testet, sammenliknet med 15 prosent av de øvrige [5].

Fullblod kan gi høyere diagnostisk utbytte enn plasma eller serum, fordi virus-RNA kan være assosiert med blodceller. Urin-PCR har i noen studier vært positiv senere og oftere enn PCR i spinalvæske. I et kroatisk materiale ble RNA påvist i 55 prosent av urinprøvene, 46 prosent av serumprøvene og 32 prosent av spinalvæskeprøvene [10]. Metodene er imidlertid ikke standardisert mellom laboratorier. Prøvetype og prøvetakingstidspunkt bør derfor diskuteres med klinisk mikrobiologisk referanselaboratorium.

Bildediagnostikk og nevrofysiologi

MR av hjernen kan være normal, særlig tidlig. Avvikende funn omfatter T2- og FLAIR-hyperintensitet eller diffusjonsrestriksjon i:

• thalamus
• basalganglier
• hjernestammen
• mesiale temporallapper
• cerebellum
• dyp eller subkortikal hvit substans

Leptomeningeal kontrastoppladning kan forekomme. I en kohort med 115 pasienter var MR normal hos 37 prosent av dem som ble undersøkt. De vanligste avvikende forandringene fant man i hjernestammen [5]. Funnene er ikke spesifikke og kan likne andre virusencefalitter, metabolsk encefalopati eller hypoksisk skade.

Ved akutt slapp parese kan spinal MR vise T2-forandringer i den grå substansen i ryggmargen, i conus eller i forhornene, samt kontrastoppladning i ventrale røtter eller cauda equina. Normal MR utelukker ikke motornevronskade.

Nevrografi og EMG kan vise reduserte motoriske amplituder, denervasjon og bevarte sensoriske svar, forenlig med forhornscelleskade eller motorisk aksonopati. Demyeliniserende funn taler mer for Guillain-Barrés syndrom, selv om overlapping forekommer.

EEG viser vanligvis uspesifikk diffus eller fokal langsom aktivitet. Undersøkelsen er først og fremst verdifull for å oppdage ikke-konvulsiv status epilepticus.

Differensialdiagnoser

Utredningen skal innledningsvis være bred. Et positivt serum-IgM må ikke føre til at en behandlingsbar encefalitt overses.

Ved encefalitt skal empirisk aciklovirbehandling startes uten å avvente WNV-resultat. Empirisk antibiotikabehandling gis hvis bakteriell meningitt ikke med rimelighet kan utelukkes. En moderne encefalittoversikt anbefaler rutinemessig utredning for blant annet HSV-1, VZV, enterovirus, WNV og anti-NMDA-reseptorencefalitt hos voksne med akutt encefalitt [12].

Behandling

Støttende behandling

Det finnes ingen godkjent antiviral behandling mot WNV, og støttende behandling er standard [1,3]. Pasienter med ukomplisert West Nile-feber kan vanligvis behandles poliklinisk med hvile, væske og vanlig symptomlindring, forutsatt at allmenntilstand, ernæring og sosial situasjon tillater det.

Pasienter med meningitt, encefalitt, immunsuppresjon, progredierende svakhet eller manglende evne til å opprettholde væskeinntak skal som regel behandles i sykehus. Intensivbehandling skal vurderes ved nedsatt bevissthet, bulbær svakhet, autonom instabilitet, raskt tiltakende parese, krampeanfall eller respiratorisk påvirkning.

Behandlingen bør omfatte:

• tette kontroller av bevissthetsnivå og nevrologisk status
• overvåking av respirasjonsfrekvens, oksygenering og blodgasser ved behov
• seriell måling av vitalkapasitet ved nevromuskulær svakhet
• tidlig intubasjon ved tiltakende svakhet i respirasjonsmuskulaturen, ineffektiv hoste eller bulbær dysfunksjon
• nøye væske- og elektrolyttbalanse
• behandling av feber, smerter, kvalme og agitasjon
• utredning og behandling av krampeanfall etter vanlig encefalittpraksis
• aspirasjonsprofylakse og tidlig svelgvurdering
• enteral ernæring hvis trygt oralt inntak ikke er mulig
• tromboseprofylakse og forebygging av trykksår
• overvåking av urinretensjon og autonom dysfunksjon
• tidlig mobilisering samt kontakt med fysioterapeut, ergoterapeut og logoped

Hyponatremi kan skyldes inadekvat ADH-sekresjon eller hypovolemi og skal behandles ut fra volumstatus og laboratoriefunn. Overhydrering bør unngås, fordi den kan forverre risikoen for cerebrale og pulmonale komplikasjoner.

Intravenøst immunglobulin

Intravenøst immunglobulin er brukt fordi nøytraliserende antistoffer beskytter i dyremodeller og noen preparater inneholder WNV-antistoffer. Dokumentasjonen hos mennesker er likevel utilstrekkelig. I en randomisert dobbeltblind fase 1- og fase 2-studie med 62 sykehusinnlagte pasienter ble det ikke sett noen forskjell i sikkerhet, funksjonsutfall eller mortalitet mellom WNV-høyantistoffimmunglobulin, standardimmunglobulin og placebo [13].

I en senere kohort av pasienter med nevroinvasiv sykdom var immunglobulinbehandling ikke assosiert med bedre overlevelse blant immunsupprimerte [5]. Intravenøst immunglobulin anbefales derfor ikke rutinemessig. En enkeltstående beslutning hos en pasient med uttalt B-celledefekt bør betraktes som eksperimentell behandling og diskuteres med infeksjonsmedisiner, nevrolog, immunolog eller transplantasjonsspesialist. Det finnes ingen etablert dose eller behandlingslengde for WNV.

Interferon, ribavirin og andre antivirale legemidler

Interferon alfa har antiviral aktivitet i laboratoriemodeller, men kliniske data består hovedsakelig av små ukontrollerte serier og en liten studie med metodologiske begrensninger. Resultatene er motstridende. Behandlingen kan gi cytopeni og leverpåvirkning og kan utløse avstøtning hos organtransplanterte. Interferon alfa anbefales ikke.

Ribavirin hemmer WNV in vitro bare ved høye konsentrasjoner og har ikke vist klinisk effekt. I observasjonsmateriale har behandlede pasienter hatt minst like dårlige utfall som de øvrige, sannsynligvis delvis fordi de har vært alvorligere syke. Ribavirin anbefales ikke [14].

Monoklonale antistoffer, polymerasehemmere, proteasehemmere, antisensepreparater og andre antivirale kandidater befinner seg på preklinisk eller tidlig klinisk utviklingsnivå. De skal ikke brukes utenfor kliniske studier eller særskilt regulert eksperimentell behandling.

Kortikosteroider

Kortikosteroider er brukt ved alvorlig encefalitt, cerebral hevelse og bevegelsesforstyrrelser, men det mangler dokumentasjon for rutinemessig effekt ved WNV. En systematisk oversikt og metaanalyse av viral encefalitt kunne ikke vise bedret overlevelse med steroider, verken samlet eller i WNV-undergruppen [15].

Rutinemessige kortikosteroider anbefales derfor ikke mot selve WNV-infeksjonen. De kan være indisert av andre grunner, for eksempel behandlingskrevende cerebral hevelse, samtidig autoimmun komplikasjon eller annen etablert steroidsensitiv sykdom. Slike beslutninger skal bygge på den spesifikke indikasjonen, ikke på WNV-diagnosen i seg selv.

Immunsupprimerte og organtransplanterte

Hos en immunsupprimert pasient bør en midlertidig reduksjon av immunsuppresjonen vurderes for å bedre viruskontrollen. Tiltaket må individualiseres mot risikoen for avstøtning, graft-versus-host-sykdom eller forverring av grunnsykdommen.

Ved organtransplantasjon anbefaler internasjonale transplantasjonsretningslinjer i første rekke støttende behandling og redusert immunsuppresjon. Immunglobulin kan vurderes i utvalgte tilfeller, men anbefalingen er svak og effekten usikker [14]. I en systematisk oversikt over transplantasjonspasienter var mortaliteten 23,7 prosent, og alvorlige nevrologiske komplikasjoner var vanlige [16].

Ny feber og nevrologiske symptomer i løpet av den første måneden etter transplantasjon skal vekke mistanke om donoroverført infeksjon, særlig hvis flere mottakere fra samme donor blir syke. Donoroverført WNV-infeksjon har hatt svært høy risiko for encefalitt. I en gjennomgang ble 87 prosent av mottakerne av organer fra infiserte donorer smittet, og 70 prosent av de infiserte utviklet encefalitt [17]. Transplantasjonssenteret og berørte myndigheter skal kontaktes umiddelbart, slik at de øvrige organmottakerne kan utredes.

Okulær behandling

Korioretinitt går ofte tilbake uten spesifikk behandling. Øyekomplikasjoner behandles etter manifestasjon:

• lokale kortikosteroider og pupilldilaterende behandling ved fremre uveitt
• behandling av makulaødem eller koroidal neovaskularisering etter oftalmologisk praksis
• retinal laserbehandling ved omfattende iskemi og risiko for neovaskularisering
• glasslegemekirurgi ved vedvarende blødning eller traksjonsamotio

Systemisk antiviral behandling mangler også ved okulær sykdom [9].

Svangerskap

Svangerskap ser ikke i seg selv ut til å medføre dramatisk dårligere maternell prognose. Transplacentær smitte er mulig, men uvanlig. En systematisk oversikt fant hovedsakelig normale svangerskaps- og neonatalutfall, men grunnlaget besto av bare sju primærstudier og er utilstrekkelig for sikre risikoestimater [18].

En gravid pasient behandles etter de samme prinsippene som andre voksne, med obstetrisk samarbeid ved alvorlig sykdom. Fostervekst og anatomi bør følges individualisert etter svangerskapsuke og maternell sykdomsgrad. Det er ikke tilstrekkelig grunnlag for å fraråde amming bare på grunn av WNV-infeksjon.

Oppfølging og prognose

Akutt prognose

Prognosen avhenger først og fremst av klinisk syndrom, alder, bevissthetsnivå, respiratorisk påvirkning og immunsuppresjon. West Nile-feber og isolert meningitt har lav mortalitet. Encefalitt, myelitt og akutt slapp parese medfører betydelig større risiko.

Mortaliteten ved rapportert nevroinvasiv sykdom er omkring 9 til 10 prosent, men varierer med pasientutvalg. I eldre materiale steg mortaliteten fra under 1 prosent hos personer yngre enn 40 år til omkring 17 prosent hos personer som var 70 år eller eldre [1]. Blant immunsupprimerte og transplantasjonspasienter kan mortaliteten være vesentlig høyere.

Følgende funn taler for komplisert forløp:

• høy alder
• immunsuppresjon
• lav Glasgow Coma Scale
• behov for intensivbehandling eller mekanisk ventilasjon
• akutt slapp parese
• bulbær påvirkning
• omfattende affeksjon av hjernestamme eller ryggmarg
• diabetes, nyresykdom eller annen betydelig komorbiditet

Langtidsfølger

Restitusjon etter West Nile-feber kan ta uker til måneder. Tretthet, myalgi, hodepine, søvnforstyrrelse, depresjon og konsentrasjonsvansker er vanlige også etter ikke-nevroinvasiv sykdom.

Etter encefalitt rapporteres ofte:

• hukommelses- og konsentrasjonsvansker
• eksekutiv dysfunksjon
• fatigue
• tremor, myoklonus eller parkinsonistiske symptomer
• balanseforstyrrelse og ataksi
• dysfagi eller dysartri
• depresjon, angst eller apati
• nedsatt evne til dagliglivets aktiviteter

I en nordamerikansk utbruddskohort hadde bare 37 prosent restituert seg fullstendig etter ett år. I et annet materiale hadde 53 prosent symptomer etter minst seks måneder [1]. En bred litteraturgjennomgang bekrefter at encefalitt og akutt slapp parese har dårligere funksjonelt utfall enn meningitt og West Nile-feber [4].

Akutt slapp parese har særlig usikker prognose. Omkring en tredjedel gjenvinner nær normal kraft, en tredjedel bedres men har vedvarende svakhet, og en tredjedel får liten eller ingen bedring. Betydelig motorisk bedring etter de første seks månedene er mulig, men mindre vanlig.

Praktisk oppfølging

Pasienter med nevroinvasiv sykdom bør tilbys strukturert oppfølging etter utskrivning, for eksempel etter 4 til 8 uker og deretter etter 3, 6 og 12 måneder ut fra behov. Oppfølgingen bør omfatte:

• nevrologisk status og gangfunksjon
• respirasjonsfunksjon etter affeksjon av diafragma eller bulbær affeksjon
• svelging, ernæring og vekt
• grad av selvstendighet i dagliglivets aktiviteter
• kognisjon, psykisk helse og fatigue
• arbeidsevne og behov for sykmelding
• synssymptomer
• legemiddelgjennomgang
• rehabiliteringsmål og behov for hjelpemidler

Rehabiliteringen bør starte i akuttfasen og fortsette tverrfaglig. Ved parese trengs ofte langvarig fysioterapi, ortoser og kontrakturprofylakse. Logopedtiltak kan være nødvendige ved dysfagi, dysartri og kognitiv kommunikasjonsvanske. Nevropsykologisk vurdering er indisert ved vedvarende kognitive plager eller vansker med å vende tilbake til arbeid.

Forebygging etter gjennomgått infeksjon

Det finnes ingen godkjent vaksine for mennesker, til tross for at flere vaksinekandidater er studert og effektive hestevaksiner finnes [19]. Pasienten bør få råd om å redusere risikoen for nye myggestikk:

• bruk dokumentert effektivt myggmiddel etter produktinformasjonen
• bruk langermede klær og langbukser
• bruk myggnetting og intakte vindus- og dørnett
• unngå om mulig opphold utendørs når lokale Culex-mygg er mest aktive
• tøm beholdere med stillestående vann nær boligen

Tiltakene er særlig viktige for eldre, organtransplanterte og personer som behandles med B-celledepleterende eller annen kraftig immunsuppressiv terapi. Klimaendringer, varmere sesonger og virusets økende geografiske utbredelse innebærer at WNV må vurderes også utenfor tidligere velkjente endemiske områder [20].

Kilder

1. Petersen LR et al. West Nile virus: review of the literature. JAMA 2013. PMID: 23860989
2. Simonin Y. Circulation of West Nile Virus and Usutu Virus in Europe: Overview and Challenges. Viruses 2024. PMID: 38675940
3. Sejvar JJ. West Nile Virus Infection. Microbiology Spectrum 2016. PMID: 27337465
4. Yeung MW et al. Epidemiologic and clinical parameters of West Nile virus infections in humans: a scoping review. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28877682
5. Mbonde AA et al. Neuroinvasive West Nile Virus Infection in Immunosuppressed and Immunocompetent Adults. JAMA Network Open 2024. PMID: 38546642
6. Rossi SL et al. West Nile virus. Clinics in Laboratory Medicine 2010. PMID: 20513541
7. Roberts JA et al. Clinical and Diagnostic Features of West Nile Virus Neuroinvasive Disease in New York City. Pathogens 2024. PMID: 38787234
8. Lenka A et al. Spectrum of Movement Disorders in Patients With Neuroinvasive West Nile Virus Infection. Movement Disorders Clinical Practice 2019. PMID: 31392241
9. Rousseau A et al. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines 2020. PMID: 33147758
10. Vilibic-Cavlek T et al. Diagnosis of West Nile virus infections: Evaluation of different laboratory methods. World Journal of Virology 2024. PMID: 39722752
11. Piantadosi A et al. Diagnostic Approach for Arboviral Infections in the United States. Journal of Clinical Microbiology 2020. PMID: 32938736
12. Bloch KC et al. State of the Art: Acute Encephalitis. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37485952
13. Gnann JW Jr et al. Lack of Efficacy of High-Titered Immunoglobulin in Patients with West Nile Virus Central Nervous System Disease. Emerging Infectious Diseases 2019. PMID: 31625835
14. Anesi JA et al. Arenaviruses and West Nile Virus in Solid Organ Transplant Recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clinical Transplantation 2019. PMID: 31022306
15. Hodzic E et al. Steroids for the treatment of viral encephalitis: a systematic literature review and meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37060361
16. Im S et al. A Scoping Review of Arthropod-Borne Flavivirus Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Transplant Infectious Disease 2024. PMID: 39494749
17. Winston DJ et al. Donor-Derived West Nile Virus Infection in Solid Organ Transplant Recipients: Report of Four Additional Cases and Review of Clinical, Diagnostic, and Therapeutic Features. Transplantation 2014. PMID: 24827763
18. Marnezi M et al. Correlation Between West Nile Virus and Pregnancy: A Systematic Review. Pathogens 2024. PMID: 39770388
19. Yu A et al. Clinical Spectrum of West Nile Virus Neuroinvasive Disease. The Neurohospitalist 2020. PMID: 31839864
20. Singh P et al. West Nile Virus in a changing climate: epidemiology, pathology, advances in diagnosis and treatment, vaccine designing and control strategies, emerging public health challenges: a comprehensive review. Emerging Microbes & Infections 2025. PMID: 39614679