Chikungunya: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Chikungunya er en myggbåren alphavirusinfeksjon som bør mistenkes ved akutt høy feber og uttalt, ofte symmetrisk polyartralgi etter opphold i et område med pågående eller nylig smittespredning. Inkubasjonstiden er vanligvis 1 til 12 dager. Diagnosen kan sjelden sikres klinisk, siden dengue, Zika, malaria, leptospirose og andre infeksjoner kan gi liknende sykdomsbilde. I den første sykdomsuken er nukleinsyrepåvisning med RT-PCR førstevalget. Fra omkring dag 5 til 7 brukes serologi, i første rekke IgM, ved behov supplert med en konvalesensprøve og nøytralisasjonstest. En negativ tidlig IgM-prøve utelukker ikke infeksjon.

Det finnes ingen etablert antiviral behandling. Akutt behandling er symptomatisk med væske, hvile og paracetamol. Acetylsalisylsyre og andre NSAID bør unngås til dengue med relevant blødningsrisiko er vurdert som usannsynlig. Pasienter med nevrologiske symptomer, påvirket sirkulasjon eller respirasjon, mistanke om myokarditt, akutt nyreskade, blødning eller betydelig komorbiditet trenger vurdering i sykehus. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hos nyfødte, eldre personer og pasienter med diabetes, hypertensjon, hjerte- og karsykdom eller kronisk nyresykdom.

Muskuloskeletale symptomer vedvarer etter tre måneder hos omkring 44 prosent og etter tolv måneder hos omkring 32 prosent, men anslagene varierer betydelig mellom studier [1]. Postakutt og kronisk smerte skal fenotypes som ikke-inflammatorisk smerte, synovitt eller tenosynovitt, nevropatisk smerte eller en kombinasjon. Fysioterapi, gradvis fysisk aktivitet og funksjonsrettet rehabilitering er sentrale. Ved dokumentert inflammatorisk leddsykdom kan en tidsbegrenset glukokortikoidbehandling vurderes etter den akutte viremiske fasen. Persisterende synovitt etter tre måneder bør vurderes revmatologisk. Evidensen for hydroksyklorokin, metotreksat og andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler er begrenset og delvis motstridende.

Bakgrunn og epidemiologi

Chikungunyavirus, CHIKV, er et kappekledd enkelttrådet RNA-virus i slekten Alphavirus og familien Togaviridae. Navnet chikungunya kommer fra makondespråket og viser til den foroverbøyde holdningen som alvorlig leddsmerte kan gi. Viruset ble identifisert første gang ved et utbrudd i det som nå er Tanzania i 1952 til 1953 [2].

Tre hovedsakelige fylogenetiske grupper er beskrevet: en vestafrikansk, en asiatisk samt en øst-, sentral- og sørafrikansk linje. Fra den sistnevnte utviklet Indian Ocean lineage seg. En mutasjon i kappeglykoproteinet E1 økte virusets tilpasning til Aedes albopictus uten å forverre spredningen via Aedes aegypti merkbart. Dette bidro til omfattende epidemier på øyene i Indiahavet, i Asia og senere i andre verdensdeler [3].

Den urbane smittesyklusen opprettholdes først og fremst av Aedes aegypti og Aedes albopictus. Begge artene stikker hovedsakelig på dagtid. Aedes albopictus er etablert i deler av Sør-Europa, noe som har gjort lokal spredning mulig etter at virus er introdusert av viremiske reisende. Lokale utbrudd har blant annet forekommet i Italia og Frankrike. Importerte tilfeller forekommer gjentatte ganger i Europa, framfor alt etter reiser til områder med store utbrudd [4].

Smitte fra menneske til menneske forekommer normalt ikke ved direktekontakt. Viktige unntak eller særskilte situasjoner er:

• vertikal overføring, framfor alt når mor er viremisk nær fødselen
• transfusjons- eller transplantasjonsrelatert smitte, som er biologisk mulig under viremi
• laboratorieeksponering
• teoretisk eksponering for infisert blod

Virus-RNA er påvist i visse kroppsvæsker, men seksuell smitte er ikke etablert som en klinisk relevant smittevei. Overføring gjennom amming er ikke vist.

Sykdomsbyrde

Omkring 75 prosent av infiserte personer utvikler symptomer, men andelen varierer mellom populasjoner. I en systematisk oversikt var feber rapportert hos 88 prosent og artralgi hos 90 prosent av symptomatiske voksne. Myalgi forekom hos 63 prosent, tretthet hos 56 prosent, leddhevelse hos 50 prosent og utslett hos 44 prosent [1].

Den akutte dødeligheten er lav i den generelle befolkningen, men alvorlig chikungunya er ikke en benign sykdom. En metaanalyse anslo mortaliteten til 0,3 prosent i normalrisikopopulasjoner, med svært stor heterogenitet og betydelig høyere mortalitet blant inneliggende høyrisikopasienter [1]. Eldre personer og pasienter med dekompensert komorbiditet er overrepresentert blant dødsfallene [5].

I svensk helsetjeneste ses chikungunya først og fremst som en importert infeksjon. En nøyaktig reiseanamnese er derfor avgjørende. Den aktuelle geografiske epidemiologien endrer seg raskt og bør kontrolleres mot internasjonal smittevernsinformasjon når pasienten vurderes.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 320,
  "data": {
    "values": [
      {"symtom": "Artralgi", "grupp": "Muskuloskeletalt", "andel": 90},
      {"symtom": "Feber", "grupp": "Øvrige symptomer", "andel": 88},
      {"symtom": "Myalgi", "grupp": "Muskuloskeletalt", "andel": 63},
      {"symtom": "Tretthet", "grupp": "Øvrige symptomer", "andel": 56},
      {"symtom": "Leddhevelse", "grupp": "Muskuloskeletalt", "andel": 50},
      {"symtom": "Hodepine", "grupp": "Øvrige symptomer", "andel": 50},
      {"symtom": "Utslett", "grupp": "Øvrige symptomer", "andel": 44},
      {"symtom": "Kvalme", "grupp": "Øvrige symptomer", "andel": 35},
      {"symtom": "Artritt", "grupp": "Muskuloskeletalt", "andel": 18},
      {"symtom": "Oppkast", "grupp": "Øvrige symptomer", "andel": 17}
    ]
  },
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "symtom",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Artralgi", "Feber", "Myalgi", "Tretthet", "Leddhevelse", "Hodepine", "Utslett", "Kvalme", "Artritt", "Oppkast"],
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 180, "labelFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "x": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Andel av symptomatiske voksne med bekreftet infeksjon (%)",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": true}
    },
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Muskuloskeletalt", "Øvrige symptomer"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"title": null, "orient": "top", "direction": "horizontal", "labelFontSize": 12, "symbolType": "square"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "height": {"band": 0.72}}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#444444"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Sammenvektede symptomfrekvenser i akuttfasen hos symptomatiske voksne med bekreftet chikungunya, fra en systematisk oversikt med metaanalyse [1]. Artralgi og feber dominerer. Forskjellen mellom rapportert leddhevelse og legevurdert artritt gjenspeiler at studiene brukte ulike definisjoner. Heterogeniteten mellom delpopulasjoner var høy for samtlige symptomer, med I² fra 75 til 97 prosent, og punktanslagene skal derfor leses som størrelsesordener.

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Etter inokulasjon gjennom et myggstikk replikeres viruset lokalt og spres hematogent. Viremien kan bli høy og sammenfaller vanligvis med den febrile akuttfasen. Virus-RNA kan oftest påvises i blod i den første sykdomsuken og iblant lenger ved alvorlig sykdom. Dette forklarer hvorfor RT-PCR har høyest diagnostisk verdi tidlig, mens serologi blir mer nyttig etter at antistoffsvaret har utviklet seg.

Viruset infiserer blant annet fibroblaster, muskelceller, endoteliale celler og celler i monocytt-makrofagsystemet. Den uttalte leddsmerten er assosiert med inflammasjon i ledd, sener, seneskjeder og periartikulært vev. I den kroniske fasen er det uklart i hvilken grad plagene skyldes gjenværende virusmateriale, dysregulert immunaktivering eller sekundær utvikling av inflammatorisk revmatisk sykdom. Virus-RNA og virusprotein er påvist i synovialvev og makrofager lenge etter akutt infeksjon, men funnene beviser ikke at replikasjonskompetent virus vedvarer [3].

Kronisk smerte er heterogen. Noen pasienter har objektiv synovitt eller tenosynovitt, mens andre har smerte og stivhet uten tydelige inflammatoriske funn. Nevropatisk smerte, inkludert karpaltunnelsyndrom, forekommer også. Denne inndelingen er behandlingsstyrende, siden analgetika, antiinflammatorisk behandling og legemidler mot nevropatisk smerte har ulike mål.

Klinisk bilde

Inkubasjon og sykdomsfaser

Inkubasjonstiden er vanligvis 1 til 12 dager, oftest 3 til 7 dager [6]. Sykdomsforløpet kan praktisk deles inn i:

Tidsgrensene er kliniske arbeidsdefinisjoner og gjenspeiler ikke skarpe biologiske overganger.

Typisk akutt sykdom

Debuten er ofte brå med høy feber og intens leddsmerte. Smerten er vanligvis bilateral og symmetrisk. Hender, håndledd, ankler og føtter er typisk affisert, men også knær, albuer og skuldre kan påvirkes. Pasienten kan ha vansker med å gå, reise seg, åpne flasker eller bruke hendene.

Objektiv artritt er mindre vanlig enn artralgi. I en metaanalyse forekom artritt hos omkring 18 prosent av symptomatiske voksne, men definisjonene varierte, og legeverifisert leddhevelse manglet i flere studier [1].

Makulopapuløst utslett oppstår vanligvis etter noen dagers feber og kan omfatte truncus, ansikt, ekstremiteter, håndflater og fotsåler. Kløe, ansiktsødem og konjunktival injeksjon kan forekomme. Vesikulære eller bulløse hudforandringer ses først og fremst hos spedbarn og ved alvorlig sykdom.

Andre symptomer er:

• hodepine
• uttalt tretthet
• ryggsmerte
• myalgi
• kvalme, oppkast eller diaré
• magesmerte
• konjunktivitt
• cervikal lymfeknuteforstørrelse

Alvorlig trombocytopeni og spontanblødning er mindre typisk for chikungunya enn for dengue. Forekomst av uttalt trombocytopeni, hemokonsentrasjon, slimhinneblødning eller påvirket sirkulasjon skal derfor føre til aktiv utredning av dengue og andre årsaker.

Atypisk og alvorlig sykdom

Alvorlig sykdom kan skyldes direkte organaffeksjon, systemisk inflammasjon, sekundær dekompensasjon av komorbiditet eller en kombinasjon. Varselsymptomer er:

• påvirket bevissthet, nyoppstått forvirring eller kramper
• fokalnevrologi, muskelsvakhet eller raskt økende parestesier
• dyspné, hypoksemi eller uttalt takypné
• brystsmerte, arytmi, synkope eller tegn på hjertesvikt
• hypotensjon, oliguri eller laktatstigning
• uttalt eller vedvarende oppkast
• blødning
• raskt stigende kreatinin eller transaminaser
• rabdomyolyse
• alvorlig smerte som ikke kan håndteres poliklinisk

Nevrologiske komplikasjoner omfatter meningoencefalitt, encefalopati, kramper, akutt disseminert encefalomyelitt, myelitt, kranialnerveparese og Guillain-Barrés syndrom [7]. Meningoencefalitt opptrer vanligvis tidlig, mens Guillain-Barrés syndrom kan debutere senere.

Kardial sykdom kan ytre seg som myokarditt, perikarditt, arytmi eller akutt hjertesvikt. En systematisk oversikt over rapporterte kardiale tilfeller identifiserte myokarditt som den vanligste manifestasjonen, men materialet var sterkt selektert, og frekvensopplysningene kan ikke overføres til alle pasienter med chikungunya [8].

Akutt nyreskade er rapportert hos 21 til 45 prosent av sykehusinnlagte høyrisikopasienter, særlig ved atypisk eller alvorlig sykdom. Årsakene kan omfatte hypovolemi, sjokk, rabdomyolyse, legemidler, interstitiell nefritt og dekompensert nyresykdom [9].

Okulære komplikasjoner omfatter fremre uveitt, retinitt, korioretinitt, retinal vaskulitt, nevroretinitt og optikusaffeksjon. De fleste bedres, men varig synsnedsettelse forekommer [10]. Nyoppstått synsnedsettelse, fotofobi eller uttalt øyesmerte krever rask øyevurdering.

Risikogrupper

Risikoen for sykehuskrevende eller fatal sykdom er økt hos:

• nyfødte og spedbarn
• eldre personer, særlig fra 60 til 65 års alder
• pasienter med diabetes
• pasienter med hypertensjon eller hjerte- og karsykdom
• pasienter med kronisk nyresykdom
• immunsupprimerte
• skrøpelige personer med begrenset fysiologisk reserve
• gravide nær fødselen

I en metaanalyse var mortalitet assosiert med alder minst 60 år, mannlig kjønn, diabetes, hypertensjon, kronisk nyresykdom og oppkast. Konfidensintervallene var brede for flere risikofaktorer, men resultatene støtter en lavere terskel for observasjon og sykehusinnleggelse i disse gruppene [11].

Svangerskap og neonatal infeksjon

Chikungunya i størstedelen av svangerskapet medfører ingen godt dokumentert høy risiko for kongenitale misdannelser. Den klinisk viktigste situasjonen er maternell viremi omkring fødselen. I eldre kohortmateriale var risikoen for symptomatisk neonatal sykdom omkring 50 prosent når mor ble syk intrapartalt, sammenlignet med nær null ved infeksjon lenge før fødselen [12].

Det infiserte barnet er ofte upåvirket ved fødselen og blir sykt etter 3 til 7 dager med feber, irritabilitet, sugevansker, hyperalgesi, ekstremitetsødem, hudutslett eller sepsisliknende bilde. Encefalitt, kramper, hemodynamisk instabilitet, disseminert intravaskulær koagulasjon og multiorgansvikt forekommer. En systematisk oversikt over 266 laboratoriebekreftede neonatale tilfeller fant nevrologisk sykdom hos en stor andel, men materialet var dominert av kasusrapporter og intensivbehandlede barn [13].

Keisersnitt er ikke vist å forhindre vertikal overføring og skal ikke gjøres på denne indikasjonen alene. En gravid pasient med mistenkt eller bekreftet chikungunya nær fødselen bør håndteres i samråd med obstetriker, infeksjonsmedisiner og neonatolog.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør om:

• samtlige reisemål og mellomlandinger
• dato for utreise, hjemkomst og symptomdebut
• kjente lokale utbrudd
• myggstikk og bruk av myggbeskyttelse
• kontakt med ferskvann, dyr eller flomvann
• ubeskyttede seksuelle kontakter
• vaksinasjoner og malariaprofylakse
• tidligere leddsykdom
• svangerskap og beregnet fødsel
• komorbiditet og immunsuppresjon
• legemidler, særlig antikoagulantia, platehemmere og NSAID

Malaria må alltid vurderes ved feber etter opphold i malariaområde, uavhengig av om leddsmerten taler for chikungunya.

Status

Vurder vitalparametre og hydreringsgrad. Inspiser hud og slimhinner med tanke på utslett, petekkier, blødning og bulløse forandringer. Leddstatus skal omfatte både palpasjonsømhet og objektiv hevelse. Undersøk aktivt for tenosynovitt, entesitt, karpaltunnelsyndrom og bevegelsesinnskrenkning.

Nevrologisk status og vurdering av bevissthetsnivå skal dokumenteres ved alvorlig hodepine, svakhet, parestesier, kramper eller atferdsendring. Brystsmerte, dyspné eller følelse av arytmi gir grunnlag for EKG og rettet hjerteutredning.

Basal laboratorieutredning

Ved mild, typisk sykdom hos en ellers frisk pasient kan prøvetakingen begrenses. Ved diagnostisk usikkerhet, komorbiditet eller allmennpåvirkning anbefales:

• blodstatus med differensialtelling og trombocytter
• CRP
• natrium, kalium og kalsium
• kreatinin og beregnet GFR
• ALAT, ASAT, ALP, bilirubin og albumin
• glukose
• CK ved uttalt myalgi, muskelsvakhet eller mørk urin
• urinanalyse
• blodkultur ved sepsisbilde
• koagulasjonsprøver ved blødning eller leversvikt

Vanlige funn er leukopeni, særlig lymfopeni, moderat trombocytopeni, forhøyet CRP og lett til moderat transaminasestigning. Funnene er uspesifikke. Uttalt trombocytopeni er mer forenlig med dengue, men samtidige infeksjoner forekommer.

Spesifikk virusdiagnostikk

Valget av test styres først og fremst av tiden fra symptomdebut.

RT-PCR har generelt høy sensitivitet i den viremiske første uken. Etter dette synker sannsynligheten for påvisbart RNA. I en diagnostisk metaanalyse hadde qPCR og IgM-ELISA sammenvektet sensitivitet og spesifisitet over 90 prosent, men referansemetoder og pasientutvalg varierte mellom studiene [14].

IgM blir vanligvis påvisbart etter noen dager og kan vedvare i flere måneder. En isolert positiv IgM-prøve beviser derfor ikke alltid at de aktuelle symptomene skyldes en ny infeksjon. Kryssreaksjoner kan forekomme med nært beslektede alphavirus, for eksempel Mayarovirus og o'nyong-nyongvirus.

Kommersielle IgM-analyser er forskjellige i ytelse. I et brasiliansk materiale med samtidig sirkulasjon av chikungunya, dengue og Zika var sensitiviteten for to IgM-ELISA bare 4 henholdsvis 10 prosent i prøver tatt omkring dag 1, men 92 henholdsvis 97 prosent i konvalesensprøver. Spesifisiteten varierte fra 84 til 98 prosent avhengig av metode og prøvetakingstidspunkt [15]. Resultatet understreker at en tidlig negativ IgM-prøve ikke utelukker chikungunya, og at et positivt resultat må tolkes mot eksponering og klinikk.

Virusisolering brukes først og fremst ved referanselaboratorium og i forskning. Hurtigtester har varierende ytelse, og en negativ hurtigtest bør ikke brukes til å utelukke infeksjon.

Diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Akutt feber og<br>artralgi etter<br>relevant reise"] --> B["Ustabil eller<br>organaffeksjon?"]
B -->|Ja| C["Akutt sykehusinnleggelse<br>med bred utredning"]
B -->|Nei| D["Malariaprøve ved<br>eksponering, vurder<br>dengue og Zika"]
D --> E["Mer enn 7 dager<br>siden symptomdebut?"]
E -->|Nei| F["CHIKV RT-PCR<br>i serum"]
E -->|Ja| G["CHIKV IgM,<br>ved behov IgG"]
F --> H["Chikungunya<br>påvist?"]
G --> H
H -->|Nei| I["Gjenta prøven og<br>ta konvalesensprøve"]
H -->|Ja| J["Symptomatisk<br>behandling, unngå<br>NSAID til dengue<br>er vurdert usannsynlig"]
J --> K["Leddsymptomer fortsatt<br>etter 3 måneder?"]
K -->|Nei| L["Fortsatt rehabilitering<br>og oppfølging"]
K -->|Ja| M["Fenotyp smerten,<br>vurder revmatolog"]

Foreslått håndteringsgang ved mistenkt chikungunya etter reise. Risikovurderingen kommer først, deretter styrer tiden fra symptomdebut valget mellom RT-PCR og IgM-serologi. NSAID utsettes til dengue er vurdert som usannsynlig, og vedvarende leddsymptomer etter tre måneder skal fenotypes [6,14,16].

Utredning ved organaffeksjon

Ved mistanke om encefalitt eller meningitt gjøres spinalpunksjon etter vanlig sikkerhetsvurdering. Cerebrospinalvæske analyseres med celler, protein, glukose, dyrkning og PCR for relevante nevrotrope agens. CHIKV RT-PCR og intratekal antistoffdiagnostikk kan diskuteres med referanselaboratorium. En negativ spinalvæskeprøve utelukker ikke CHIKV-assosiert nevrologisk sykdom.

Ved mistanke om myokarditt tas EKG, troponin og natriuretisk peptid. Ekkokardiografi og hjerte-MR brukes etter vanlige myokardittprinsipper.

Ved vedvarende inflammatorisk leddsykdom etter tre måneder kan utredningen omfatte:

• SR og CRP
• revmatoid faktor
• anti-CCP
• ANA bare ved klinisk mistanke om systemisk autoimmun sykdom
• HLA-B27 ved spondylartrittliknende bilde
• vanlig røntgen ved langvarig artritt
• ultralyd for synovitt, tenosynovitt og mistanke om erosjoner
• MR ved særskilt problemstilling

Positiv revmatoid faktor eller anti-CCP skal ikke automatisk tilskrives chikungunya. Pasienten kan ha fått debut av revmatoid artritt i tidsmessig tilknytning til infeksjonen.

Differensialdiagnoser

Samtidig infeksjon med flere arbovirus forekommer. En positiv chikungunyaprøve utelukker derfor ikke dengue, Zika eller annen infeksjon når epidemiologi og klinikk taler for koinfeksjon.

Behandling

Akutt ukomplisert chikungunya

Ingen antiviral behandling har vist klinisk effekt. Behandlingen er støttende:

• hvile i den mest symptomatiske fasen
• adekvat oral væske og korrigering av elektrolyttforstyrrelser
• paracetamol mot feber og smerte etter alder, vekt, leverfunksjon og lokale doseanbefalinger
• aktiv informasjon om varselsymptomer
• ny vurdering ved forverring eller utilstrekkelig væskeinntak

Acetylsalisylsyre bør unngås på grunn av blødningsrisiko og, hos barn, risiko for Reyes syndrom. Andre NSAID bør ikke gis før dengue er vurdert som usannsynlig. Dette er særlig viktig i de første sykdomsdøgnene, når dengue-PCR eller NS1 fortsatt kan måtte avventes.

Systemiske glukokortikoider anbefales ikke rutinemessig i den akutte viremiske fasen. Potensielle ulemper er hyperglykemi, væskeretensjon, gastrointestinale komplikasjoner, sekundær infeksjon og symptomrekyl ved rask seponering. Opioider bør brukes restriktivt og bare kortvarig ved alvorlig smerte som ikke kan håndteres på annen måte.

Pasienten bør beskytte seg nøye mot nye myggstikk i minst den første sykdomsuken for å redusere risikoen for at lokale Aedes-mygg infiseres. Det innebærer dekkende klær, myggmiddel og opphold i rom med luftkondisjonering, myggnetting eller godt fungerende vindusnetting.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Vurder innleggelse ved:

• påvirket sirkulasjon, respirasjon eller bevissthet
• mistenkt encefalitt, myelitt eller Guillain-Barrés syndrom
• brystsmerte, arytmi, troponinstigning eller hjertesvikt
• akutt nyreskade eller rabdomyolyse
• alvorlig leverpåvirkning
• betydelig blødning eller koagulopati
• manglende evne til å drikke
• alvorlig smerte med uttalt funksjonstap
• høy alder, skrøpelighet eller betydelig komorbiditet i kombinasjon med allmennpåvirkning
• svangerskap nær fødselen
• mistenkt neonatal infeksjon

Behandling av sjokk, myokarditt, encefalitt, akutt nyreskade og respirasjonssvikt følger etablerte prinsipper for den aktuelle organsvikten. Empirisk antibiotika eller antiviral encefalittbehandling gis når bakteriell sepsis eller behandlingsbar nevroinfeksjon ikke kan utelukkes. Bekreftet chikungunya er ikke i seg selv en indikasjon for antibiotika.

Postakutte muskuloskeletale symptomer

Mellom dag 15 og 90 bør smerten karakteriseres før behandlingen intensiveres:

1. Ikke-inflammatorisk smerte: ømhet og stivhet uten synovitt.
2. Inflammatorisk sykdom: objektiv artritt eller tenosynovitt, ofte med morgenstivhet.
3. Nevropatisk smerte: brennende smerte, elektriske støt, allodyni, nummenhet eller nerveutbredelse.
4. Blandingsform: vanlig og krever kombinert behandling.

Ikke-inflammatorisk smerte behandles med paracetamol og, når dengue ikke lenger er en rimelig forklaring og kontraindikasjon mangler, et NSAID i begrenset tid. Valget skal baseres på gastrointestinal, renal og kardiovaskulær risiko. Kombiner ikke flere NSAID.

Ved tydelig artritt eller tenosynovitt etter dag 14 kan prednison 0,5 mg/kg én gang daglig, høyst 40 mg daglig, vurderes. En brasiliansk ekspertbasert retningslinje foreslår fire ukers behandling og deretter nedtrapping med en fjerdedel av dosen hver sjuende dag hvis behandlingsresponsen er god [16]. Dette er ikke underbygd av store placebokontrollerte studier og må individualiseres. Diabetes, osteoporoserisiko, latent infeksjon, psykiatrisk sykdom og annen steroidrisiko skal tas i betraktning.

Nevropatisk smerte behandles etter etablerte prinsipper med for eksempel gabapentin, pregabalin, duloksetin eller et trisyklisk antidepressivum. Preparat og dose velges etter alder, nyrefunksjon, fallrisiko, hjerterytme og samtidig medisinering. Diagnosen bør vurderes på nytt hvis behandling mot nosiseptiv smerte ikke hjelper.

Rehabilitering

Rehabiliteringen skal starte tidlig, men tilpasses smerten. Målene er å bevare bevegelighet, redusere dekondisjonering og gjenopprette aktivitet. Egnede tiltak er:

• bevegelsestrening for affiserte ledd
• gradvis økende muskeltrening
• gangtrening og balansearbeid
• ergonomiske tiltak og håndtrening
• aktivitetsbalanse
• søvntiltak
• arbeidstilrettelegging ved langvarig funksjonsnedsettelse

Fullstendig immobilisering bør unngås. Hard trening under uttalt akutt inflammasjon kan derimot forverre smerten. Kontrollerte studier av trening og nevromodulasjon er små og gir ikke høygradig evidens for en spesifikk metode, men funksjonsrettet rehabilitering er klinisk rimelig [17].

Kronisk sykdom etter tre måneder

Kroniske plager skal ikke behandles som en enhetlig sykdom. Vurder:

• antall ømme og hovne ledd
• varighet av morgenstivhet
• tenosynovitt, entesitt og daktylitt
• funksjonsnivå og arbeidsevne
• nevropatiske symptomer
• søvn, nedstemthet og smerterelatert bekymring
• inflammasjonsmarkører
• tegn på revmatoid artritt eller spondylartritt

Ved vedvarende objektiv synovitt bør pasienten henvises til revmatolog. Chikungunya kan følges av en kronisk inflammatorisk artritt som likner revmatoid artritt eller spondylartritt [18]. Det kan være vanskelig å avgjøre om infeksjonen har forårsaket en unik postviral artritt eller utløst en revmatisk sykdom hos et predisponert individ.

Evidensen for sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler er begrenset:

• Hydroksyklorokin har ikke vist sikker fordel sammenlignet med antiinflammatorisk behandling eller placebo.
• Metotreksat som eneste behandling har ikke vist konsistent effekt.
• En åpen studie fant bedre effekt av kombinasjonen metotreksat, sulfasalazin og hydroksyklorokin enn av hydroksyklorokin alene ved artritt som hadde vedvart i mer enn ett år, men studiens åpne design og selekterte populasjon begrenser konklusjonene [19].
• En systematisk oversikt over metotreksat identifiserte bare seks relevante studier og vurderte at evidensen var utilstrekkelig for sikre behandlingsanbefalinger [20].
• En liten dobbeltblind studie publisert i 2024 fant ingen statistisk sikker fordel av metotreksat i kombinasjon med deksametason sammenlignet med deksametason alene etter åtte uker [21].
• En systematisk oversikt over kontrollerte studier fant ingen sikker tilleggseffekt av klorokin, hydroksyklorokin, metotreksat som monoterapi eller ribavirin. NSAID kunne redusere smerte under behandling, men langtidseffekten etter seponering var uklar [17].

DMARD-behandling skal derfor ikke startes utelukkende på grunn av vedvarende artralgi eller positiv chikungunyaserologi. Ved klinisk verifisert inflammatorisk artritt bør behandlingen individualiseres av revmatolog etter fenotype, alvorlighetsgrad og etablerte prinsipper for inflammatorisk leddsykdom. Screening for tuberkulose, hepatitt B, hepatitt C og hiv samt vanlig laboratorieovervåking kreves før relevant immunsuppresjon.

Behandling i svangerskap og neonatalperiode

Gravide behandles i første rekke med væske og paracetamol. NSAID skal vurderes ut fra svangerskapsuke og obstetriske risikoer og bør ikke brukes rutinemessig. Ved symptomdebut nær fødselen kreves obstetrisk overvåking og neonatal beredskap.

Det finnes ingen bevist behandling som forhindrer vertikal overføring. Fødselsmåten styres av obstetriske indikasjoner. Et barn som er eksponert for maternell infeksjon nær fødselen, trenger klinisk observasjon i den første leveuken. Blodstatus med trombocytter og leverprøver kan måtte følges. Symptomatiske barn skal håndteres på nyfødtavdeling med støtte av respirasjon og sirkulasjon, behandling av kramper og vanlig sepsisutredning [13].

Vaksinasjon og forebygging

En levende svekket engangsvaksine, VLA1553 (Ixchiq), ga nøytraliserende antistoffnivåer over en forhåndsdefinert beskyttelsesterskel hos 98,9 prosent av de vaksinerte deltakerne etter 28 dager i en fase 3-studie. Studien målte immunogenisitet og var ikke dimensjonert for å vise klinisk beskyttelseseffekt under naturlig smitteeksponering [22].

Regulatorisk godkjenning, tilgjengelighet og anbefalte målgrupper er forskjellige fra land til land og kan endres raskt. Svensk tilgang og svenske anbefalinger må derfor kontrolleres separat før ordinasjon. Levende vaksine krever særskilt vurdering ved svangerskap og immunsuppresjon.

Uansett vaksinasjonsstatus er beskyttelse mot dagaktive Aedes-mygg viktig:

• myggmiddel på eksponert hud
• langermede klær og langbukser
• permetrinbehandlede klær der dette er egnet
• luftkondisjonering, myggnetting og vindusnetting
• fjerning av stillestående vann nær boligen

Oppfølging og prognose

De fleste pasientene restituerer seg fra feberen innen en til to uker, men leddsmerten avtar langsommere. Ved tre måneder har omkring 44 prosent vedvarende symptomer, ved seks måneder 34 prosent og ved tolv måneder 32 prosent. Resultatene varierer kraftig avhengig av populasjon, utbrudd, definisjon og oppfølgingsmetode [1].

Risikofaktorer for langvarige plager er:

• høyere alder
• kvinnelig kjønn
• alvorlig akutt leddsmerte
• uttalt leddhevelse eller polyartritt
• tidligere leddsykdom
• diabetes
• høyt virusnivå eller kraftig inflammatorisk respons i akuttfasen

Et egnet oppfølgingsprogram er:

• ny klinisk vurdering etter 1 til 2 uker ved uttalte symptomer eller risikofaktorer
• ny vurdering etter 4 til 6 uker hvis smerte eller funksjonsnedsettelse vedvarer
• strukturert leddstatus og smertefenotyping ved tre måneder
• revmatologvurdering ved persisterende synovitt, mistanke om erosjoner, inflammatorisk ryggsmerte eller behandlingssvikt
• nevrologisk, kardiologisk eller nefrologisk oppfølging etter den aktuelle organmanifestasjonen
• utviklingsnevrologisk langtidsoppfølging etter neonatal encefalopati eller encefalitt

Smerte, søvnforstyrrelse, fatigue og depresjon kan sammen gi større funksjonsnedsettelse enn det leddstatus antyder. Oppfølgingen bør derfor omfatte arbeidsevne, fysisk aktivitet, søvn og psykisk helse.

Pasienten skal søke akutt hjelp ved nyoppstått tungpust, brystsmerte, besvimelse, forvirring, kramper, fokalnevrologi, muskelsvakhet, redusert urinproduksjon, blødning eller raskt forverret allmenntilstand.

Kilder

1. Rama K et al. Clinical outcomes of chikungunya: A systematic literature review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2024. PMID: 38848443
2. Weaver SC, Lecuit M. Chikungunya virus and the global spread of a mosquito-borne disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25806915
3. Silva JVJ Jr et al. A scoping review of Chikungunya virus infection: epidemiology, clinical characteristics, viral co-circulation complications, and control. Acta Trop 2018. PMID: 30195666
4. Eckerle I et al. Emerging souvenirs-clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clin Microbiol Infect 2018. PMID: 29339224
5. Cerbino-Neto J et al. Events preceding death among chikungunya virus infected patients: a systematic review. Rev Soc Bras Med Trop 2020. PMID: 32401863
6. Vairo F et al. Chikungunya: Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Features, Management, and Prevention. Infect Dis Clin North Am 2019. PMID: 31668189
7. Mehta R et al. The neurological complications of chikungunya virus: A systematic review. Rev Med Virol 2018. PMID: 29671914
8. Cotella JI et al. Chikungunya and the Heart. Cardiology 2021. PMID: 33789296
9. Costa DMDN et al. The relationship between chikungunya virus and the kidneys: A scoping review. Rev Med Virol 2023. PMID: 35521644
10. Abroug N et al. Ocular Manifestations of Emerging Arthropod-Borne Infectious Diseases. J Curr Ophthalmol 2021. PMID: 34765808
11. Micheleto JPC et al. Risk factors for mortality in patients with chikungunya: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 2025. PMID: 39894663
12. Contopoulos-Ioannidis D et al. Mother-to-child transmission of Chikungunya virus: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018. PMID: 29897898
13. Ferreira FCPADM et al. Vertical transmission of chikungunya virus: A systematic review. PLoS One 2021. PMID: 33891622
14. Flórez-Álvarez L, Cardona-Arias JA. Meta-analysis of the usefulness of ELISA, PCR, and immunochromatography for the diagnosis of Chikungunya. Rev Panam Salud Publica 2017. PMID: 31384276
15. Kikuti M et al. Evaluation of two commercially available chikungunya virus IgM enzyme-linked immunoassays in a setting of concomitant transmission of chikungunya, dengue and Zika viruses. Int J Infect Dis 2020. PMID: 31704226
16. Brito CAA et al. Update on the treatment of musculoskeletal manifestations in chikungunya fever: a guideline. Rev Soc Bras Med Trop 2020. PMID: 32756797
17. Rodrigo C et al. Treatment of chikungunya-associated joint pain: a systematic review of controlled clinical trials. Trans R Soc Trop Med Hyg 2022. PMID: 35666998
18. Pathak H, Mohan MC, Ravindran V. Chikungunya arthritis. Clin Med 2019. PMID: 31530685
19. Ravindran V, Alias G. Efficacy of combination DMARD therapy vs. hydroxychloroquine monotherapy in chronic persistent chikungunya arthritis: a 24-week randomized controlled open label study. Clin Rheumatol 2017. PMID: 27699657
20. Amaral JK, Sutaria R, Schoen RT. Treatment of Chronic Chikungunya Arthritis With Methotrexate: A Systematic Review. Arthritis Care Res 2018. PMID: 29361202
21. Amaral JK, Lucena G, Schoen RT. Chikungunya Arthritis Treatment with Methotrexate and Dexamethasone: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Curr Rheumatol Rev 2024. PMID: 38173199
22. Schneider M et al. Safety and immunogenicity of a single-shot live-attenuated chikungunya vaccine: a double-blind, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37321235