Revidert Genève-score for lungeemboli

Klinisk bakgrunn

Sannsynlighet før test er det første trinnet i den strukturerte diagnostikken ved mistenkt lungeemboli. Hensikten er ikke å stille diagnosen, men å styre neste trinn: hvilke pasienter som kan utredes med D-dimer, og hvilke som bør gå direkte til bildediagnostikk. Uten et strukturert sannsynlighetsanslag har klinikere en tendens til å overutrede med CT-pulmonalangiografi, med lavt utbytte av bekreftede embolier som følge.

Revidert Genève-skår for lungeemboli ble utviklet for å tilby et alternativ til Wells-skåren som er helt fritt for subjektive vurderinger. Wells-skåren inneholder elementet "lungeemboli er den mest sannsynlige diagnosen", som krever en klinisk helhetsvurdering som varierer mellom vurderende leger og er vanskelig å standardisere. Revidert Genève bygger utelukkende på objektive variabler: alder, anamnese, vitalparametre og kliniske funn som kan reproduseres uavhengig av hvem som gjør vurderingen [1].

Beregning av Revidert Genève

Skåren er en vektet sum av åtte objektive kliniske variabler:

$$\text{Revidert Genève} = \text{Alder}$${>65} + 3 \cdot \text{Tidligere DVT/LE} + 2 \cdot \text{Kirurgi/fraktur}{1,\text{mnd}} + 2 \cdot \text{Malignitet} + 3 \cdot \text{Ensidig bensmerte} + 2 \cdot \text{Hemoptyse} + \text{HF}_{\text{bånd}} + 4 \cdot \text{DVT-funn}

der $\text{HF}_{\text{bånd}}$ er 0 ved hjertefrekvens <75, 3 ved 75 til 94, og 5 ved ≥95 slag/min. Variablene er binære (Ja/Nei) bortsett fra hjertefrekvensen, som er delt inn i tre bånd. Høyeste mulige skår er 22.

Utledningskohorten besto av fortløpende pasienter som oppsøkte akuttmottak ved tre europeiske universitetssykehus for mistenkt lungeemboli [1]. Variabler som var statistisk signifikant assosiert med lungeemboli i univariat analyse, ble inkludert i en multivariat logistisk regresjonsmodell, og poengene ble tildelt etter regresjonskoeffisientene. Skåren ble deretter validert eksternt i en uavhengig kohort fra separate diagnostiske studier. I valideringskohorten var prevalensen av lungeemboli 8 prosent i lavrisikogruppen (0 til 3 poeng), 28 prosent i mellomgruppen (4 til 10 poeng) og 74 prosent i høyrisikogruppen (≥11 poeng) [1].

Tolkning i praksis

Skåren deler pasientene inn i tre sannsynlighetsbånd. Hvert bånd har en konkret vei videre i utredningen:

Den sentrale forskjellen mellom båndene gjelder ikke bruken av D-dimer i seg selv, men at høyrisikopasienter bør gå direkte til bildediagnostikk. D-dimer beholder verdien sin både i lavrisiko- og mellomgruppen, men andelen pasienter som faktisk har emboli, skiller seg markant mellom gruppene, og det påvirker den prediktive verdien av et positivt eller negativt D-dimersvar.

For pasienter på 50 år eller eldre kan en aldersjustert D-dimergrense (alder × 10 µg/L) vurderes i stedet for den faste grensen på 500 µg/L. I en prospektiv multisenterstudie med 3 346 pasienter økte dette andelen pasienter der lungeemboli kunne utelukkes uten bildediagnostikk, fra 6,4 til 29,7 prosent blant pasienter på 75 år eller eldre med ikke-høy klinisk sannsynlighet, med en sviktrate ved 3 måneder på 0,3 prosent [4].

Validering og ytelse

En systematisk oversikt og nettverksmetaanalyse fra 2025 inkluderte 40 studier med til sammen 37 027 pasienter og sammenlignet samtlige etablerte sannsynlighetsskårer for lungeemboli [2]. Trenivås revidert Genève og trenivås Wells presterte likt når det gjaldt å utelukke lungeemboli, med negative likelihood ratioer på henholdsvis 0,39 (95 prosent kredibilitetsintervall 0,27 til 0,58) og 0,34 (0,25 til 0,45). Revidert Genève var derimot overlegen når det gjaldt å tildele pasienter riktig til bildediagnostikk snarere enn D-dimer, med positiv likelihood ratio 6,65 (3,75 til 10,56) mot 5,59 (3,7 til 8,37) for Wells, og diagnostisk oddsforhold 8,03 (4,35 til 14,1) mot 7,4 (4,65 til 11,84). Forfatterne konkluderer med at revidert Genèves uavhengighet av subjektive variabler taler for at den foretrekkes framfor trenivås Wells [2].

I en kinesisk retrospektiv studie fra et akuttmottaksmateriale med 3 437 pasienter (hvorav 698 med bekreftet lungeemboli) hadde revidert Genève alene en sensitivitet på 87,2 prosent og en spesifisitet på bare 7,2 prosent, med AUC 0,54 [3]. Kombinert med D-dimer steg sensitiviteten til 94,8 prosent og AUC til 0,69, på bekostning av en spesifisitet på 21,3 prosent. Kombinert med PERC ble sensitiviteten 99,6 prosent, men med lav spesifisitet (34,8 prosent) og AUC 0,76 [3]. Samsvaret mellom Wells og revidert Genève ved klassifisering til henholdsvis lav og høy sannsynlighet var moderat (kappa 0,46), men økte markant når D-dimer eller PERC ble lagt til [3]. Denne studiens populasjon besto utelukkende av pasienter med østasiatisk opprinnelse, noe som begrenser overførbarheten.

En mindre kinesisk studie med 454 pasienter i trenings- og testsett og 204 i valideringssett sammenlignet revidert Genève med Wells, YEARS-algoritmen og en maskinlæringsmodell [5]. Revidert Genève kombinert med D-dimer viste den høyeste spesifisiteten blant de kliniske strategiene (0,744), mens AUC for YEARS-algoritmen var 0,719 og for maskinlæringsmodellen 0,813. Studien er enkeltstående og retrospektiv med en liten kohort, og resultatene bør tolkes med forsiktighet.

Begrensninger

Skåren er utledet for og validert på pasienter som oppsøker akuttmottak med mistenkt lungeemboli. Den er ikke utviklet for inneliggende pasienter som utvikler mistenkt lungeemboli under oppholdet, og heller ikke for pasienter med samtidig covid-19 eller andre tilstander som endrer den underliggende sannsynligheten og variablenes prediktive verdi.

Fire av åtte variabler bygger på anamnestiske opplysninger (tidligere DVT eller lungeemboli, kirurgi eller fraktur innen 1 måned, aktiv malignitet, hemoptyse) som kan være vanskelige å få fram hos pasienter med redusert bevissthet eller ved språkbarrierer. Reliabiliteten mellom observatører for skårens enkeltvariabler ble ikke undersøkt i utledningsarbeidet [1].

Den vanligste feilbruken er å behandle skåren som en diagnostisk test snarere enn som et sannsynlighetsverktøy. Revidert Genève kan verken bekrefte eller utelukke lungeemboli på egen hånd. En pasient med lav skår kan likevel ha emboli, og en pasient med høy skår kan ha en annen diagnose. Skårens rolle er å styre valget mellom D-dimer og bildediagnostikk, ikke å erstatte dem.

En annen fallgruve er å bruke en tonivåversjon (lav/høy) i stedet for de tre nivåene kalkulatoren bruker. I metaanalysen presterte tonivås Wells signifikant dårligere enn alle trenivåalternativene på samtlige mål [2], og det samme gjelder sannsynligvis for revidert Genève, der mellomgruppen har en tydelig klinisk verdi ved å skille pasienter som kan utredes med D-dimer, fra dem som bør gå direkte til CT.

En forenklet versjon av revidert Genève, der alle variabler gir 1 poeng uavhengig av opprinnelig vekt, er blitt foreslått for enklere bruk. Denne versjonen er ikke den samme som kalkulatoren beregner, og ytelsen skiller seg fra den vektede originalversjonen.

Kilder

1. Le Gal G, Righini M, Roy PM m.fl. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144(3):165–71. PMID: 16461960
2. Etemadi A, Hosseini M, Rafiee H m.fl. Comparative diagnostic accuracy of pre-test clinical probability scores for the risk stratification of patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMC Pulm Med. 2025;25:478353. PMID: 40200307
3. Tang L, Hu Y, Min M m.fl. Comparisons of clinical scoring systems among suspected pulmonary embolism patients presenting to emergency department. Health Sci Rep. 2024;7(8):e70003. PMID: 39170892
4. Righini M, Van Es J, Den Exter PL m.fl. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117–24. PMID: 24643601
5. Xi L, Kang H, Deng M m.fl. A machine learning model for diagnosing acute pulmonary embolism and comparison with Wells score, revised Geneva score, and Years algorithm. Chin Med J (Engl). 2024;137(6):676–682. PMID: 37828028