San Francisco Syncope Rule

Klinisk bakgrunn

Synkope i akuttmottaket er vanlig og som oftest ufarlig, men et mindretall av pasientene har en bakenforliggende alvorlig årsak som ikke er åpenbar ved den initiale vurderingen. Beslutningen om å legge inn eller sende hjem pasienten hviler i praksis på en usikker anamnese, et ofte normalt hvile-EKG og fravær av symptomer ved ankomst. San Francisco Syncope Rule ble konstruert for å standardisere denne vurderingen og identifisere pasienter med så lav risiko for alvorlig hendelse innen 7 dager at hjemsendelse kan vurderes.

Beregning av San Francisco Syncope Rule

Regelen er en binær beslutningsstøtte, ikke en poengskala. Pasienten klassifiseres som høyrisiko dersom ett eller flere av fem kriterier foreligger, etter akronymet CHESS:

$$\text{Høy risiko} = \text{CHF} \lor H_{ct}<30$$

der CHF er anamnese med hjertesvikt, $H_{ct}$ er hematokrit, avvikende EKG viser til nye forandringer eller ikke-sinusrytme, og SBP er systolisk blodtrykk ved triage. Dersom alle fem kriteriene mangler, klassifiseres pasienten som lavrisiko.

Utledningsstudien ble gjennomført ved et amerikansk universitetssykehus og inkluderte 684 besøk for synkope eller nærsynkope [1]. Av disse fikk 79 pasienter (12 %) et alvorlig utfall innen 7 dager. Alvorlig utfall ble definert som død, hjerteinfarkt, arytmi, lungeemboli, hjerneslag, subaraknoidalblødning, signifikant blødning eller enhver tilstand som førte til nytt besøk og innleggelse for en relatert hendelse. Av 50 utprøvde variabler ble fem valgt ut ved rekursiv partisjonering. I utledningskohorten ble det oppnådd en sensitivitet på 96 % (95 % KI 92 til 100 %) og en spesifisitet på 62 % (95 % KI 58 til 66 %). Bruk av regelen kunne potensielt ha redusert innleggelsesfrekvensen med 10 % i kohorten.

Tolkning i praksis

Regelen har bare to utfall, og anvisningene er entydige:

Ettersom regelen er utformet for høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet, innebærer et positivt resultat ikke at pasienten nødvendigvis har en alvorlig årsak, men at risikoen er tilstrekkelig forhøyet til å begrunne videre utredning.

Validering og ytelse

Den første store eksterne valideringen ble gjennomført av Sun m.fl. ved et amerikansk akuttmottak med 477 inkluderte pasienter, hvorav 56 (12 %) fikk en alvorlig hendelse innen 7 dager [2]. Sensitiviteten falt til 89 % (95 % KI 81 til 97 %) og spesifisiteten til 42 % (95 % KI 37 til 48 %). For hendelser som ikke ble identifisert under den initiale akuttbehandlingen, var sensitiviteten bare 69 % (95 % KI 46 til 92 %), noe som illustrerer at regelen er dårligere til å fange opp alvorlige tilstander som ikke er åpenbare ved ankomst.

En systematisk oversikt og metaanalyse av Saccilotto m.fl. inkluderte 12 studier med til sammen 5 316 pasienter, hvorav 596 (11 %) fikk et alvorlig utfall [3]. Den poolede sensitiviteten var 0,87 (95 % KI 0,79 til 0,93) og den poolede spesifisiteten 0,52 (95 % KI 0,43 til 0,62). Variasjonen mellom studiene var betydelig, med et 95 % prediksjonsintervall for sensitivitet på 0,55 til 0,98. Sannsynligheten for et alvorlig utfall ved negativt resultat var 5 % eller lavere i hele materialet, og 2 % eller lavere når regelen ble brukt bare på pasienter der ingen årsak til synkopen var påvist etter initial akuttvurdering. Den vanligste årsaken til falskt negativ klassifisering var hjertearytmi.

Serrano m.fl. gjennomførte en egen metaanalyse og fant en poolet sensitivitet på 86 % (95 % KI 83 til 89 %) og spesifisitet på 49 % (95 % KI 48 til 51 %) for San Francisco Syncope Rule [4]. Subgruppeanalyser viste at prospektive studier presterte bedre enn retrospektive (diagnostisk oddsforhold henholdsvis 8,82 og 2,45), og at EKG-vurdering utført av den behandlende legen ga bedre ytelse enn når EKG ble vurdert av forskere eller kardiolog. Dette tyder på at en del av variasjonen mellom studiene skyldes forskjeller i studiedesign og i hvordan EKG-variabelen tolkes.

Den mest oppdaterte systematiske oversikten, fra SAEM GRACE 2025, identifiserte 12 valideringsstudier av San Francisco Syncope Rule med en spredning i positiv likelihood ratio på 1,15 til 4,70 og negativ likelihood ratio på 0,03 til 0,64 [5]. Forfatterne konkluderer med at kvaliteten på dokumentasjonen for samtlige synkoperegler er lav, og at ingen av dem med sikkerhet overgår ustrukturert klinisk vurdering. En observasjonsstudie som sammenlignet regelen med klinisk vurdering, fant at San Francisco Syncope Rule hadde en sensitivitet på 81 % og spesifisitet på 63 % (innleggelsesfrekvens 40 %), mens klinisk vurdering hadde sensitivitet 77 % og spesifisitet 69 % (innleggelsesfrekvens 34 %). Regelen ville ha krevd 29 ekstra innleggelser for å unngå at én pasient med alvorlig utfall ble sendt hjem, men klinisk vurdering overså to pasienter som døde etter utskrivning, og begge disse ble fanget opp av regelen.

En metaanalyse på individuelle pasientdata av Costantino m.fl. med 3 681 pasienter fant at ingen av de tre testede prediksjonsreglene (OESIL, San Francisco Syncope Rule, EGSYS) presterte bedre enn klinisk vurdering med hensyn til sensitivitet, spesifisitet eller prognostisk verdi [6].

Begrensninger

Regelen gjelder pasienter som oppsøker akuttmottak for synkope eller nærsynkope, og der ingen åpenbar alvorlig årsak påvises ved den initiale vurderingen. Den skal ikke brukes på pasienter med åpenbar årsak til bevissthetstapet, som krampeanfall, hypoglykemi, traume eller sirkulatorisk sjokk, og heller ikke på pasienter der en alvorlig årsak allerede er fastslått ved ankomst.

Den store variasjonen i sensitivitet mellom valideringsstudiene, fra omkring 74 % til 98 %, er den viktigste begrensningen. I populasjoner med lav prevalens av alvorlige utfall kan den negative prediktive verdien være høy, men i kohorter med høyere prevalens faller den. Falskt negative tilfeller skyldes oftest arytmier som ikke fanges opp av et enkeltstående EKG ved ankomst, noe som taler for at EKG-overvåking eller gjentatte EKG bør supplere regelen.

Et annet problem er at variabelen avvikende EKG er subjektiv. Serrano m.fl. viste at ytelsen varierte med hvem som tolket EKG, med bedre resultater når den behandlende legen gjorde vurderingen [4]. Dette gjør regelen vanskelig å standardisere mellom ulike behandlingsmiljøer.

Regelen er dessuten ikke utformet for å skille mellom spesifikke diagnoser, bare for å risikostratifisere grovt. Et positivt resultat fører ikke til noe bestemt diagnostisk tiltak, bare til en vurdering av innleggelse. Den lave spesifisiteten innebærer at en betydelig andel pasienter uten alvorlig årsak vil bli klassifisert som høyrisiko, noe som kan øke antallet unødvendige innleggelser dersom regelen brukes mekanisk.

Til slutt har ingen randomisert studie vist at bruk av regelen forbedrer pasientutfall sammenlignet med klinisk vurdering. Den aktuelle systematiske oversikten fra SAEM GRACE slår fast at samtlige synkoperegler har lav dokumentasjonskvalitet, og at ingen med sikkerhet overgår klinisk vurdering [5].

Kilder

1. Quinn JV m.fl. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004. PMID: 14747812
2. Sun BC m.fl. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17210201
3. Saccilotto RT m.fl. San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review. CMAJ 2011. PMID: 21948723
4. Serrano LA m.fl. Accuracy and quality of clinical decision rules for syncope in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868906
5. Wakai A m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: a systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561
6. Costantino G m.fl. Syncope risk stratification tools vs clinical judgment: an individual patient data meta-analysis. Am J Med 2014. PMID: 24862309