Badesårfeber: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Badesårfeber er en raskt progredierende sårinfeksjon etter kontakt med varmt sjø- eller brakkvann, vanligvis forårsaket av ikke-koleraframkallende Vibrio-arter. Det viktigste patogenet er Vibrio vulnificus, som kan gi nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, bakteriemi, septisk sjokk og død i løpet av ett døgn. Også ikke-toksigen Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus og Vibrio alginolyticus kan forårsake sårinfeksjon. Tilstanden forekommer i Sverige, særlig i varme somrer og etter bading i Østersjøen, Kattegat eller Skagerrak [1-5].

Mistenk badesårfeber ved raskt økende smerte, hevelse, erytem, hemoragiske bullae eller systempåvirkning etter at et sår har blitt eksponert for kystvann. Risikoen for fulminant sykdom er størst ved levercirrhose eller annen leverdysfunksjon, jernoverskudd, alkoholoverforbruk, diabetes, nyresvikt, malignitet, immunsuppresjon og høy alder [6,7]. Fravær av feber, hypotensjon eller høy verdi på LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) utelukker ikke nekrotiserende infeksjon.

Ved mistenkt alvorlig infeksjon skal blodkultur og dype vevsdyrkninger tas, laboratoriet informeres om vanneksponeringen og intravenøs antibiotika gis umiddelbart. Anbefalt rettet behandling ved alvorlig V. vulnificus-infeksjon er doksysyklin 100 mg intravenøst hver 12. time i kombinasjon med ceftazidim 2 g intravenøst hver 8. time. Ciprofloksacin kan erstatte doksysyklin og er et alternativ ved kontraindikasjon. Ved nekrotiserende infeksjon kreves dessuten bred empirisk dekning mot streptokokker, stafylokokker, gramnegative bakterier og anaerober.

Kirurgisk vurdering må aldri avvente dyrkningssvar eller radiologi. Ved mistenkt nekrotiserende bløtdelsinfeksjon skal eksplorasjon og radikal eksisjon gjennomføres så snart som mulig, helst innen 6 timer. Ny eksplorasjon gjøres vanligvis etter 12 til 24 timer. Antibiotika kan ikke erstatte kirurgisk infeksjonskontroll [8-14].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og avgrensning

Badesårfeber er ingen mikrobiologisk eksakt diagnose, men et klinisk begrep for febril eller invasiv sårinfeksjon som oppstår etter bading eller annen eksponering av skadet hud for sjø- eller brakkvann. I svensk og nordeuropeisk sammenheng menes først og fremst infeksjon med ikke-koleraframkallende Vibrio-arter. Begrepet skal ikke brukes som synonym for alle vannrelaterte sårinfeksjoner. Ferskvannseksponering taler for eksempel mer for Aeromonas, og langsomt utviklede nodulære lesjoner etter akvarie- eller fiskekontakt mer for Mycobacterium marinum.

Mer enn 100 Vibrio-arter er beskrevet, og omkring 12 av dem forårsaker sykdom hos mennesker. De viktigste ikke-koleraframkallende artene er:

• V. vulnificus, som har sterkest sammenheng med nekrotiserende sårinfeksjon og sepsis
• ikke-toksigen V. cholerae non-O1/non-O139
• V. parahaemolyticus
• V. alginolyticus

De samme artene kan også forårsake otitt og gastroenteritt [1]. Teksten nedenfor gjelder sårinfeksjon og sekundær systemisk sykdom.

Forekomst i Sverige og Østersjøområdet

Vibrio forekommer naturlig i kystvann og er ikke et tegn på fekal forurensning. Vanlige målinger av badevannskvalitet med Escherichia coli og intestinale enterokokker kan derfor ikke brukes til å vurdere risikoen for badesårfeber.

Bakteriene favoriseres av varmt vann, moderat saltholdighet, estuarier og næringsrike kystmiljøer. Østersjøens brakke vann gir særlig gunstige forhold for visse arter. I en retrospektiv analyse av åtte land rundt Østersjøen ble det registrert 1 553 infeksjoner mellom 1994 og 2021. Sverige sto for 625 rapporterte tilfeller. Antallet økte over tid og var høyest i svært varme somrer. V. vulnificus var den minst rapporterte av de fire artene (5,5 prosent av tilfellene) [2], men hadde tydeligst sammenheng med alvorlig sykdom [3].

I løpet av den eksepsjonelt varme sommeren 2018 ble det identifisert 445 innenlands ervervede tilfeller i seks nordiske og baltiske land, sammenlignet med en median på 126 tilfeller per år i perioden 2014 til 2017. Av tilfellene var 144 sårinfeksjoner. Infeksjon med V. vulnificus var sterkt assosiert med alvorlig sykdom, justert oddsratio 17,2, og risikoen økte tydelig etter 65 års alder [3].

Risikoen øker når overflatevanntemperaturen stiger over omkring 16 °C, og fortsetter å øke med høyere temperatur. I svensk epidemiologisk analyse var den relative risikoen 1,14 per temperaturøkning i henhold til den brukte eksponeringsmodellen ved en terskel på 16 °C. Europeiske varslingssystemer bruker temperatur og saltholdighet for å anslå miljømessig egnethet for Vibrio, men disse kartene viser ikke bakterienivået ved en enkelt badeplass [4].

I en tysk kohort fra de varme somrene 2018 og 2019 hadde 38 av 63 pasienter sårinfeksjon. Av disse utviklet 21 bakteriemi. Medianalderen var 65 år, 70 prosent var menn og åtte pasienter døde. Seks av dødsfallene skyldtes V. vulnificus-sårinfeksjon [5].

Smittevei

Infeksjonen oppstår når kystvann eller kontaminert marint materiale kommer i kontakt med en defekt hudbarriere. Inngangsporten kan være:

• et allerede eksisterende leggsår, diabetessår eller eksem
• en liten hudsprekk, et gnagsår eller et insektbitt
• en fersk laserasjon eller punksjonsskade
• et sår som oppstår under bading, fiske eller håndtering av skalldyr
• postoperative sår eller stomier som eksponeres for vann

Skaden kan være så liten at pasienten ikke oppfatter den som et åpent sår. Inkubasjonstiden er ofte kort. Symptomer kan opptre innen omkring 12 til 24 timer, og nekrose eller septisk sjokk kan utvikles i løpet av det påfølgende døgnet [6].

Risikofaktorer for invasiv sykdom

Friske personer kan få lokal sårinfeksjon, men fulminant V. vulnificus-infeksjon rammer først og fremst pasienter med nedsatt immunforsvar eller forstyrret jernmetabolisme.

I amerikanske overvåkingsdata var leversykdom assosiert med kraftig økt mortalitet ved vibrioser. Ved V. vulnificus økte dødsrisikoen også med antallet samtidige grunnsykdommer [15].

Patofysiologi

V. vulnificus er en gramnegativ, bevegelig og salttolerant bakterie. Den kan vokse svært raskt i vev og blod og har flere egenskaper som påvirker den kliniske håndteringen.

En polysakkaridkapsel hemmer fagocytose og komplementmediert drap. Cytolysiner, proteaser og MARTX-toksin skader epitel, endotel, immunceller og bindevev. Økt karpermeabilitet, mikrovaskulær trombose og direkte vevsskade bidrar til ødem, bullae, iskemi og nekrose. Bakteriens endotoksin og den omfattende vevsskaden kan samtidig utløse en kraftig systemisk inflammasjonsreaksjon med vasoplegi, koagulopati og multiorgansvikt [6].

Bakterien har effektive systemer for å nyttiggjøre seg jern. Ved cirrhose, hemokromatose og høy transferrinmetning finnes mer biologisk tilgjengelig jern, noe som kan gi akselerert vekst. Leverens retikuloendoteliale infeksjonsforsvar er dessuten nedsatt ved avansert leversykdom. Dette forklarer hvorfor en tilsynelatende liten sårskade hos en cirrhotisk pasient kan følges av massiv bakteriemi og sjokk innen timer.

Den raske progresjonen innebærer at behandlingen må baseres på klinisk mistanke. Å avvente positiv dyrkning eller tydelig nekrose risikerer å forsinke livreddende kirurgi.

Klinisk bilde

Lokal sårinfeksjon

En begrenset infeksjon kan gi:

• tiltagende smerte, erytem og varmeøkning
• ødem og serøs sårsekresjon
• cellulitt rundt et tidligere sår
• lokale blemmer eller pustler
• regional lymfangitt

Pasienten kan initialt være upåvirket. Lokal infeksjon skal likevel følges nøye, fordi forverring kan skje raskt, særlig ved risikofaktorer.

Invasiv og nekrotiserende infeksjon

Følgende funn skal vekke sterk mistanke om invasiv Vibrio-infeksjon:

• uforholdsmessig sterk smerte
• rask utbredelse i løpet av timer
• uttalt ødem
• violaceøs eller blågrå misfarging
• hemoragiske bullae
• hudanestesi, som er et sent tegn på nervedestruksjon
• nekrose eller sår med mørk bunn
• hypotensjon, takykardi eller konfusjon
• trombocytopeni, koagulopati eller raskt stigende laktat

Hemoragiske bullae har lav sensitivitet, men er et sterkt alarmerende funn. I en metaanalyse av nekrotiserende bløtdelsinfeksjon var sensitiviteten bare 25,2 prosent, men spesifisiteten 95,8 prosent. Hypotensjon hadde sensitivitet 21,0 prosent og spesifisitet 97,7 prosent. Fravær av disse tegnene utelukker altså ikke nekrotiserende infeksjon [11].

Ved V. vulnificus forekommer bakteriemi ofte tidlig. Pasienten kan utvikle septisk sjokk, akutt nyreskade, leverpåvirkning, disseminert intravasal koagulasjon og multiorgansvikt. I en kinesisk intensivserie med 10 pasienter var mortaliteten 50 prosent, men materialet er lite og selektert for svært alvorlig syke pasienter [16].

Prognostisk ugunstige funn

Følgende taler for høy dødsrisiko og behov for umiddelbar intensivbehandling og kirurgisk infeksjonskontroll:

• sjokk ved ankomst
• bakteriemi
• raskt økende laktat
• trombocytopeni
• leukopeni eller kraftig venstreforskyvning
• hypoalbuminemi
• koagulopati
• akutt nyre- eller leversvikt
• omfattende hemoragiske bullae
• forsinket kirurgi

Den samlede mortaliteten ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjon forårsaket av V. vulnificus var 37,2 prosent i en systematisk oversikt av 2 227 pasienter [8].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Diagnosen bygger på kombinasjonen av vanneksponering, klinisk progresjon, risikofaktorer og mikrobiologi. Spør spesifikt om:

1. bading, vading, fiske eller arbeid i kystvann
2. hvor eksponeringen skjedde og omtrentlig vanntemperatur
3. sår eller hudsykdom før badingen
4. trauma, fiskekrok, skjell, stein eller håndtering av skalldyr
5. tid mellom eksponering og symptomer
6. lever-, nyre- eller hematologisk sykdom
7. diabetes, alkoholoverforbruk og immunsuppresjon
8. antibiotika som allerede er gitt

Undersøk hele ekstremiteten, ikke bare det synlige såret. Marker erytemets utbredelse og dokumenter tidspunktet. Vurder distal sirkulasjon, sensibilitet, motorikk, leddengasjement og tegn på kompartmentsyndrom. Se etter bullae, misfarging, krepitasjon og smerte ved passiv bevegelse.

Laboratorieprøver

Ved mistenkt invasiv infeksjon tas:

• blodstatus med differensialtelling
• CRP
• natrium, kalium og glukose
• kreatinin og urea
• leverstatus og albumin
• INR, APTT, fibrinogen og D-dimer ved koagulopati
• blodgass med laktat
• kreatinkinase ved mistenkt myositt eller muskelskade
• blodtyping og forlikelighetsprøving før operasjon
• minst to blodkulturpar

Prøvene graderer alvorlighetsgrad og organdysfunksjon, men kan ikke utelukke nekrotiserende infeksjon. Noen pasienter har leukopeni, lav CRP eller lav LRINEC-verdi tidlig i forløpet. I en prospektiv studie hadde V. vulnificus-forårsaket nekrotiserende fasciitt lavere CRP og lavere LRINEC enn tilsvarende MRSA-infeksjon, til tross for raskere og mer fulminant forløp [10].

Mikrobiologisk diagnostikk

Ta prøve før antibiotika hvis dette kan gjøres uten forsinkelse:

• blodkultur ved feber, allmennpåvirkning eller risikofaktorer
• aspirat fra bulla eller dyp abscess
• vevsprøve fra sårkant, fascie og nekrotisk vev
• prøve fra eventuelt fremmedmateriale

Overfladisk sårdyrkning med pensel er mindre verdifull enn aspirat eller vev, fordi den kan gjenspeile kolonisering. Ved kirurgi bør flere dype vevsprøver tas med separate sterile instrumenter.

Angi uttrykkelig på rekvisisjonen at pasienten har hatt kontakt med sjø- eller brakkvann og at Vibrio mistenkes. Vibrio kan vokse på vanlige dyrkningsmedier og identifiseres med biokjemiske metoder eller MALDI-TOF. Selektive medier og molekylær diagnostikk kan brukes av spesiallaboratorium. Ikke-toksigen V. cholerae skal skilles fra toksinproduserende serogruppe O1 eller O139.

Antibiotikafølsomhet skal bestemmes ved invasiv sykdom. Nordeuropeiske kliniske isolater har vanligvis vært følsomme for tredjegenerasjons cefalosporiner, tetrasyklin og fluorokinoloner, mens resistens mot ampicillin og andre eldre betalaktamer forekommer [5,17].

Radiologi

Radiologi er et supplement når diagnosen er usikker, men må ikke forsinke kirurgi.

• Vanlig røntgen kan vise gass eller fremmedlegeme, men har lav sensitivitet.
• Ultralyd kan vise væske langs fascien og lette identifisering av abscess eller fremmedlegeme.
• CT kan vise fascieforttykkelse, væske, gass og manglende kontrastoppladning. I en metaanalyse var sensitiviteten 88,5 prosent og spesifisiteten 93,3 prosent for nekrotiserende bløtdelsinfeksjon.
• MR er sensitiv for fascie- og muskelengasjement, men er ofte for langsom og vanskelig tilgjengelig i den akutte fasen [11].

Normal radiologi utelukker ikke nekrotiserende infeksjon. Ved høy klinisk mistanke er kirurgisk eksplorasjon den diagnostiske referansemetoden.

LRINEC

LRINEC er basert på CRP, leukocytter, hemoglobin, natrium, kreatinin og glukose. Skåren kan gi støtte, men skal ikke brukes for å avvise mistanken. For LRINEC minst 6 var sensitiviteten 68,2 prosent, og for LRINEC minst 8 bare 40,8 prosent [11]. Ved Vibrio-infeksjon kan verdien være særlig misvisende tidlig [10].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 330,
  "data": {
    "values": [
      {"test": "Hypotensjon", "matt": "Sensitivitet", "varde": 21.0},
      {"test": "Hypotensjon", "matt": "Spesifisitet", "varde": 97.7},
      {"test": "Hemoragiske bullae", "matt": "Sensitivitet", "varde": 25.2},
      {"test": "Hemoragiske bullae", "matt": "Spesifisitet", "varde": 95.8},
      {"test": "LRINEC minst 8", "matt": "Sensitivitet", "varde": 40.8},
      {"test": "LRINEC minst 8", "matt": "Spesifisitet", "varde": 94.9},
      {"test": "Feber", "matt": "Sensitivitet", "varde": 46.0},
      {"test": "Feber", "matt": "Spesifisitet", "varde": 77.0},
      {"test": "Vanlig røntgen", "matt": "Sensitivitet", "varde": 48.9},
      {"test": "Vanlig røntgen", "matt": "Spesifisitet", "varde": 94.0},
      {"test": "LRINEC minst 6", "matt": "Sensitivitet", "varde": 68.2},
      {"test": "LRINEC minst 6", "matt": "Spesifisitet", "varde": 84.8},
      {"test": "CT", "matt": "Sensitivitet", "varde": 88.5},
      {"test": "CT", "matt": "Spesifisitet", "varde": 93.3}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.varde, '.1f'), '.', ',')", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "test",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Hypotensjon", "Hemoragiske bullae", "LRINEC minst 8", "Feber", "Vanlig røntgen", "LRINEC minst 6", "CT"],
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 180, "labelFontSize": 12, "labelPadding": 6}
    },
    "yOffset": {"field": "matt", "sort": ["Sensitivitet", "Spesifisitet"]},
    "x": {
      "field": "varde",
      "type": "quantitative",
      "title": "Andel (%)",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": true}
    },
    "color": {
      "field": "matt",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "scale": {"domain": ["Sensitivitet", "Spesifisitet"], "range": ["#b0442c", "#0e7490"]},
      "legend": {"orient": "bottom", "direction": "horizontal", "labelFontSize": 12, "symbolType": "square"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 11, "color": "#333333"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Sensitivitet og spesifisitet for kliniske funn, radiologi og LRINEC ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, sammenveid i en metaanalyse av 23 studier med 5 982 pasienter [11]. Hypotensjon og hemoragiske bullae taler sterkt for diagnosen når de foreligger, men påvises bare hos omkring en femdel henholdsvis en firedel av pasientene, og LRINEC minst 8 fanger opp mindre enn halvparten. CT har høyest sensitivitet, 88,5 prosent, men ingen av testene er tilstrekkelig sensitiv for å avvise mistanken.

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Sårinfeksjon etter kontakt<br>med sjø- eller brakkvann"] --> B["Sterk smerte, rask<br>progresjon, bullae eller<br>risikofaktor som cirrhose?"]
B -->|Nei| C["Dyrk, rens og revider<br>såret, vurder rettet<br>peroral antibiotika"]
C --> D["Ny vurdering innen 12 til<br>24 timer, tilbake umiddelbart<br>ved forverring"]
B -->|Ja| E["Blodkultur, dyp dyrkning,<br>laktat og organprøver,<br>angi vannkontakt<br>på rekvisisjonen"]
E --> F["Gi intravenøs antibiotika<br>umiddelbart og håndter<br>som sepsis"]
F --> G["Akutt kirurgisk vurdering<br>uten å avvente dyrkning<br>eller radiologi"]
G --> H["Kan nekrotiserende<br>infeksjon utelukkes?"]
H -->|Nei| I["Eksplorasjon og radikal<br>eksisjon snarest, helst<br>innen 6 timer"]
H -->|Ja| J["Innleggelse med markert<br>erytemgrense og tette<br>kliniske kontroller"]
I --> K["Ny eksplorasjon etter<br>12 til 24 timer"]
K --> L["Smalne inn etter dyrkningssvar<br>og klinisk respons"]
J --> L

Håndtering ved sårinfeksjon etter kontakt med sjø- eller brakkvann. Hvert beslutningstrinn er et spørsmål med to utganger. Ved sterk smerte, rask progresjon, bullae eller risikofaktorer gis intravenøs antibiotika umiddelbart, og den kirurgiske vurderingen skjer uten å avvente dyrkningssvar eller radiologi.

Differensialdiagnoser

Sårinfeksjon etter vannkontakt kan forårsakes av flere patogener. Eksponeringstype og tidsforløp veileder, men polymikrobiell infeksjon forekommer.

Behandling

Initial stabilisering

Håndter som sepsis eller septisk sjokk når kriteriene er oppfylt:

• sikre intravenøse tilganger og monitorering
• gi balansert krystalloid ut fra sirkulasjon og dynamisk respons
• følg laktat, diurese, bevissthetsnivå og perifer perfusjon
• start noradrenalin ved vedvarende hypotensjon til tross for adekvat væske
• korriger hypoglykemi, uttalte elektrolyttforstyrrelser og koagulopati før kirurgi
• involver kirurg, infeksjonsmedisiner, anestesilege og intensivavdeling tidlig

Resuscitering skal skje parallelt med antibiotika og operasjonsforberedelser. Pasienten skal ikke holdes tilbake i akuttmottaket i påvente av fullstendig diagnostikk.

Antibiotikabehandling

Mistenkt nekrotiserende infeksjon

Empirisk behandling må dekke både Vibrio og andre årsaker til nekrotiserende bløtdelsinfeksjon. Et praktisk alternativ er:

• piperacillin-tazobaktam 4,5 g intravenøst hver 6. time
• doksysyklin 100 mg intravenøst hver 12. time
• linezolid 600 mg intravenøst hver 12. time

Meropenem 1 g intravenøst hver 8. time kan erstatte piperacillin-tazobaktam ved særskilte resistensrisikoer eller alvorlig betalaktamallergi etter spesialistvurdering. Linezolid gir MRSA-dekning og hemmer bakteriell proteinsyntese. Vankomycin kan brukes som MRSA-dekning i henhold til lokalt doserings- og konsentrasjonsstyrt protokoll.

Doksysyklin skal legges til hvis Vibrio mistenkes, selv om den øvrige empiriske behandlingen inneholder en betalaktam med bredt spekter. Ved sterk mistanke om V. vulnificus kan ceftazidim pluss doksysyklin brukes som spesifikk komponent, men monoterapi med tredjegenerasjons cefalosporin bør unngås ved invasiv sykdom.

Verifisert alvorlig V. vulnificus-infeksjon

Internasjonalt anbefalt førstevalgsbehandling er doksysyklin pluss tredjegenerasjons cefalosporin, vanligvis ceftazidim. Grunnlaget bygger på overvåkingsdata, retrospektive kohorter, in vitro-studier og dyremodeller, ikke randomiserte humanstudier.

I amerikanske overvåkingsdata var mortaliteten ved V. vulnificus 21,7 prosent med tetrasyklin pluss cefalosporin og 16,7 prosent med kinolon, sammenlignet med 51,1 prosent uten antibiotika [15]. I en retrospektiv studie av nekrotiserende fasciitt var mortaliteten 61 prosent med bare tredjegenerasjons cefalosporin, sammenlignet med 14 prosent med cefalosporin pluss minosyklin og 14 prosent med fluorokinolonbasert behandling [19]. En annen kohort viste lavere mortalitet med tredjegenerasjons cefalosporin pluss tetrasyklin hos pasienter med septikemi og hemoragiske hudlesjoner [20].

Ciprofloksacin pluss tredjegenerasjons cefalosporin ser ut til å gi resultater sammenlignbare med doksysyklin pluss cefalosporin. I en koreansk kohort var 30-dagersoverlevelsen etter matching 67 prosent henholdsvis 50 prosent, uten statistisk sikker forskjell [21]. Kombinasjonenes effektivitet støttes også av eksperimentelle data [22].

Dosene gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon. Dosering ved nyresvikt, dialyse, ekstrem kroppsvekt eller kritisk sykdom skal tilpasses etter lokalt protokoll og farmakokinetisk vurdering. Svensk tilgang, resistensepidemiologi og anbefalt bruk av ceftazidim kan skille seg fra amerikansk praksis. Diskuter derfor tidlig med infeksjonsmedisiner og mikrobiolog, men utsett ikke den første dosen.

Lokal, ikke-komplisert infeksjon

Ved liten, overfladisk infeksjon hos en stabil pasient uten risikofaktorer kan peroral behandling vurderes etter dyrkning og nøye sårrevisjon. Doksysyklin eller ciprofloksacin er mulige alternativer avhengig av art, følsomhet, kontraindikasjoner og lokal praksis. Pasienten skal få tydelige instruksjoner om å komme tilbake umiddelbart ved økende smerte, hevelse, blemmedannelse, feber eller allmennpåvirkning.

Terskelen for innleggelse skal være lav ved:

• levercirrhose eller jernoverskudd
• diabetes med fot- eller leggsår
• immunsuppresjon
• høy alder
• infeksjon på hånd eller fot
• nærhet til ledd, sene eller ben
• rask symptomprogresjon
• usikker mulighet for kontroll

Kirurgisk behandling

Kirurgisk infeksjonskontroll er den viktigste behandlingen ved nekrotiserende sykdom. En oversikt i JAMA Surgery anbefaler operasjon så snart som mulig, helst innen 6 timer fra presentasjon, og ny eksplorasjon hver 12. til 24. time til det ikke finnes ytterligere nekrose [12]. I den systematiske oversikten som ligger til grunn for en amerikansk kirurgisk retningslinje (Eastern Association for the Surgery of Trauma) var mortaliteten 14 prosent ved debridering innen 12 timer og 25,8 prosent ved senere operasjon [14]. Ved spesifikk V. vulnificus-infeksjon var mortaliteten 4,9 prosent når fasciotomi ble utført innen 24 timer, sammenlignet med 23 prosent ved senere inngrep [13].

Ved operasjon skal kirurgen:

• eksplorere til friskt, blødende vev
• åpne berørte fascier og muskellosjer
• fjerne all devitalisert hud, subkutant vev, fascie og muskel
• drenere abscesser og fjerne fremmedlegemer
• ta multiple dype dyrkninger og vev til histopatologi
• la såret stå åpent
• planlegge ny eksplorasjon innen 12 til 24 timer

Funn som grå fascie, lett separerbare vevsplan, grumsete tynn væske, tromboserte kar og fravær av normal blødning støtter diagnosen. Amputasjon kan bli nødvendig ved omfattende nekrose, ukontrollert sepsis, irreversibel iskemi eller når ekstremitetsbevarende kirurgi ikke kan oppnå infeksjonskontroll.

Sårbehandling og rekonstruksjon

Etter avsluttet radikal eksisjon brukes fuktbevarende bandasje eller undertrykksbehandling når såret er rent og hemostasen sikker. Definitiv lukking, hudtransplantasjon eller lappeplastikk skal vente til infeksjonen er kontrollert og det ikke opptrer ytterligere nekrose.

Tidlig fysioterapi, ernæringsbehandling, smertebehandling og psykologisk støtte er ofte nødvendig. Overlevende kan få langvarig funksjonsnedsettelse, nevropatisk smerte og behov for gjentatte rekonstruktive inngrep.

Behandlingstid

Optimal behandlingstid er ikke fastslått spesifikt for badesårfeber.

• Ved ukomplisert cellulitt kan 5 til 7 dager være tilstrekkelig hvis klinisk respons er rask.
• Ved dyp infeksjon eller bakteriemi brukes ofte 10 til 14 dager, tilpasset infeksjonsfokus, dyrkningsresultat og klinisk respons.
• Ved nekrotiserende infeksjon fortsetter antibiotika i det minste til all kirurgisk eksisjon er avsluttet, pasienten bedres og feber samt hemodynamisk instabilitet har gått tilbake.
• Osteomyelitt, septisk artritt eller endokarditt krever lengre organspesifikk behandling.

En metaanalyse av nekrotiserende bløtdelsinfeksjon fant ingen sikker forskjell i mortalitet eller amputasjon mellom høyst 7 og mer enn 7 dagers behandling etter kirurgisk infeksjonskontroll, men grunnlaget besto av bare fire observasjonsstudier og var ikke spesifikt for Vibrio [23].

Tilleggsbehandlinger

Hyperbar oksygenbehandling har i observasjonsstudier vært assosiert med lavere mortalitet, samlet oddsratio 0,44, men seleksjonsskjevhet og varierende behandlingsprotokoller begrenser konklusjonene [24]. Behandlingen må aldri forsinke kirurgi, antibiotika eller intensivbehandling.

Intravenøst immunglobulin har ingen etablert rolle ved Vibrio-infeksjon. Randomiserte data for nekrotiserende bløtdelsinfeksjon generelt har ikke vist noen tydelig mortalitetsgevinst. Det samlede randomiserte evidensgrunnlaget for tilleggsbehandlinger er svært svakt [25].

Profylaktisk antibiotika etter vanneksponering

Det finnes ingen kontrollerte humanstudier som viser nytte av rutinemessig antibiotikaprofylakse etter at et sår har blitt eksponert for sjøvann [9]. Profylakse bør derfor ikke gis til alle overfladiske sår.

Vurder spesialistdiskusjon ved:

• dype punksjons- eller knuseskader
• sår som når sene, ledd eller ben
• kraftig kontaminerte sår som må primærlukkes
• uttalt kar- eller lymfesirkulasjonsforstyrrelse
• cirrhose, jernoverskudd eller betydelig immunsuppresjon

Alle sår skal renses og skylles rikelig, fremmedmateriale fjernes og tetanusbeskyttelse kontrolleres. Et infisert eller kraftig kontaminert badesår skal som regel ikke primærlukkes.

Oppfølging, prognose og forebygging

Oppfølging

En pasient med lokal infeksjon som behandles poliklinisk skal vurderes på nytt innen 12 til 24 timer. Kontrollen skal omfatte smerteutvikling, erytemets utbredelse, vitalparametre og kontroll av dyrkningssvar. Telefonoppfølging er utilstrekkelig hvis pasienten har risikofaktorer eller en ekstremitetsinfeksjon som er vanskelig å vurdere.

Etter invasiv sykdom følges:

• sårtilheling og behov for rekonstruksjon
• nyre- og leverfunksjon
• hematologisk restitusjon
• gangfunksjon, håndfunksjon og behov for hjelpemidler
• ernæring og muskelmasse etter intensivbehandling
• posttraumatiske symptomer og psykisk helse

Prognose

Prognosen bestemmes først og fremst av tid til antibiotika og kirurgi, forekomst av sjokk og bakteriemi samt pasientens grunnsykdommer. Lokal sårinfeksjon hos en frisk person kan tilhele uten varige følger. Nekrotiserende V. vulnificus-infeksjon har derimot høy risiko for amputasjon og død.

I store overvåkingsdata var mortaliteten ved V. vulnificus-sårinfeksjon omkring 14 prosent, men cirka 41 prosent ved septikemi [15]. Sykehusserier med nekrotiserende infeksjon rapporterer høyere mortalitet. Sammenligninger mellom studier vanskeliggjøres av forskjeller i tilfelleseleksjon, eksponering, tilgang til kirurgi og forekomst av levercirrhose.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {
    "values": [
      {"kategori": "Ingen antibiotika", "grupp": "Antibiotikavalg ved V. vulnificus-infeksjon", "varde": 51.1},
      {"kategori": "Bare cefalosporin", "grupp": "Antibiotikavalg ved V. vulnificus-infeksjon", "varde": 36.8},
      {"kategori": "Tetrasyklin og cefalosporin", "grupp": "Antibiotikavalg ved V. vulnificus-infeksjon", "varde": 21.7},
      {"kategori": "Kinolon", "grupp": "Antibiotikavalg ved V. vulnificus-infeksjon", "varde": 16.7},
      {"kategori": "Fasciotomi senere enn 24 timer", "grupp": "Tid til fasciotomi ved V. vulnificus-fasciitt", "varde": 23.0},
      {"kategori": "Fasciotomi innen 24 timer", "grupp": "Tid til fasciotomi ved V. vulnificus-fasciitt", "varde": 4.9}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.varde, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "kategori",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Ingen antibiotika", "Bare cefalosporin", "Tetrasyklin og cefalosporin", "Kinolon", "Fasciotomi senere enn 24 timer", "Fasciotomi innen 24 timer"],
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 230, "labelFontSize": 12, "labelPadding": 6}
    },
    "x": {
      "field": "varde",
      "type": "quantitative",
      "title": "Mortalitet (%)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": true}
    },
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "scale": {"domain": ["Antibiotikavalg ved V. vulnificus-infeksjon", "Tid til fasciotomi ved V. vulnificus-fasciitt"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "bottom", "direction": "vertical", "labelFontSize": 12, "labelLimit": 420, "symbolType": "square"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "height": {"band": 0.62}}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "fontSize": 12, "color": "#333333"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Mortalitet ved Vibrio vulnificus-infeksjon etter antibiotikavalg i amerikanske overvåkingsdata [15] og etter tid til fasciotomi i en taiwansk kohort med nekrotiserende fasciitt [13]. De to blokkene kommer fra ulike materialer og kan ikke sammenlignes med hverandre, men begge viser det samme: prognosen bestemmes av hvor raskt virksom antibiotika og kirurgisk infeksjonskontroll gis. Bare cefalosporin var dårligere enn kombinasjon med tetrasyklin og dårligere enn kinolon [15].

Forebygging

Personer med cirrhose, jernoverskudd, uttalt immunsuppresjon eller kroniske sår bør unngå bading og vading i varmt kystvann når huden ikke er intakt. Vanntette bandasjer reduserer eksponeringen, men gir ikke fullstendig beskyttelse ved neddykking.

Praktiske råd er å:

• ikke bade med åpent sår, leggsår eller fersk operasjon
• dekke mindre hudskader med vanntett bandasje og unngå langvarig neddykking
• bruke hansker ved håndtering av rå fisk og skalldyr
• vaske sår umiddelbart med rent rennende vann etter eksponering
• oppsøke lege samme dag ved raskt økende smerte, rødhet, hevelse, bullae eller feber
• informere helsetjenesten om hvor og når vanneksponeringen skjedde

Siden Vibrio ikke overvåkes gjennom vanlige indikatorbakterier, kan en badeplass med godkjent mikrobiologisk vannkvalitet likevel innebære risiko i en varm periode. Miljøstudier viser at V. vulnificus kan forekomme i høyere konsentrasjon i sediment enn i selve vannet, noe som også gjør vading og arbeid i strandsonen relevant som eksponering [17].

I Sverige er laboratorieverifiserte infeksjoner med ikke-koleraframkallende Vibrio-arter meldingspliktige. Lokale rutiner for smittevernmelding, artsbestemmelse og innsending av isolater skal følges.

Kilder

1. Baker-Austin C et al. Vibrio spp. infections. Nature Reviews Disease Primers 2018. PMID: 30002421
2. Gyraitė G et al. Epidemiological and environmental investigation of the big four Vibrio species, 1994 to 2021: a Baltic Sea retrospective study. Eurosurveillance 2024. PMID: 39119721
3. Amato E et al. Epidemiological and microbiological investigation of a large increase in vibriosis, northern Europe, 2018. Eurosurveillance 2022. PMID: 35837965
4. Semenza JC et al. Environmental Suitability of Vibrio Infections in a Warming Climate: An Early Warning System. Environmental Health Perspectives 2017. PMID: 29017986
5. Brehm TT et al. Heatwave-associated Vibrio infections in Germany, 2018 and 2019. Eurosurveillance 2021. PMID: 34651572
6. Candelli M et al. Vibrio vulnificus: A Review with a Special Focus on Sepsis. Microorganisms 2025. PMID: 39858896
7. Oliver JD. Wound infections caused by Vibrio vulnificus and other marine bacteria. Epidemiology and Infection 2005. PMID: 15962544
8. Huang KC et al. Distribution of Fatal Vibrio Vulnificus Necrotizing Skin and Soft-Tissue Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine 2016. PMID: 26844475
9. Naidoo S et al. Diagnosis and Management of Severe Water-Related Skin and Soft Tissue Sepsis: A Summative Review of the Literature. Diagnostics 2023. PMID: 37443543
10. Tsai YH et al. Bacteriology and mortality of necrotizing fasciitis in a tertiary coastal hospital with comparing risk indicators of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Vibrio vulnificus infections: a prospective study. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34372768
11. Fernando SM et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Surgery 2019. PMID: 29672405
12. McDermott J et al. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. JAMA Surgery 2024. PMID: 39259555
13. Kuo YL et al. Necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: epidemiology, clinical findings, treatment and prevention. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2007. PMID: 17674061
14. Gelbard RB et al. Optimal timing of initial debridement for necrotizing soft tissue infection: A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018. PMID: 29485428
15. Wong KC et al. Antibiotic use for Vibrio infections: important insights from surveillance data. BMC Infectious Diseases 2015. PMID: 26062903
16. Xu H et al. Characteristics, symptoms, and outcomes of patients with Vibrio vulnificus infection in Hainan, China: A retrospective study. Medicine 2024. PMID: 39809157
17. Fleischmann S et al. Prevalence and Distribution of Potentially Human Pathogenic Vibrio spp. on German North and Baltic Sea Coasts. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2022. PMID: 35937704
18. Franco-Paredes C et al. Cutaneous Mycobacterial Infections. Clinical Microbiology Reviews 2019. PMID: 30429139
19. Chen SC et al. Antibiotic therapy for necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: retrospective analysis of an 8 year period. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012. PMID: 22117030
20. Liu JW et al. Prognostic factors and antibiotics in Vibrio vulnificus septicemia. Archives of Internal Medicine 2006. PMID: 17060542
21. Kim SE et al. Outcomes of Third-Generation Cephalosporin Plus Ciprofloxacin or Doxycycline Therapy in Patients with Vibrio vulnificus Septicemia: A Propensity Score-Matched Analysis. PLoS Neglected Tropical Diseases 2019. PMID: 31188821
22. Trinh SA et al. Efficacy of Ceftriaxone, Cefepime, Doxycycline, Ciprofloxacin, and Combination Therapy for Vibrio vulnificus Foodborne Septicemia. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2017. PMID: 28971862
23. Lyons NB et al. Short Versus Long Antibiotic Duration for Necrotizing Soft Tissue Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surgical Infections 2023. PMID: 37222708
24. Hedetoft M et al. Adjunctive hyperbaric oxygen treatment for necrotising soft-tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Diving and Hyperbaric Medicine 2021. PMID: 33761539
25. Hua C et al. Interventions for necrotizing soft tissue infections in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29851032