Klinisk bakgrunn
Synkope er et vanlig symptom i akuttmottaket, og hos omkring 10 prosent av pasientene foreligger det en alvorlig eller potensielt livstruende bakenforliggende årsak som ikke alltid er åpenbar ved den initiale vurderingen [4]. Beslutningen om å legge inn eller sende hjem en pasient med synkope er derfor vanskelig: en for restriktiv holdning fører til unødvendige innleggelser, og en for raus overser pasienter med skjult kardial eller nevrologisk sykdom. Boston-kriteriene for synkope ble utviklet nettopp for å strukturere denne beslutningen. Instrumentet er utformet som et screeningverktøy med høy sensitivitet, det vil si at det først og fremst skal identifisere pasienter som kan sendes hjem med lav risiko for å rammes av en alvorlig hendelse innen 30 dager, snarere enn å klassifisere presist dem som er syke.
Beregning av Boston-kriteriene
Boston-kriteriene er en binær beslutningsregel med åtte kriterier. Hvert kriterium besvares med ja eller nei, og dersom minst ett kriterium er oppfylt, klassifiseres pasienten som høyrisiko. Det finnes ikke noe poengsystem med gradvise trinn; regelen fungerer som en terskel:
De åtte kriteriene er:
- Tegn/symptomer på akutt koronarsykdom
- Tegn på ledningsforstyrrelse
- Bekymringsfull kardial anamnese (strukturell hjertesykdom, lav ejeksjonsfraksjon)
- Klaffesykdom etter anamnese eller klinisk status
- Arvelighet for plutselig død
- Vedvarende avvikende vitalparametre i akuttmottaket
- Tegn på volumtap
- Primær hendelse i sentralnervesystemet
Regelen ble utledet i en prospektiv observasjonsstudie ved Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, publisert i 2007 [1]. Studien inkluderte 362 fortløpende pasienter på 18 år eller eldre som oppsøkte akuttmottaket for synkope, hvorav 293 (81 prosent) fullførte 30 dagers oppfølging. Av disse ble 201 (69 prosent) innlagt, og 68 pasienter (23 prosent) hadde enten en kritisk intervensjon eller en alvorlig hendelse innen 30 dager. Det primære utfallsmålet var sammensatt: kritisk intervensjon (for eksempel pacemaker, defibrillator, akutt koronar intervensjon, antikoagulasjon) eller alvorlig hendelse (død, hjerteinfarkt, arytmi, hjerneslag, lungeemboli, blødning) innen 30 dager.
Tolkning i praksis
Ettersom regelen er binær, finnes det bare to utfall, og tolkningen handler om videre håndtering snarere enn om risikoprosent:
| Klasse | Betydning | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| Lav risiko (ingen kriterier oppfylt) | Svært lav sannsynlighet for alvorlig hendelse innen 30 dager | Pasienten kan vurderes for hjemreise med tydelige sikkerhetsinstruksjoner og tett oppfølging |
| Høy risiko (minst ett kriterium oppfylt) | Forhøyet risiko for alvorlig hendelse eller behov for kritisk intervensjon | Pasienten bør legges inn eller observeres for videre utredning og behandling |
Regelen er ikke ment å erstatte klinisk vurdering. En pasient som klassifiseres som lav risiko, men der den behandlende legen har sterk klinisk mistanke, bør likevel håndteres ut fra det kliniske bildet. Omvendt er regelen mest nyttig når legen vurderer å sende en pasient hjem: er ingen kriterier oppfylt, gir regelen støtte for den beslutningen.
Validering og ytelse
I utledningskohorten oppnådde regelen en sensitivitet på 97 prosent (95 prosent KI 93 til 100) og en spesifisitet på 62 prosent (95 prosent KI 56 til 69) [1]. Av de 68 pasientene med utfall identifiserte regelen 66. Den negative prediktive verdien var høy, og det er nettopp det instrumentet er utformet for.
En prospektiv implementeringsstudie ved samme akuttmottak testet regelen i vanlig klinisk drift [2]. I et før-etter-design falt andelen innlagte pasienter fra 69 prosent (201 av 293) til 58 prosent (160 av 277), en absolutt reduksjon på 11 prosentpoeng. Ved anvendelse i sanntid var sensitiviteten 100 prosent (95 prosent KI 94 til 100), spesifisiteten 57 prosent (95 prosent KI 50 til 63) og den negative prediktive verdien 100 prosent. Det inntraff ingen alvorlige hendelser blant pasientene som ble sendt hjem. Studien var imidlertid enkeltsenterbasert og ble gjennomført ved samme institusjon som utledningen, noe som begrenser overførbarheten.
En ekstern validering ble gjennomført retrospektivt ved et tertiærsykehus i Jerusalem [3]. Av 198 pasienter med fullført oppfølging hadde 21 en alvorlig hendelse eller kritisk intervensjon. Regelen identifiserte 20 av 21, noe som ga en sensitivitet på 95 prosent, en spesifisitet på 66 prosent og en negativ prediktiv verdi på 99 prosent. Dette er den eneste publiserte eksterne valideringen i en uavhengig populasjon utenfor Boston, og resultatene bekrefter at regelen beholder høy sensitivitet, men lav spesifisitet også i en annen behandlingskontekst.
En kinesisk retrospektiv studie fra 2024 sammenlignet fem risikostratifiseringsverktøy hos 221 pasienter på 60 år eller eldre med synkope [5]. Boston-kriteriene presterte med en sensitivitet på 94,9 prosent, en spesifisitet på 67,3 prosent og en negativ prediktiv verdi på 97,3 prosent. Dette var sammenlignbart med FAINT score (sensitivitet 93,2 prosent) og bedre enn ROSE, SFSR og CSRS i samme kohort. Studien var imidlertid retrospektiv og begrenset til eldre pasienter, og resultatene kan derfor ikke generaliseres til yngre populasjoner.
En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025, utført for SAEM GRACE, identifiserte 13 kliniske beslutningsregler for synkope [4]. Bare tre av disse (San Francisco Syncope Rule, Canadian Syncope Risk Score og OESIL) var validert i mer enn to studier. Boston-kriteriene var ikke blant dem, og oversikten konkluderer med at dokumentasjonen for de fleste beslutningsreglene er av lav kvalitet for rutinemessig klinisk bruk. Ingen randomisert kontrollert studie har sammenlignet strukturert risikostratifisering med ustrukturert klinisk vurdering ved synkope.
Begrensninger
Boston-kriteriene er utformet for å være høysensitive, noe som innebærer at spesifisiteten er lav. En betydelig andel av pasientene som klassifiseres som høyrisiko, får ingen alvorlig hendelse, og regelen kan dermed føre til unødvendige innleggelser dersom den brukes mekanisk. I utledningskohorten var spesifisiteten 62 prosent, og i implementeringsstudien sank den til 57 prosent [1, 2].
Regelen gjelder ikke for pasienter der synkopen allerede har en fastslått årsak ved ankomst, for eksempel dokumentert takykardi eller bradykardi som forklarer episoden. I slike tilfeller skal håndteringen styres av den bakenforliggende diagnosen, ikke av screeningregelen. ESCs retningslinjer fra 2018 understreker nettopp dette skillet mellom synkope med sikker diagnose og synkope med uklar årsak, der prognostisk stratifisering er relevant [6].
Regelen er ikke validert hos barn eller unge voksne under 18 år. Den kinesiske studien var begrenset til pasienter på 60 år eller eldre, og utledningskohorten hadde en blandet aldersfordeling, men inkluderte ikke pediatriske pasienter [1, 5]. Ingen av valideringsstudiene har heller testet regelens ytelse hos pasienter med kjent alvorlig strukturell hjertesykdom, der risikoen er så forhøyet at screeningverktøyet er overflødig.
De enkelte kriteriene er delvis subjektive. "Bekymringsfull kardial anamnese" og "tegn på volumtap" krever klinisk tolkning, noe som kan redusere reproduserbarheten mellom vurderende leger. I utledningsstudien ble vurderingen gjort av akuttleger i sanntid, og variasjonen mellom vurderende leger ble ikke rapportert systematisk [1].
Kilder
- Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, m.fl. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007;33(3):233-9. PMID: 17976548
- Grossman SA, Bar J, Fischer C, m.fl. Reducing admissions utilizing the Boston Syncope Criteria. J Emerg Med. 2012;42(3):345-52. PMID: 21421292
- Muhtaseb O, Alpert EA, Grossman SA. A Tale of Two Cities: Applying the Boston Syncope Criteria to Jerusalem. Isr Med Assoc J. 2021;23(7):420-425. PMID: 34251124
- Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025;32(1):72-86. PMID: 39496561
- Mu H, Liu J, Huang C, m.fl. Application of five risk stratification tools for syncope in older adults. J Int Med Res. 2024;52(1). PMID: 38190847
- Numeroso F, Mossini G, Lippi G, m.fl. Emergency department management of patients with syncope according to the 2018 ESC guidelines: Main innovations and aspect deserving a further improvement. Int J Cardiol. 2019;283:119-121. PMID: 30826198
