Canadian Syncope Risk Score (CSRS)

Klinisk bakgrunn

Synkope er en vanlig kontaktårsak i akuttmottaket, der den initiale utredningen ofte ikke avdekker en alvorlig årsak. En andel av pasientene rammes likevel av alvorlige hendelser innen 30 dager, blant annet arytmier, hjerteinfarkt, strukturell hjertesykdom, lungeemboli og død. Beslutningen om å sende en pasient hjem fra akuttmottaket blir derfor en avveining mellom å ikke overse en alvorlig årsak og å ikke legge inn pasienter unødvendig. Canadian Syncope Risk Score ble utviklet for å gi strukturert støtte til nettopp denne beslutningen, med særlig sikte på å identifisere pasienter med så lav risiko at utskrivning er trygt.

Beregning av Canadian Syncope Risk Score

Skåren bygger på ni variabler som samles inn under besøket i akuttmottaket: anamnese, klinisk status, EKG, troponin og legens vurdering av sannsynlig synkopemekanisme. To variabler er negative, det vil si at de reduserer skåren og dermed risikoen: predisposisjon for vasovagale symptomer og diagnosen vasovagal synkope i akuttmottaket. De øvrige sju variablene tilfører poeng og gjenspeiler kardiovaskulær risiko.

$$\text{CSRS} = (-1 \times \text{vasovagal predisposisjon}) + (1 \times \text{hjertesykdom}) + (2 \times \text{SBT <90 eller >180}) + (2 \times \text{forhøyet troponin}) + (1 \times \text{avvikende QRS-akse}) + (1 \times \text{QRS >130 ms}) + (2 \times \text{QTc >480 ms}) + (-2 \times \text{vasovagal diagnose}) + (2 \times \text{kardial diagnose})$$

Poengintervallet strekker seg fra -3 til +11.

Utledningskohorten besto av 4030 voksne pasienter (≥16 år) som oppsøkte seks store kanadiske akuttmottak for synkope innen 24 timer, mellom september 2010 og februar 2014 [1]. Gjennomsnittsalderen var 53,6 år, 55,5 % var kvinner, og 9,5 % ble innlagt. Det primære utfallet var adjudiserte alvorlige hendelser innen 30 dager, som inntraff hos 147 pasienter (3,6 %). Av 43 kandidatprediktorer ble ni valgt ut i den endelige modellen, som viste god diskriminasjon med c-statistikk 0,88 (95 % KI 0,85 til 0,90) og god kalibrering (goodness-of-fit p = 0,11) [1].

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til risikokategorier med ulike handlingsanbefalinger. Kategorigrensene stammer fra en poolet analyse av utlednings- og valideringskohortene, til sammen 8233 pasienter [3].

I den poolede kohorten døde ingen pasient i gruppene svært lav og lav risiko av ventrikulær arytmi, og det forekom bare ett dødsfall (forårsaket av sepsis) i disse gruppene [3]. Dette styrker skårens rolle som verktøy for å identifisere pasienter som trygt kan sendes hjem.

Terskelen -1 er særlig studert som avgrensning for lav risiko. I valideringskohorten ga denne terskelen en sensitivitet på 97,8 % (95 % KI 93,8 til 99,6 %) og en spesifisitet på 44,3 % (95 % KI 42,7 til 45,9 %) [2]. I utledningskohorten var sensitiviteten 97,7 % ved samme terskel [1].

Validering og ytelse

Den store eksterne valideringen ble gjennomført prospektivt ved ni kanadiske akuttmottak mellom mars 2014 og april 2018 og omfattet 3819 pasienter med synkope [2]. Gjennomsnittsalderen var 53,9 år og 54,7 % var kvinner. Alvorlige hendelser innen 30 dager inntraff hos 139 pasienter (3,6 %), hvorav 13 døde. AUC var 0,91 (95 % KI 0,88 til 0,93), altså på linje med utledningskohorten. Kalibreringen var utmerket, med en kalibreringshelning på 1,0 og ingen signifikant forskjell mellom predikert og observert risiko (p = 0,26). Andelen pasienter med alvorlige hendelser økte fra 0,3 % i gruppen med svært lav risiko til 51,3 % i gruppen med svært høy risiko [2].

En amerikansk prospektiv validering ved seks akuttmottak (2020 til 2024), som omfattet 1263 pasienter ≥40 år med synkope eller presynkope, viste derimot dårligere ytelse [4]. AUC for alvorlige hendelser var 0,72 (95 % KI 0,67 til 0,78). Ved terskelen CSRS <0 var sensitiviteten 91,9 % (95 % KI 85,7 til 98,1 %) og negativ prediktiv verdi 97,5 %. I denne kohorten var medianalderen høyere (66 år) og andelen alvorlige hendelser større (5,9 %). FAINT score, et alternativt instrument for pasienter ≥40 år, var mer sensitivt enn legers usystematiske risikovurdering, mens CSRS ikke var det [4].

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025 identifiserte CSRS som en av tre kliniske beslutningsregler for synkope som er validert i mer enn to studier [5]. CSRS var validert i fem studier med positiv likelihood ratio 1,15 til 2,58 og negativ likelihood ratio 0,05 til 0,50. Oversikten slår fast at kvaliteten på dokumentasjonen for de fleste beslutningsregler er lav, men at CSRS hører til de best validerte.

Begrensninger

Skåren gjelder pasienter der ingen alvorlig årsak til synkopen påvises under den initiale utredningen i akuttmottaket. Dersom en alvorlig diagnose er åpenbar ved indeksbesøket, for eksempel aortadisseksjon, gastrointestinal blødning eller akutt hjerteinfarkt, skal pasienten håndteres ut fra den diagnosen og ikke risikostratifiseres med CSRS.

To av variablene krever klinisk skjønn: predisposisjon for vasovagale symptomer og diagnosen henholdsvis vasovagal og kardial synkope i akuttmottaket. Disse er subjektive og kan variere mellom vurderende leger, noe som senker reproduserbarheten. I den amerikanske valideringen, der pasientene var eldre og hendelsesfrekvensen høyere, var diskriminasjonen lavere enn i de kanadiske studiene [4]. Dette tyder på at skåren kan prestere dårligere i populasjoner med høyere alder og større andel kardiovaskulær sykdom enn den opprinnelige kohorten.

Skåren er heller ikke evaluert for barn under 16 år eller for pasienter med presynkope uten fullstendig bevissthetstap i de opprinnelige studiene, selv om den amerikanske valideringen inkluderte presynkope [4]. Troponinverdien defineres ut fra den lokale metodens øvre normalgrense, noe som innebærer at ulike laboratorier kan klassifisere samme pasient forskjellig.

Kilder

1. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ 2016. PMID: 27378464
2. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Intern Med 2020. PMID: 32202605
3. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Personalised risk prediction following emergency department assessment for syncope. Emerg Med J 2022. PMID: 34740890
4. Suh EH m.fl. Validation of 2 Syncope Risk Scores and Comparison With Physician Risk Estimation. JAMA Netw Open 2026. PMID: 42154462
5. Wakai A m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561