AKIN-klassifikasjon for akutt nyreskade

Klinisk bakgrunn

AKIN-klassifikasjonen for akutt nyreskade ble utviklet for å skape en enhetlig definisjon og stadieinndeling av akutt nyreskade (AKI), en tilstand som lenge manglet anerkjente diagnostiske kriterier, og der ulike studier brukte forskjellige terskler for kreatinin og urinproduksjon. Forgjengeren RIFLE-klassifikasjonen (2004) var et første skritt, men data som viste at også små kreatininøkninger, i størrelsesorden 0,3 mg/dL (26 µmol/L), var assosiert med økt mortalitet, foranlediget en revisjon [1]. AKIN-klassifikasjonen innførte derfor et absolutt kreatininkriterium for stadium 1, begrenset det diagnostiske vinduet til 48 timer og klassifiserte alle pasienter som starter nyreerstattende behandling, som stadium 3 uavhengig av øvrige verdier [1].

Instrumentet tjener to beslutninger: å avgjøre om en pasient i det hele tatt har AKI, og å stadieinndele skadens alvorlighetsgrad for prognostikk og valg av overvåkingsnivå. Beslutningen er vanskelig uten et strukturert kriterium, ettersom kreatinin er en sen og ikke-lineær markør for glomerulær filtrasjon, og urinproduksjonen påvirkes av volumstatus, diuretika og obstruksjon.

Beregning av AKIN

AKIN bygger på to variabler: endring i serumkreatinin i forhold til utgangsverdien samt urinproduksjon. Diagnosen krever at endringen skjer innen 48 timer. Stadieinndelingen skjer etter det høyeste oppfylte kriteriet:

$$\text{Stadium 1: } S_{Kr} \times 1{,}5\text{--}1{,}99 \text{ eller } \Delta S_{Kr} \geq 0{,}3 \text{ mg/dL, eller UO} < 0{,}5 \text{ mL/kg/t i } > 6 \text{ t}$$

$$\text{Stadium 2: } S_{Kr} \times 2\text{--}2{,}99 \text{, eller UO} < 0{,}5 \text{ mL/kg/t i } > 12 \text{ t}$$

$$\text{Stadium 3: } S_{Kr} \times \geq 3 \text{, eller } S_{Kr} \geq 4{,}0 \text{ mg/dL med akutt økning } \geq 0{,}5 \text{, eller UO} < 0{,}3 \text{ mL/kg/t i } \geq 24 \text{ t / anuri } \geq 12 \text{ t, eller pågående RRT}$$

der $S_{Kr}$ er aktuelt serumkreatinin, $\Delta S_{Kr}$ er den absolutte økningen fra utgangsverdien, UO er urinproduksjon og RRT er nyreerstattende behandling. Endelig stadium er det høyeste oppfylte kriteriet, uansett om det kommer fra kreatinin- eller urinproduksjonskriteriet.

Utledningen er en konsensusrapport fra Acute Kidney Injury Network, utarbeidet ved en konferanse i Amsterdam i september 2005 med representanter for intensivmedisinske og nefrologiske fagmiljøer [1]. Den er ikke utledet fra en bestemt pasientkohort, men bygger på en modifisering av RIFLE-kriteriene med støtte i epidemiologiske data som viste at små kreatininøkninger var assosiert med ugunstige utfall. Konsensusgruppen bemerket uttrykkelig at kriteriene måtte valideres i framtidige studier [1].

Tolkning i praksis

Et viktig prinsipielt standpunkt i AKIN er at nyreerstattende behandling ikke er et selvstendig stadium, men et utfall som plasserer pasienten i stadium 3 [1]. Dette innebærer at en pasient som starter dialyse, per definisjon har stadium 3, uansett hvor moderat kreatininøkningen er.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier har sammenlignet AKIN med RIFLE og den senere KDIGO-klassifikasjonen (2012).

I en tysk enkeltsenterstudie ved en generell intensivavdeling med 321 pasienter klassifiserte AKIN og RIFLE 86,8 prosent av pasientene i samsvarende alvorlighetsgrader [2]. AKIN identifiserte flere pasienter med AKI enn RIFLE (henholdsvis 38,6 prosent og 32,4 prosent), først og fremst gjennom det absolutte kreatininkriteriet for stadium 1. AUC for prediksjon av 28-dagersmortalitet var 0,73 for AKIN sammenlignet med 0,71 for RIFLE, mens uklassifisert maksimalt serumkreatinin presterte minst like godt med AUC 0,76 [2]. For prediksjon av behov for nyreerstattende behandling var AUC 0,83 for både AKIN og RIFLE [2].

I en stor japansk retrospektiv studie av 49 518 sykehusinnleggelser fant Fujii m.fl. at AKIN identifiserte betydelig færre pasienter enn både RIFLE og KDIGO: bare 4,8 prosent med AKIN sammenlignet med 11,0 prosent med RIFLE og 11,6 prosent med KDIGO [3]. Diskriminasjonen for sykehusmortalitet var signifikant dårligere for AKIN (AUC 0,69) enn for RIFLE (AUC 0,77, P<0,001) og KDIGO (AUC 0,78, P<0,001) [3]. Den lavere insidensen forklares av AKINs 48-timersvindu, som utelukker pasienter med langsommere kreatininøkning som RIFLE og KDIGO fanger opp innenfor sitt 7-dagersvindu.

I en prospektiv multisenterstudie av 3 107 intensivpasienter ved 30 intensivavdelinger i Beijing fant Luo m.fl. at AKIN identifiserte AKI hos 38,4 prosent av pasientene, sammenlignet med 46,9 prosent for RIFLE og 51,0 prosent for KDIGO [4]. AUC for sykehusmortalitet var 0,746 for AKIN, 0,738 for RIFLE og 0,757 for KDIGO, uten signifikant forskjell mellom AKIN og KDIGO (P=0,38) [4]. De 391 pasientene som KDIGO identifiserte, men AKIN overså, hadde imidlertid signifikant høyere mortalitet enn pasienter uten AKI, noe som viser at AKINs 48-timersbegrensning gir falskt negative klassifiseringer med klinisk relevans [4].

Oppsummert presterer AKIN på linje med KDIGO hos intensivpasienter, men dårligere i en generell sykehuspopulasjon, der den lavere sensitiviteten blir mer framtredende.

Begrensninger

48-timersvinduet er den enkeltvis viktigste begrensningen. AKIN krever at endringen skjer innen 48 timer, noe som utelukker pasienter med progredierende kreatininøkning over lengre tid. Dette er hovedårsaken til at AKIN identifiserer færre pasienter enn KDIGO, som tillater en 1,5-dobling innen 7 dager [3, 4]. Pasienter som AKIN overser, men som KDIGO fanger opp, har påvist høyere mortalitet [4].

Utgangsverdien for kreatinin må være kjent. Mangler den, anbefaler AKIN at normal nyrefunksjon antas, noe som gir to systematiske feil: pasienter med ukjent kronisk nyresykdom kan feilklassifiseres som AKI (type I-feil), og pasienter med lav utgangsverdi for kreatinin kan gå glipp av AKI-diagnosen (type II-feil) [2]. I en intensivpopulasjon der utgangsverdien ofte mangler, er dette et betydelig problem.

Urinproduksjonskriteriet er følsomt for volumstatus, diuretika og obstruksjon. Et mindretall i konsensusgruppen stilte allerede ved utledningen spørsmål ved om en urinproduksjon under 0,5 mL/kg/t i seks timer er spesifikk nok til trygt å diagnostisere AKI [1]. Dessuten er timesvis urinmåling ikke rutine utenfor intensivavdelinger, noe som begrenser anvendeligheten på vanlige sengeposter.

AKIN gjelder ikke for pasienter i kronisk dialyse eller nyretransplanterte pasienter, og kriteriene er ikke validert for barn. Konsensusgruppen bemerket også at kriteriet om en absolutt økning på 0,3 mg/dL må valideres særskilt for pasienter med preeksisterende kronisk nyresykdom, der en tilsvarende absolutt økning fra en allerede forhøyet utgangsverdi kan ha annen prognostisk betydning [1].

KDIGO har i store trekk erstattet AKIN i klinisk praksis siden 2012. KDIGO kombinerer styrken fra både RIFLE og AKIN, tillater både 48-timers- og 7-dagersvindu, og har vist bedre eller likeverdig ytelse i samtlige sammenlignende studier [3, 4]. AKIN beholder likevel sin verdi som konseptuelt rammeverk og som referanse i eldre litteratur.

Kilder

1. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, m.fl. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11(2):R31. PMID: 17331245
2. Huber W, Schneider J, Lahmer T, m.fl. Validation of RIFLE, AKIN, and a modified AKIN definition ("backward classification") of acute kidney injury in a general ICU: Analysis of a 1-year period. Medicine (Baltimore) 2018;97(38):e12465. PMID: 30235738
3. Fujii T, Uchino S, Takinami M, m.fl. Validation of the Kidney Disease Improving Global Outcomes criteria for AKI and comparison of three criteria in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(5):848–854. PMID: 24578334
4. Luo X, Jiang L, Du B, m.fl. A comparison of different diagnostic criteria of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care 2014;18(4):R144. PMID: 25005361