LRINEC-score for nekrotiserende bløtdelsinfeksjon

Klinisk bakgrunn

Nekrotiserende fasciitt krever akutt kirurgisk debridering, og hver times forsinkelse øker dødeligheten. I tidlig fase er klinisk gjenkjenning vanskelig: smerte, erytem og hevelse overlapper med alvorlig cellulitt eller abscess. LRINEC-skåren ble konstruert for å skille nekrotiserende fasciitt fra ikke-nekrotiserende bløtdelsinfeksjon ved hjelp av seks rutinemessige laboratorieverdier, og dermed veilede beslutningen om akutt kirurgisk eksplorasjon. Skåren er en støtte ved en allerede eksisterende klinisk mistanke, ikke et screeningverktøy for ukompliserte hudinfeksjoner.

Beregning av LRINEC

$$\text{LRINEC} = S_{\text{CRP}} + S_{\text{LPK}} + S_{\text{Hb}} + S_{\text{Na}} + S_{\text{Kreatinin}} + S_{\text{Glukose}}$$

Hver variabel skåres etter følgende terskler:

Skåringsintervallet er 0 til 13. Samtlige seks variabler må være tilgjengelige for at skåren skal være gyldig; mangler C-reaktivt protein, som ikke tas rutinemessig ved alle akuttmottak, blir beregningen ubrukelig.

LRINEC ble utledet i en retrospektiv studie ved to sykehus i Singapore. Utledningskohorten omfattet 314 pasienter (89 med nekrotiserende fasciitt, 225 med alvorlig cellulitt eller abscess), og en separat valideringskohort på 140 pasienter ble analysert [1]. Variablene som ble valgt ut, var de som i multippel logistisk regresjon uavhengig predikerte nekrotiserende fasciitt blant rutineanalyser ved innleggelse. En grenseverdi på 6 poeng ga i den opprinnelige studien en positiv prediktiv verdi på 92 % og en negativ prediktiv verdi på 96 % [1,4]. Den opprinnelige diskriminasjonen var svært høy, men er ikke reprodusert i eksterne kohorter (se nedenfor).

Tolkning i praksis

Den opprinnelige studien delte skåren inn i tre risikobånd:

En verdi ≥6 skal ifølge utledningen føre til at pasienten utredes nøye for nekrotiserende fasciitt, og ≥8 indikerer høy risiko. Skåren skal aldri brukes alene for å avvise eller bekrefte diagnosen. En lav skår utelukker ikke nekrotiserende fasciitt, og en høy skår bekrefter ikke diagnosen uten kirurgisk eksplorasjon.

Kliniske funn veier derfor tyngre enn skåren. Smerte som er uforholdsmessig sterk i forhold til hudforandringene, raskt progredierende hevelse, hud som mister følelsen, bulløse eller nekrotiske forandringer, krepitasjoner og systemisk sirkulasjonssvikt er alle tegn som i seg selv begrunner umiddelbar kirurgisk vurdering, uansett laboratoriesvar. Bildediagnostikk kan støtte mistanken, men et normalt bilde utelukker ikke diagnosen, og undersøkelsen skal ikke forsinke operasjonsstua. Parallelt startes bredspektret antibiotika og væskeresuscitering, siden det kirurgiske funnet er det som til slutt avgjør diagnosen.

Validering og ytelse

Ekstern validering har vist dramatisk dårligere ytelse enn den opprinnelige studien.

En prospektiv kohortstudie fra Taiwan (106 pasienter med nekrotiserende fasciitt og 825 med cellulitt, bare ekstremiteter) fant c-statistikk 0,696 (95 % KI 0,640 til 0,751) [3]. Ved grenseverdi ≥6 var sensitiviteten 43 % (95 % KI 34 til 53) og spesifisiteten 83 % (95 % KI 80 til 86). Ved grenseverdi ≥8 var sensitiviteten 27 % og spesifisiteten 93 % [3]. Dette betyr at mer enn halvparten av pasientene med bekreftet nekrotiserende fasciitt ble feilklassifisert som lav risiko.

En retrospektiv studie fra et amerikansk traumesenter (135 pasienter med nekrotiserende fasciitt, 948 med cellulitt) fant at sensitiviteten ved ≥6 var 36 %, og 63,8 % av pasientene med bekreftet nekrotiserende fasciitt ble klassifisert som lav risiko [4]. Samtidig ble 10,7 % av pasientene med cellulitt klassifisert som intermediær eller høy risiko [4].

En systematisk oversikt og metaanalyse som inkluderte 23 studier (n=5982) fant samlet sensitivitet 68,2 % og spesifisitet 84,8 % ved LRINEC ≥6 [2,3]. Ved ≥8 var tilsvarende tall 40,8 % og 94,9 % [2]. Konklusjonen var entydig: LRINEC har for dårlig sensitivitet til å kunne brukes for å utelukke nekrotiserende fasciitt, og høy klinisk mistanke skal føre til tidlig kirurgisk tilsyn uavhengig av skår [2].

I en britisk kohort fra et allment sykehus (48 pasienter med kirurgisk bekreftet nekrotiserende fasciitt) var gjennomsnittlig LRINEC 7,9, og 66,7 % ble klassifisert som høy risiko [5]. Høyere skår korrelerte svakt med antall kirurgiske debrideringer (Spearman ρ=0,32, p=0,027), men ikke med dødelighet eller tid i intensivavdeling [5].

Begrensninger

LRINEC-skåren skal ikke brukes for å utelukke nekrotiserende fasciitt. Den lave sensitiviteten i eksterne studier betyr at en betydelig andel av pasientene med nekrotiserende fasciitt får lav skår og risikerer forsinket behandling dersom skåren får styre beslutningen [2,3,4].

Flere forhold forklarer den dårligere ytelsen utenfor utledningskohorten. Utledningsstudien kom fra Singapore, der Group A Streptococcus dominerte. I taiwanske kohorter, der Vibrio vulnificus var vanligst, fikk pasientene systematisk lavere skår, og det samme gjelder andre monomikrobielle former forårsaket av gramnegative organismer [3]. Pasienter med affeksjon av ekstremitetene har videre en tendens til å få lavere skår enn de med trunkal eller hode-hals-affeksjon [3]. Til slutt tas C-reaktivt protein ikke rutinemessig ved alle akuttmottak, og i kohorten til Neeki manglet CRP hos opptil 80 % av pasientene med nekrotiserende fasciitt, noe som gjorde skåren ubrukelig [4].

LRINEC gjelder bare for pasienter med alvorlig bløtdelsinfeksjon der nekrotiserende fasciitt mistenkes. Skåren skal ikke brukes ved ukomplisert cellulitt, postoperative sårinfeksjoner eller hos pasienter med allerede bekreftet nekrotiserende fasciitt, der den ikke tilfører diagnostisk informasjon. Klinisk vurdering og snarlig kirurgisk tilsyn har alltid forrang.

Alle seks variablene er dessuten uspesifikke og påvirkes av forhold som ikke har noe å gjøre med bløtdelsinfeksjonen. Antibiotika gitt før prøvetakingen, kronisk nyresvikt, diabetes, anemi av annen årsak og væskebehandling før innkomst kan alle flytte skåren i begge retninger. Skåren er dessuten et øyeblikksbilde: ved vedvarende mistanke sier en ny prøveserie etter noen timer mer om forløpet enn den første beregningen.

Kilder

1. Wong CH m.fl. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004. PMID: 15241098
2. Fernando SM m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg 2019. PMID: 29672405
3. Hsiao CT m.fl. Prospective Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) Score for Necrotizing Fasciitis of the Extremities. PLoS One 2020. PMID: 31978094
4. Neeki MM m.fl. Evaluating the Laboratory Risk Indicator to Differentiate Cellulitis from Necrotizing Fasciitis in the Emergency Department. West J Emerg Med 2017. PMID: 28611889
5. Dellis S m.fl. Necrotising Fasciitis: A 10-Year Retrospective Cohort of Outcomes and Correlation to the Laboratory Risk Indicator for Necrotising Fasciitis (LRINEC) Score in a Single-Centre District General Hospital in the United Kingdom. Cureus 2026. PMID: 42255756