REVEAL Registry Risk Score 2.0 for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH)

Klinisk bakgrunn

Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) er en progressiv sykdom der behandlingsintensiteten skal styres av pasientens risikoprofil. Jo høyere risiko, desto mer aggressiv behandling, og målet er å nå eller opprettholde lavrisikostatus. Beslutningen er vanskelig uten et strukturert instrument, ettersom PAH er heterogen, og enkeltvariabler som 6-minutters gangdistanse eller NT-proBNP ikke alene fanger helheten. Studier viser dessuten at legers kliniske vurdering av risikonivå avviker fra objektive anslag i mer enn halvparten av tilfellene, med både overestimering og underestimering av risiko som følge [3].

REVEAL Registry Risk Score 2.0 ble utviklet for å erstatte den opprinnelige REVEAL-kalkulatoren med bedre grenseverdier og et utvidet sett av variabler. Skåren er et vektet multiparameterverktøy som har som formål å predikere 1-årsoverlevelse og dermed veilede beslutninger om opptrapping av behandlingen.

Beregning av REVEAL Registry Risk Score 2.0

Skåren er en vektet sum av ti fysiologiske, funksjonelle og hemodynamiske variabler i denne implementeringen. Det fullstendige verktøyet omfatter tolv variabler; de to som utelates her, er PAH-etiologi, høyre atrietrykk og sykehusinnleggelse i løpet av de siste 6 månedene.

$$\text{Score} = \text{FC} + \text{Mann}_{>60} + \text{SBP} + \text{HR} + \text{6MWD} + \text{BNP} + \text{eGFR} + \text{DLCO} + \text{PE} + \text{PVR}$$

Variablene og poengene deres:

Merk at lav PVR senker skåren, noe som gjenspeiler at lav pulmonal karmotstand er et gunstig tegn. På samme måte gir funksjonsklasse I et negativt bidrag. NT-proBNP og BNP skal ikke angis samtidig; er begge tilgjengelige, skal NT-proBNP brukes.

Utledningskohorten besto av en delpopulasjon fra det amerikanske registeret REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term PAH Disease Management) som hadde overlevd minst 1 år etter inklusjon [1]. Denne delpopulasjonen utgjør grunnlaget for REVEAL 2.0-beregningen, det vil si at skåren er beregnet på pasienter som allerede er etablert i behandlingsforløpet, og ikke på nydiagnostiserte pasienter ved første høyresidige hjertekateterisering. Utfallet som ble modellert, var 12-månedersoverlevelse.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren graderer pasienten i tre risikokategorier:

Målet med moderne PAH-behandling er å oppnå lavrisikostatus, og skåren bør derfor brukes gjentatte ganger ved oppfølging, ikke bare enkeltvis. En pasient som blir liggende på intermediær eller høy risiko til tross for optimal peroral dobbel- eller trippelbehandling, bør vurderes for avanserte behandlingsalternativer, inkludert parenteral prostasyklin og transplantasjonsutredning.

Validering og ytelse

I utledningskohorten viste REVEAL 2.0 god diskriminerende evne og skilte risikokategoriene godt. En systematisk oversikt over modeller for risikostratifisering ved PAH rapporterte c-statistikk for REVEAL 2.0 i intervallet 0,65 til 0,74 på tvers av flere studier [2]. Til sammenligning var c-statistikken for COMPERA 0,62 til 0,77 og for FPHR (ikke-invasiv) 0,39 til 0,69 i samme oversikt [2].

REVEAL-kalkulatorene er de eneste modellene for risikostratifisering ved PAH som bruker vektede variabler, der variabler med minst fordoblet hasardratio tildeles to poeng og de øvrige ett poeng [2]. Dette kan forklare den jevnt over høyere diskriminerende evnen sammenlignet med modeller som bygger på gjennomsnitt av uklassifiserte variabler, som COMPERA, eller på antall lavrisikokriterier, som FPHR.

Ekstern validering er utført i kohorten til det australske og newzealandske PAH-registeret (PHSANZ, n=1 011), der REVEAL 2.0 viste robust separasjon av 12- og 60-månedersoverlevelse på tvers av risikokategoriene [4]. Den forenklede trekategorimodellen foretrekkes til klinisk bruk framfor den fullstendige åttenivåmodellen, ettersom overlevelsesanslagene overlappet innenfor enkelte intermediære og høyrisikogrupper i den fullstendige modellen [4].

I en sammenlignende studie av pasienter med PAH i funksjonsklasse II (n=119 med komplette data for REVEAL 2.0) klassifiserte REVEAL 2.0 58 % som lav risiko, 27 % som intermediær og 15 % som høy risiko [3]. Legenes egen vurdering stemte overens med REVEAL 2.0 i bare 43 til 54 % av tilfellene, og både over- og underestimering av risiko forekom [3]. Den vanligste grunnen til uenighet var at legene la vekt på pasientens symptomatiske stabilitet over tid, mens de objektive parameterne viste et annet bilde [3].

Begrensninger

Denne implementeringen dekker ti av tolv variabler i det fullstendige REVEAL 2.0-verktøyet. Variablene som mangler, er PAH-etiologi, høyre atrietrykk og sykehusinnleggelse i løpet av de siste 6 månedene. REVEAL 2.0 tillater poengsetting med minst 7 av 12 variabler forutsatt at funksjonsklasse, natriuretisk peptid og 6-minutters gangdistanse inngår, men for endelig gradering bør den offisielle kalkulatoren brukes.

Skåren er utledet fra et amerikansk register med pasienter som hadde overlevd minst 1 år etter inklusjon. Den gjenspeiler dermed en prevalenskohort og ikke nydiagnostiserte pasienter ved baseline. Validering hos insidente pasienter har vist noe lavere c-statistikk enn i prevalenskohorten [4].

REVEAL 2.0 er ikke anbefalt i ESC/ERS-retningslinjene fra 2022, som i stedet forfekter firenivåmodellen COMPERA 2.0 for risikostratifisering ved oppfølging [2]. Dette gjenspeiler ikke at REVEAL 2.0 presterer dårligere, men snarere at ESC/ERS foretrekker en enklere, ikke-invasiv modell med færre variabler. REVEAL 2.0 krever både hemodynamiske data fra høyresidig hjertekateterisering (PVR) og lungefunksjon (DLCO), noe som begrenser bruken utenfor spesialiserte sentre.

Skåren gjelder bare gruppe 1-PAH. Den er ikke validert for pulmonal hypertensjon som følge av venstresidig hjertesykdom, lungesykdom eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon. Den er heller ikke validert for pediatrisk PAH, der bare to små studier har brukt REVEAL 2.0, med begrenset diskriminerende evne [2].

Kilder

1. Benza RL m.fl. Predicting Survival in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension: The REVEAL Risk Score Calculator 2.0 and Comparison With ESC/ERS-Based Risk Assessment Strategies. Chest 2019. PMID: 30772387
2. Lokhorst C m.fl. Risk stratification in adult and pediatric pulmonary arterial hypertension: A systematic review. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36440049
3. Sahay S m.fl. Risk assessment in patients with functional class II pulmonary arterial hypertension: Comparison of physician gestalt with ESC/ERS and the REVEAL 2.0 risk score. PLoS One 2020. PMID: 33175857
4. Anderson JJ m.fl. Retrospective Validation of the REVEAL 2.0 Risk Score With the Australian and New Zealand Pulmonary Hypertension Registry Cohort. Chest 2020. PMID: 31563497