Aspirat og biopsi svarer på ulike spørsmål og erstatter ikke hverandre: aspiratet viser cellenes utseende og går til flowcytometri og genetikk, biopsien viser margens arkitektur og cellerikdom. Det som oftest ødelegger undersøkelsen, er ikke teknikken, men håndteringen av prøven: et aspirat som koagulerer før utstrykene er laget, er ubrukelig, uansett hvor godt punksjonen gikk.

Indikasjoner

Uklar cytopeni i én eller flere cellelinjer.
Mistanke om akutt leukemi, myelodysplastisk syndrom eller myeloproliferativ neoplasi.
Utredning og stadieinndeling av lymfom og myelomatose.
Mistanke om metastasering til benmarg.
Oppfølging av behandlingsrespons og måling av gjenværende sykdom (MRD).
Uklar feber eller mistanke om granulomatøs sykdom med benmargsengasjement.
Utredning av uklar jern-, B12- eller folatmangel når blodprøver ikke er tilstrekkelig.

Kontraindikasjoner

Uttalt koagulopati eller pågående antikoagulasjonsbehandling: korriger først. Trombocytopeni er derimot ingen kontraindikasjon; prøven kan tas selv ved svært lave trombocytter, med etterfølgende kompresjon.
Infeksjon i huden over innstikkstedet.
Tidligere strålebehandling mot bekkenet på den planlagte siden (gir fibrotisk, ikke-representativ marg; velg motsatt side).
Pasient som ikke kan ligge i ro: planlegg for sedasjon i stedet for å avstå.

Valg av prøvetakingssted

Spina iliaca posterior superior er standardstedet for både aspirasjon og biopsi hos voksne. Der er den bakre delen av hoftebeinskammen tykk, den røde margen rikelig, og avstanden til kar og bukorganer stor.

Sternum kan brukes til aspirasjon når crista ikke er tilgjengelig, men biopsi skal aldri tas fra sternum: nålen kan perforere inn i mediastinum.
Spina iliaca anterior superior er et andrevalg ved uttalt fedme eller når ryggleie er nødvendig.
Ved tidligere punksjoner: bytt side, og unngå strålebehandlede felt.

Bekkenet sett bakfra gjennom huden, med benmargsnålen plassert over spina iliaca posterior superior og en forstørrelse som viser nålespissen i marghulen mellom beinets to kortikalisplater — Figur 1. Bekkenet bakfra. Spina iliaca posterior superior ligger som en avrundet beinknøl i bakre ende av crista iliaca, like lateralt for sacrum, og svarer ofte til en grop i huden. Nålen føres inn vinkelrett mot beinoverflaten og rettes noe framover og medialt. Forstørrelsen viser nålespissen i den røde margen mellom hoftebeinets ytre og indre kortikalisplate.

Forberedelser og utstyr

Informert samtykke, aktuell blodstatus og koagulasjonsprøver, legemiddelliste.
Klorheksidinsprit, sterile hansker, hulduk, sterile kompresser.
Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL, vanligvis 5–10 mL, med en lengre kanyle slik at periostet kan bedøves rikelig; det er periostet som gjør vondt, ikke huden.
Aspirasjonsnål (crista- eller sternalnål med mandreng) og biopsinål av Jamshidi-type.
Sprøyter: en liten 5–10 mL til det første aspiratet, større sprøyter til glassprøvene.
Objektglass, minst 6–10 stykker, pluss utstryksglass: framme og merket før punksjonen begynner.
Prøveglass: EDTA-glass og heparinglass etter lokal anvisning, samt formalinbeholder til biopsien.
Skalpell nr. 11 til hudinsisjon, sterile bandasjer, trykkbandasje.

Gjennomføring

Legg pasienten i sideleie med knærne trukket opp, eller i mageleie med en pute under bekkenet. Sideleie er oftest mest behagelig og gir god tilgang.
Palper crista iliaca bakover til du kjenner den avrundede knølen som er spina iliaca posterior superior. Marker.
Vask og legg hulduken. Bedøv hud, subcutis og deretter periostet på flere punkter rundt innstikkstedet, og vent noen minutter.
Gjør en liten hudinsisjon med skalpellen.
Aspirasjon: før nålen med mandrengen på plass vinkelrett mot beinoverflaten, med lett retning framover og medialt. Roter under jevnt trykk til motstanden plutselig gir etter; da er kortikalis passert. Fjern mandrengen og aspirer.
Lag utstrykene direkte ved sengekanten av det første aspiratet, som skal være lite: noen tideler av en milliliter, høyst omtrent 0,5 mL. Større volum trekker inn perifert blod og tynner ut prøven. Margen koagulerer i løpet av sekunder; utstrykene må være laget før det.
Aspirer deretter ytterligere volum til glassene. Ved MRD-problemstilling gjelder ofte omvendt rekkefølge: den første porsjonen reserveres til flowcytometri. Følg den lokale anvisningen.
Biopsi: ta biopsien gjennom samme hudinsisjon, men i en noe annen retning eller noen millimeter fra aspirasjonshullet, slik at biopsien ikke tas fra et område som allerede er blodtilblandet. Før Jamshidi-nålen med mandreng gjennom kortikalis, fjern mandrengen og før nålen videre 2–3 cm under roterende trykk.
Roter nålen et par omdreininger i begge retninger for å brekke av sylinderen, trekk den ut under rotasjon og støt ut preparatet baklengs med utstøteren, aldri gjennom spissen, som deformerer preparatet.
Vurder biopsien: den skal være minst 15–20 mm lang og ha benet konsistens. En kort, myk eller oppsplittet sylinder er ofte ikke vurderbar. Ta på nytt.
Kompresser, kraftig trykk i minst 5–10 minutter, lenger ved trombocytopeni, deretter trykkbandasje.

Fordeling av prøvematerialet

flowchart TD
  A[Punksjon i spina iliaca posterior superior] --> B[Første aspirat, høyst 0,5 mL]
  B --> C[Utstryk direkte ved sengekanten, 6 til 10 glass]
  C --> D[Morfologi og jernfarging]
  A --> E[Ytterligere aspirat til glass]
  E --> F[Flowcytometri: 2 til 3 mL i heparin- eller EDTA-glass]
  E --> G[Cytogenetikk og FISH etter lokal anvisning]
  E --> H[Molekylargenetikk og PCR]
  A --> I[Biopsi med Jamshidi-nal, minst 15 til 20 mm]
  I --> J[Formalin til patologen]
  J --> K[Celletall, fibrose, arkitektur og immunhistokjemi]

Prøve	Svarer på	Håndtering
Utstryk av aspirat	Cellenes utseende, modningsgrad, blastandel, jernavleiring	Må gjøres innen sekunder, lufttørkes, ingen fiksering på forhånd
Aspirat i glass	Immunfenotype med flowcytometri, kromosomanalyse, molekylær diagnostikk	2–3 mL per analyse, til laboratoriet omgående
Biopsi i formalin	Celleinnhold, margens arkitektur, fibrose, fokale infiltrat, immunhistokjemi	Den eneste prøven som gir svar ved tørrtapp

Tørrtapp (dry tap), at det ikke er mulig å få noe aspirat, er i seg selv et funn og taler for myelofibrose, hårcelleleukemi eller massivt infiltrert marg. Ved tørrtapp er biopsien obligatorisk, og avtrykkspreparat av biopsisylinderen mot objektglass gir ofte morfologisk informasjon som erstatter utstrykene.

Smertelindring og sedasjon

Inngrepet gjør vondt i to trinn: når periostet bedøves og når aspiratet trekkes. Aspirasjonssmerten er kortvarig, kraftig og lar seg ikke bedøve bort; si fra til pasienten rett før du trekker.

Grunnivå: god lokalanestesi med rikelig bedøvet periost, pluss paracetamol og eventuelt en opioid på forhånd.
Lystgass (Entonox) er godt utprøvd i klinisk praksis, raskt reversibelt og krever ingen ekstra overvåking utover den vanlige.
Ved uttalt uro, tidligere traumatisk erfaring eller planlagt biopsi: sedasjon med benzodiazepin og opioid etter lokal rutine, med overvåking av saturasjon og respirasjon samt reverseringsmiddel tilgjengelig.
Barn gjennomgår undersøkelsen i narkose eller dyp sedasjon.

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner er sjeldne. Vanligst er:

Smerte og ømhet ved innstikkstedet i noen dager.
Blødning og hematom: den vanligste alvorlige komplikasjonen, knyttet til trombocytopeni, koagulopati og myeloproliferativ sykdom.
Infeksjon, svært uvanlig.
Retroperitoneal blødning eller karskade ved feilrettet nål som er ført for langt inn.
Nålefraktur i beinet.
Skade på bukorganer eller store kar ved punksjon utenfor de anatomiske landemerkene.
Ved sternalpunksjon: perforasjon med hjertetamponade eller karskade, grunnen til at biopsi aldri tas derfra.

Etterbehandling og oppfølging

Trykkbandasjen blir liggende i noen timer, lenger ved trombocytopeni. Pasienten kan med fordel ligge på ryggen mot bandasjen i 15–30 minutter etterpå for kompresjon. Bandasjen kan fjernes og området dusjes etter cirka ett døgn.

Informer pasienten om å kontakte helsetjenesten ved tiltagende smerte, økende hevelse, blødning gjennom bandasjen eller feber. Paracetamol er oftest nok mot ettersmertene. Ved sedasjon skal pasienten overvåkes til den er helt ute av kroppen, og pasienten skal ikke kjøre bil samme dag.

Dokumenter prøvetakingssted, side, antall utstryk, biopsiens lengde og hvilke glass som er sendt; det er til hjelp når prøven skal tas på nytt eller sammenlignes ved oppfølging.

Vanlige fallgruver

Utstryk som lages for sent. Aspiratet koagulerer på sekunder; glassene skal ligge klare.
For stort første aspirat, som tynnes ut med perifert blod og gjør morfologien misvisende.
Utilstrekkelig bedøvet periost: den vanligste årsaken til at inngrepet oppleves som uutholdelig.
For kort eller knust biopsi. Under 15 mm er ofte ikke vurderbar; utstøting gjennom spissen deformerer sylinderen.
Biopsi tatt i samme kanal som aspiratet, noe som gir et blodtilblandet og vanskelig vurderbart preparat.
Ingen biopsi ved tørrtapp: da finnes det ikke noe materiale å vurdere i det hele tatt.
Biopsi fra sternum. Aldri.
Prøveglass som ikke stemmer med laboratoriets anvisning: flowcytometri og cytogenetikk har ulike krav og ulike transporttider.