RIFLE-kriterier for akutt nyreskade

Klinisk bakgrunn

Før 2004 fantes det mer enn 30 ulike definisjoner av akutt nyresvikt i litteraturen, noe som gjorde studier umulige å sammenligne og klinisk kommunikasjon vanskelig. RIFLE-kriteriene ble utviklet av Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) ved en konsensuskonferanse i Vicenza i 2002 for å rette opp dette. Formålet var ikke å erstatte klinisk vurdering av underliggende årsak, men å skape et felles språk for alvorlighetsgrad som kunne brukes på tvers av spesialitetsgrenser og mellom sentre [1].

Poenget med en gradsinndeling er dobbelt. For det første muliggjør den tidlig identifisering av pasienter med bare lett nedsatt nyrefunksjon, der intervensjon fortsatt kan hindre progresjon. For det andre gir den et prognostisk estimat som støtter beslutninger om overvåkingsnivå og henvisning til nefrolog eller intensivavdeling. RIFLE var det første systemet som systematisk viste at også moderate kreatininøkninger er assosiert med økt dødelighet, et funn som siden er bekreftet hos over en halv million pasienter [3].

Beregning av RIFLE

RIFLE klassifiserer akutt nyreskade i tre alvorlighetsgrader ut fra to kriterier: endring i s-kreatinin i forhold til utgangsverdien og urinproduksjon. Det alvorligste av de to kriteriene avgjør klassen.

Kreatininkriteriene:

$$\text{Risk: } S_{cr} \geq 1{,}5 \times \text{utgangsverdi}$$

$$\text{Injury: } S_{cr} \geq 2 \times \text{utgangsverdi}$$

$$\text{Failure: } S_{cr} \geq 3 \times \text{utgangsverdi} \text{ eller } S_{cr} \geq 4 \text{ mg/dL}$$

Urinproduksjonskriteriene:

$$\text{Risk: } <0{,}5 \text{ mL/kg/t i } 6 \text{ t}$$

$$\text{Injury: } <0{,}5 \text{ mL/kg/t i } 12 \text{ t}$$

$$\text{Failure: } <0{,}3 \text{ mL/kg/t i } 24 \text{ t eller anuri i } 12 \text{ t}$$

Utledningskohorten besto ikke av en empirisk studiepopulasjon, men av et ekspertpanel som systematisk gjennomgikk tilgjengelig litteratur og formulerte konsensusanbefalinger ved ADQIs andre internasjonale konferanse [1]. Kriteriene bygger på fysiologiske prinsipper: s-kreatinin er spesifikt for nyrefunksjon, og endringen fra utgangsverdien gjenspeiler endringen i glomerulær filtrasjon, selv om absoluttverdien ved ikke-steady state underestimerer den reelle GFR-reduksjonen. Urinproduksjon er mindre spesifikk, men kan endre seg lenge før biokjemiske tegn, særlig ved prerenal årsak.

Når utgangsverdien for s-kreatinin mangler, foreslo ADQI at den kan estimeres med MDRD-likningen under antakelse om en normal GFR på 75 mL/min/1,73 m² [1]. Denne metoden har imidlertid vist seg problematisk (se Begrensninger).

De to ytterste kategoriene i akronymet, Loss og ESKD, er tidsbaserte utfall som krever behov for nyreerstattende behandling i mer enn henholdsvis 4 uker og 3 måneder. De beregnes ikke av dette instrumentet og er ikke relevante for akutt klassifisering.

Tolkning i praksis

RIFLE-klassen skal tolkes som et øyeblikksbilde av alvorlighetsgrad, ikke som en diagnose. En pasient kan bevege seg opp og ned mellom klassene i løpet av et døgn, og klassen skal derfor oppdateres fortløpende.

Validering og ytelse

Ricci m.fl. utførte en systematisk oversikt over 24 studier med til sammen over 71 000 pasienter der RIFLE var anvendt [2]. Samlet analyse viste en trinnvis økning i relativ risiko for død: Risk RR 2,40, Injury RR 4,15, Failure RR 6,37 (alle p < 0,0001) sammenlignet med pasienter uten AKI. Heterogeniteten mellom studiene var betydelig, noe som gjenspeiler forskjeller i pasientpopulasjoner, i hvor stor grad urinproduksjonskriteriene ble brukt, og i andelen med kronisk nyresykdom.

I en prospektiv kohortstudie av 190 intensivpasienter i det nordøstlige Brasil ble RIFLE sammenlignet med de nyere AKIN- og KDIGO-klassifikasjonene [4]. AUROC for dødelighet var 0,735 for RIFLE, 0,74 for AKIN og 0,733 for KDIGO, uten signifikant forskjell mellom systemene. Mortaliteten steg med RIFLE-klassen: 17,7 % uten AKI, 22,6 % ved Risk, 24,2 % ved Injury og 35,5 % ved Failure. Oddsratio for død justert i multivariat logistisk regresjon var 2,82 (95 % KI 1,25 til 6,39) ved Injury og 5,85 (95 % KI 2,61 til 13,12) ved Failure, mens Risk ikke nådde signifikans (OR 0,56, 95 % KI 0,27 til 1,12). Det sistnevnte funnet bør tolkes med forsiktighet gitt den lille kohorten.

KDIGOs retningslinje fra 2012 oppsummerer evidensen og konstaterer at studier med til sammen over en halv million pasienter fra ulike deler av verden har bekreftet at RIFLE-klassen korrelerer med både kortsiktig og langsiktig overlevelse [3]. KDIGO har deretter vedtatt en enhetlig definisjon som integrerer RIFLE og AKIN: AKI defineres som en s-kreatininøkning på ≥0,3 mg/dL innen 48 timer, ≥1,5 ganger utgangsverdien innen 7 dager, eller urinproduksjon under 0,5 mL/kg/t i 6 timer. Stadium 1 til 3 svarer til henholdsvis RIFLE Risk, Injury og Failure, med visse modifikasjoner for barn og for pasienter som allerede har forhøyet kreatinin ved innsykningen [3].

Begrensninger

Utgangsverdien for kreatinin. RIFLE bygger på relativ endring fra en kjent utgangsverdi. I klinisk praksis mangler ofte en pålitelig utgangsverdi, særlig ved akutt innleggelse. Bagshaw m.fl. analyserte data fra BEST Kidney-studien, en prospektiv observasjonsstudie ved 54 intensivavdelinger i 23 land med 1 327 pasienter med alvorlig AKI [5]. Av disse hadde 76 % en kjent premorbid utgangsverdi for kreatinin. Når utgangsverdien ble estimert med MDRD-likningen i stedet for observert verdi, ble 18,8 % av pasientene feilklassifisert ved innleggelsen på intensivavdelingen og 11,7 % ved studieinklusjonen. Hos pasienter uten kronisk nyresykdom var samsvaret betydelig bedre (r = 0,90, feilklassifisering 6,6 %), men hos pasienter med mistenkt kronisk nyresykdom overestimerte MDRD-metoden insidensen av AKI og bør ikke brukes [5].

Urinproduksjonskriterier. Mange valideringsstudier har utelukkende brukt kreatininkriteriene og ikke anvendt urinproduksjon, til tross for at urinproduksjon kan identifisere ytterligere tilfeller [3]. Dette gjelder særlig pasienter med ikke-oligurisk AKI, der normal urinproduksjon kan maskere uttalt nedsatt nyrefunksjon. Kalkulatoren krever at begge kriteriene vurderes og bruker det alvorligste, noe som er en styrke ved klinisk bruk, men som ikke gjenspeiles i mye av den publiserte valideringslitteraturen.

Kronisk nyresykdom. Pasienter med forhøyet utgangsverdi for kreatinin ved kronisk nyresykdom kan bli feilklassifisert. En pasient med utgangsverdi 3,0 mg/dL som stiger til 4,5 mg/dL, oppfyller Risk-kriteriet (1,5×), men representerer en annen klinisk situasjon enn en pasient med utgangsverdi 1,0 mg/dL som stiger til 1,5 mg/dL. RIFLE håndterer ikke dette adekvat.

Erstattet av KDIGO. RIFLE er formelt erstattet av KDIGO 2012 som internasjonal standard [3]. KDIGOs definisjon er bredere (inkluderer en økning på ≥0,3 mg/dL innen 48 timer) og mer inkluderende, noe som innebærer at flere pasienter klassifiseres som AKI. I klinisk praksis og i forskning brukes i dag som regel KDIGO, men RIFLE beholder relevans som det opprinnelige systemet og for tolkning av eldre studier.

Kilder

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI workgroup. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):R204-R212. PMID: 15312219
2. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73(5):538-546. PMID: 18160961
3. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013;17(1):204. PMID: 23394211
4. Levi TM, de Souza SP, de Magalhães JG, m.fl. Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013;25(4):290-296. PMID: 24553510
5. Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, m.fl. A comparison of observed versus estimated baseline creatinine for determination of RIFLE class in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9):2739-2744. PMID: 19349297