ROSE-regelen (risikostratifisering av synkope i akuttmottaket)

Klinisk bakgrunn

Synkope er en vanlig tilstand i akuttmottaket og står for 1 til 6 prosent av alle sykehusinnleggelser. Beslutningen om innleggelse eller hjemreise er vanskelig, fordi det kliniske bildet ofte er normalt når pasienten kommer, og den bakenforliggende årsaken kan være alt fra godartet vasovagal synkope til livstruende arytmi eller hjerteinfarkt. Eksisterende instrumenter som San Francisco Syncope Rule og OESIL-skåren viste svakheter i pilotstudien: San Francisco-regelen hadde god sensitivitet, men på bekostning av en høy innleggelsesfrekvens, mens OESIL-skåren ikke var tilstrekkelig sensitiv til trygt å kunne identifisere pasienter som kan sendes hjem [2]. ROSE-regelen ble utviklet for å tilby et instrument med høy sensitivitet og høy negativ prediktiv verdi, slik at lavrisikopasienter kan identifiseres med sikkerhet og unødvendige innleggelser reduseres.

Beregning av ROSE-regelen

ROSE-regelen er en binær risikoregel med sju kriterier, der ett enkelt oppfylt kriterium klassifiserer pasienten som høyrisiko. Akronymet BRACES sammenfatter kriteriene:

$$\text{Høy risiko} = \begin{cases} 1 & \text{hvis ett av følgende foreligger} \ 0 & \text{hvis ingen kriterier foreligger} \end{cases}$$

De sju kriteriene er:

Regelen ble utledet i en prospektiv observasjonsstudie ved Royal Infirmary of Edinburgh i Storbritannia [1]. Studien omfattet voksne pasienter som oppsøkte akuttmottaket for synkope. En utledningskohort på 550 pasienter ble brukt til å identifisere uavhengige prediktorer for alvorlig utfall eller død uansett årsak innen én måned. Utfallet inntraff hos 40 pasienter (7,3 prosent) i utledningskohorten. De uavhengige prediktorene med sterkest sammenheng var positiv okkult blødning ved rektaleksplorasjon (OR 13,2), BNP $\geq 300$ pg/mL (OR 7,3), hemoglobin $\leq 90$ g/L (OR 6,7), oksygenmetning $\leq 94$ prosent (OR 3,0) og Q-takk på EKG (OR 2,8). Deretter ble regelen testet i en intern valideringskohort på ytterligere 550 pasienter, der utfallet inntraff hos 39 pasienter (7,1 prosent).

Tolkning i praksis

ROSE-regelen har bare to utfall, noe som gjør tolkningen ukomplisert:

Regelen er konstruert for å maksimere sensitivitet og negativ prediktiv verdi. Formålet er altså først og fremst å trygt identifisere pasienter som ikke trenger innleggelse, snarere enn å kvantifisere risikoen presist hos dem som klassifiseres som høyrisiko. BNP var den enkeltvariabelen som betydde mest: i valideringskohorten sto forhøyet BNP for 36 prosent av alle alvorlige kardiovaskulære hendelser og 89 prosent av dødsfallene [1]. Et forhøyet BNP bør derfor tilsi særlig årvåkenhet også når ingen andre kriterier er oppfylt.

Validering og ytelse

I den interne valideringskohorten viste ROSE-regelen en sensitivitet på 87,2 prosent, en spesifisitet på 65,5 prosent og en negativ prediktiv verdi på 98,5 prosent [1]. Den høye negative prediktive verdien er regelens styrke: få pasienter som klassifiseres som lavrisiko, får et alvorlig utfall.

En prospektiv kohortstudie fra 2016 med 159 synkopepasienter ved to amerikanske sykehus støttet BNPs sentrale rolle i regelen [3]. Pasienter med BNP over 250 pg/mL hadde en 8,8 ganger økt risiko for alvorlig utfall innen én måned (OR 8,8, 95 prosent KI 3,3 til 23,8), en 14,8 ganger økt risiko for hjerteinfarkt og en 4,5 ganger økt risiko for livstruende arytmi. Forfatterne konkluderte med at BNP-måling kombinert med ROSE-regelen kan forbedre risikostratifiseringen sammenlignet med klinisk vurdering alene.

I en geriatrisk populasjon presterte regelen derimot betydelig dårligere. En retrospektiv studie fra 2023 som omfattet 350 pasienter på 65 år eller eldre, fant at ROSE-regelen hadde en sensitivitet på bare 19 prosent for utfall innen 48 timer og 55 prosent for utfall innen 30 dager [4]. Dette var lavest av alle de fire testede reglene (CSRS, EGSYS, SFSR og ROSE). Canadian Syncope Risk Score presterte best, med en AUC på 0,73 ved 48 timer og 0,75 ved 30 dager. Samtlige regler presterte suboptimalt i den eldre populasjonen, noe som tyder på at ROSE-regelen ikke kan overføres ukritisk til geriatriske pasienter.

Store eksterne valideringsstudier i blandede voksenpopulasjoner mangler i litteraturen. Utledningsstudien var enkeltsenterbasert, og de få publiserte studiene som har evaluert regelen, har vært små eller retrospektive.

Begrensninger

ROSE-regelen har flere viktige begrensninger:

Gjelder ikke for geriatriske pasienter. I populasjonen på 65 år og eldre synker sensitiviteten dramatisk, og regelen overser en stor andel av pasientene med alvorlig utfall [4]. Hos eldre pasienter bør andre instrumenter eller en mer konservativ innleggelsesstrategi vurderes.

Enkeltsenterutledning. Regelen ble utviklet ved ett enkelt britisk sykehus, og ekstern validering i andre populasjoner og helsesystemer mangler i større prospektive studier.

BNP krever laboratorieanalyse. BNP er den enkeltvariabelen som betyr mest i regelen, men analysen er ikke alltid tilgjengelig døgnet rundt ved alle akuttmottak. Uten BNP mister regelen en betydelig del av sin prediktive evne.

Rektaleksplorasjon. Kriteriet positiv okkult blødning forutsetter at det gjøres en rektaleksplorasjon, noe som ikke er rutine ved alle synkopeutredninger. Uteblir undersøkelsen, kan kriteriet ikke vurderes, og det senker i praksis regelens sensitivitet.

Regelen kvantifiserer ikke risiko. Til forskjell fra poengbaserte instrumenter gir ROSE-regelen bare et binært utfall. Pasienter med flere positive kriterier kan ikke forventes å ha høyere risiko enn de med ett enkelt kriterium ifølge regelen, selv om en slik tendens er klinisk sannsynlig.

Bradykardi og brystsmerter. Disse to kriteriene inngår i regelen, men var ikke uavhengige prediktorer i multivariat analyse i utledningskohorten [1]. De ble sannsynligvis inkludert på grunnlag av klinisk relevans. Bidraget deres til regelens ytelse er dårligere dokumentert.

Kilder

1. Reed MJ m.fl. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20170806
2. Reed MJ m.fl. The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007. PMID: 17384381
3. Isbitan A m.fl. Utility of brain natriuretic peptide assay as a predictor of short term outcomes in patients presenting with syncope to the emergency department. Cardiovasc Diagn Ther 2016. PMID: 27280086
4. Kiradoh SA m.fl. Predicting short-term adverse outcomes in the geriatric population presenting with syncope: a comparison of existing syncope rules and beyond. J Geriatr Cardiol 2023. PMID: 36875169