🇸🇪 OESIL-score for synkope

Klinisk bakgrund

Syncope är ett vanligt akutbesvär där den kliniska utmaningen är att skilja patienter med god prognos från dem som bär på en allvarlig bakomliggande orsak. Ungefär 10 procent av synkopepatienter på akutmottagningen har en allvarlig eller potentiellt livshotande orsak som inte alltid är uppenbar vid den initiala bedömningen [2]. OESIL-poängen togs fram för att med enkla, vid akutbesöket tillgängliga variabler uppskatta total mortalitet inom 12 månader och därmed stödja beslut om inläggning eller poliklinisk vidareutredning.

Beräkning av OESIL

Poängen är ett enkelt aritmetiskt summa av fyra binära variabler:

$$\text{OESIL} = (\text{ålder} > 65) + (\text{kardiovaskulär sjukdom i anamnesen}) + (\text{synkope utan prodromalsymtom}) + (\text{avvikande EKG})$$

Varje variabel ger 0 eller 1 poäng. Intervallet är 0 till 4.

Härledningskohorten utgjordes av 270 konsekutiva patienter (145 kvinnor, medelålder 59,5 år) som sökte sex italienska sjukhus i Lazio-regionen för syncope [1]. Multivariat analys identifierade fyra oberoende prediktorer för total mortalitet inom 12 månader. Poängen validerades prospektivt i en separat kohort om 328 patienter (178 kvinnor, medelålder 57,5 år) med liknande mönster av stigande mortalitet vid stigande poäng [1].

I härledningskohorten var mortaliteten per poängsteg:

Tolkning i praktiken

Poängens tydligaste styrka är att identifiera lågriskpatienter. En patient med 0 poäng hade ingen dödsfall i härledningskohorten, och 1 poäng innebar under 1 procent mortalitet. Dessa patienter kan i regel handläggas polikliniskt, förutsatt att den kliniska bilden i övrigt är förenlig med en benign orsak.

Från 2 poäng stiger mortaliteten brant, och vid 3 eller 4 poäng är mortaliteten så hög att inläggning och skyndsam kardiell utredning är motiverad. En viktig nyans är att tröskeln kan behöva justeras upp i äldre populationer. I en italiensk valideringskohort med betydligt äldre patienter (medelålder 72,4 år jämfört med 59,5 år i härledningen) var OESIL-poängen 2 eller högre inte associerad med några utfall utom behov av större terapeutiska åtgärder, medan poängen 3 eller högre var en stark prediktor för allvarliga händelser både vid 1 månad och 1 år [3]. Författarna föreslog därför att tröskeln för inläggning bör höjas till 3 poäng när patientpopulationen är äldre än den ursprungliga härledningskohorten.

Validering och prestanda

OESIL är ett av tre synkope-instrument som validerats i fler än två externa studier (de andra är San Francisco Syncope Rule och Canadian Syncope Risk Score). En systematisk översikt och metaanalys från 2025 identifierade fem valideringsstudier för OESIL med positiv likelihoodkvot (LR+) 1,16 till 3,32 och negativ likelihoodkvot (LR−) 0,14 till 0,46 [2]. I härledningsstudierna hade OESIL den lägsta LR− (0,04), vilket tyder på att en låg poäng är relativt bra på att utesluta risk [2]. Den poolade sensitiviteten för OESIL hade måttlig heterogenitet (I² = 37,1 %), lägre än för de andra instrumenten [2].

I en prospektiv observationsstudie som jämförde OESIL med San Francisco-regeln och ostrukturerad klinisk bedömning hade OESIL en sensitivitet på 88 procent och en specificitet på 60 procent för korttidsviktiga utfall (inom 10 dagar), med en inläggningsfrekvens på 43 procent [2]. Klinisk bedömning var mer specifik (69 procent) och medförde färre inläggningar (34 procent), men missade två patienter som avled efter utskrivning, vilka båda identifierades av OESIL [2].

Prestandan sjunker dock i populationer och för utfall som instrumentet inte designades för. I en iransk studie på 187 synkopepatienter (medelålder 64,2 år) var AUC för OESIL 0,54 för mortalitet, 0,62 för hjärtinfarkt och 0,47 för stroke inom 1 vecka, det vill säga nära slumpnivå [4]. Ingen av fyra testade modeller (OESIL, San Francisco, Boston, ROSE) skilde sig signifikant från varandra [4]. Detta är väsentligt: OESIL härleddes för 12-månadersmortalitet, och dess förmåga att förutsäga korttidsviktiga kardiella eller neurologiska händelser är begränsad.

En retrospektiv kanadensisk studie på patienter som redan var inlagda på en medicinavdelning fann att 30,6 procent hade OESIL 0 till 1 och potentiellt skulle ha kunnat handläggas polikliniskt, medan de resterande 69,4 procent med poäng 2 till 4 hade en mortalitetsrisk på 20 procent per år [5]. Detta bekräftar att poängen kan identifiera lågriskpatienter även i en inlagd population, men studien var retrospektiv och selekterad.

Begränsningar

OESIL mäter total mortalitet, inte specifika kardiella händelser. Detta är en viktig distinktion: en patient kan avlida av orsaker som inte är relaterade till synkopen, och poängen säger inget om behovet av specifik kardiell diagnostik. Instrumentet saknar dessutom variabler som ingår i nyare och mer detaljerade instrument, såsom vitalkonstanter, hjärtbiomarkörer och anamnes på hjärtsvikt i detalj.

Poängen är härledd på en italiensk akutmottagningspopulation från tidigt 2000-tal med relativt låg medelålder. I äldre kohorter, där en stor andel patienter automatiskt får 1 poäng för ålder, förlorar tröskeln 2 poäng i diskriminerande förmåga [3]. I en tjeckisk studie på 153 patienter uppnådde OESIL en sensitivitet på 93 procent men en specificitet på endast 54,6 procent för att klassa kardiell synkope, vilket innebär en hög andel falskt positiva [6].

Den systematiska översikten konstaterar att evidenskvaliteten för alla tre välvaliderade synkope-instrument är låg, med betydande överlappning i operativa egenskaper och misstänkt publikationsbias [2]. Ingen av instrumenten når en LR+ över 5, vilket är den nivå som generellt krävs för att ett test ska påverka pretestsannolikheten tillräckligt för att ensamt motivera en åtgärd [2].

OESIL ersätter inte klinisk bedömning och bör inte användas som enda underlag för inlättningsbeslut. För patienter med misstänkt kardiell orsak, avvikande vitalkonstanter eller biomarkörer bör särskilda synkope-riktlinjer och i förekommande fall Canadian Syncope Risk Score övervägas.

Källor

1. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, m.fl. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J. 2003;24(9):811–819. PMID: 12727148
2. Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025;32(1):72–86. PMID: 39496561
3. Numeroso F, Mossini G, Montali F, m.fl. Prognostic value of the OESIL risk score in a cohort of Emergency Department patients with syncope. Minerva Med. 2013;104(4):413–419. PMID: 24008603
4. Safari S, Baratloo A, Hashemi B, m.fl. Comparison of different risk stratification systems in predicting short-term serious outcome of syncope patients. J Res Med Sci. 2016;21:57. PMID: 27904602
5. Baranchuk A, McIntyre W, Harper W, m.fl. Application of the American College of Emergency Physicians (ACEP) recommendations and a risk stratification score (OESIL) for patients with syncope admitted from the emergency department. Indian Pacing Electrophysiol J. 2011;11(5):134–144. PMID: 21994471
6. Plasek J, Doupal V, Fürstova J, m.fl. The EGSYS and OESIL risk scores for classification of cardiac etiology of syncope: comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010;154(2):169–173. PMID: 20668500