Cerebralt perfusjonstrykk

Klinisk bakgrunn

Cerebralt perfusjonstrykk (CPP) er den nettotrykkgradienten som driver cerebral blodstrøm, og er et kjernebegrep i nevrointensivmedisin. Hos pasienter med forhøyet intrakranialt trykk (ICP), framfor alt ved alvorlig traumatisk hjerneskade og intrakraniell blødning, kan CPP synke til nivåer der den cerebrale blodstrømmen ikke lenger opprettholdes, iskemi oppstår og sekundær hjerneskade forverres. Samtidig er et for høyt CPP forbundet med risiko for hyperperfusjon, hjerneødem og blødningsutbredelse, særlig når den cerebrovaskulære autoreguleringen er forstyrret. Beslutningen instrumentet tjener, er hvor trykkmålet skal settes: høyt nok til å unngå iskemi, lavt nok til ikke å forverre intrakraniell hypertensjon. Uten en beregnet CPP-verdi styres behandlingen av MAP og ICP hver for seg, noe som ikke fanger samspillet mellom dem.

Beregning av cerebralt perfusjonstrykk

$$\text{CPP} = \text{MAP} - \text{ICP}$$

Middelarterietrykk (MAP) måles invasivt via arteriekateter. Intrakranialt trykk (ICP) måles med intraparenkymal trykksonde eller eksternt ventrikkeldren. Begge transduserne skal nullstilles ved det samme referansepunktet, tilnærmet ytre øregang, som svarer til nivået for foramen Monro. Dersom arterietrykket nullstilles i hjertehøyde og ICP i høyde med øregangen, oppstår en hydrostatisk feil på omkring 10 mmHg ved 30 graders heving av hodeenden, noe som systematisk overestimerer CPP [2].

Utledningskohorten besto av 158 pasienter med traumatisk hjerneskade og Glasgow Coma Scale (GCS) 7 eller lavere, behandlet ved University of Alabama etter en protokoll som målrettet CPP til minst 70 mmHg gjennom volumekspansjon, spinalvæskedrenasje via ventrikulostomi, systemiske vasopressorer (fenylefrin eller noradrenalin) og mannitol [1]. Gjennomsnittlig CPP var 83±14 mmHg, ICP 27±12 mmHg og MAP 109±14 mmHg. Totaldødeligheten var 29 prosent, og andelen gunstige utfall steg fra 35 prosent ved GCS 3 til 75 prosent ved GCS 7, noe som var signifikant bedre enn samtlige sammenlignede historiske serier [1].

Tolkning i praksis

Brain Trauma Foundations retningslinjer fra 2017 anbefaler et CPP-mål på 60 til 70 mmHg ved alvorlig traumatisk hjerneskade, men med forbehold om at det ikke er avklart om dette intervallet svarer til en nedre grense eller til et optimalt mål [2]. Den kliniske tolkningen må veie flere forhold:

En nyere observasjonsstudie på 809 voksne pasienter med traumatisk hjerneskade fant en asymmetrisk sammenheng mellom CPP og autoreguleringsindeksen (PRx): selv små fall under det individuelle optimum (CPPopt) var konsekvent koblet til dårligere utfall (OR 1,04, 95 % KI 1,02–1,06 per timedose under CPPopt, p < 0,001), mens CPP-nivåer over CPPopt jevnt over ikke viste noen sammenheng med dårligere utfall [2]. Ved forstyrret autoregulering ser det altså ut til å være tryggere å havne for høyt enn for lavt.

Validering og ytelse

Konseptet CPPopt, definert som det CPP-nivået der PRx er lavest, er validert i en europeisk multisenterstudie (CENTER-TBI) med 224 voksne pasienter med traumatisk hjerneskade fra 21 sentre. PRx var en signifikant prediktor for dødelighet både i univariat og multivariat regresjonsanalyse justert for alder, GCS-motorisk respons og pupillestatus, med en AUC omkring 0,67 for prediksjon av død [4]. LPRx, en lavoppløselig variant basert på minuttvise snarere enn sekundvise data, var også signifikant, men hadde lavere diskriminerende evne enn PRx [4].

I den store Cambridge-kohorten (809 pasienter, rekruttert fra 2002 til 2023) ble det bekreftet at avvik fra CPPopt var assosiert med utfallet. Avstanden mellom CPPopt og den nedre autoreguleringsgrensen (LLA), innført som "Lower Limit Margin", var prognostisk: pasienter med krympende margin hadde 45 prosent dødelighet, mot 18 prosent hos dem med voksende margin (p = 0,003) [2].

En svensk kohort fra Uppsala (471 pasienter, 2008 til 2018) viste at eldre pasienter (≥ 65 år, n = 129) hadde høyere PRx (forstyrret autoregulering) og høyere CPPopt enn yngre (16–64 år, n = 342) [3]. Høy PRx påvirket utfallet negativt hos eldre, men i mindre grad enn hos yngre. Til forskjell fra yngre pasienter hadde de eldre ikke bedre utfall når CPP lå nær CPPopt, noe som taler mot ukritisk bruk av CPPopt-metoden i denne gruppen [3].

Begrensninger

CPP krever invasiv ICP-overvåking og gjelder derfor bare pasienter der slik overvåking er indisert, typisk ved alvorlig traumatisk hjerneskade, intrakraniell blødning med risiko for forhøyet ICP og ved annen alvorlig akutt hjerneskade med redusert våkenhet. Uten ICP-monitorering kan CPP ikke beregnes.

Et fast CPP-mål, enten det er 60, 70 eller 80 mmHg, tar ikke hensyn til individuell autoreguleringsstatus. En stor randomisert studie klarte ikke å vise at CPP-styrt behandling med fast mål var overlegen ICP-styrt behandling ved alvorlig traumatisk hjerneskade [4], noe som har drevet utviklingen mot individualiserte CPPopt-mål basert på PRx. Beregning av CPPopt krever imidlertid høyoppløselig overvåkingsutstyr og programvare som ikke er tilgjengelig på alle intensivavdelinger [4].

Eldre pasienter er en særlig utfordring. Autoreguleringen er mer forstyrret, CPPopt er høyere, og sammenhengen mellom nærhet til CPPopt og utfall er svakere enn hos yngre voksne [3]. Lav MAP er særlig farlig i denne gruppen, og å unngå lavt systolisk trykk konsekvent kan være viktigere enn å treffe et bestemt CPP-mål [3].

Den vanligste feilkilden i klinikken er feil nullstilling av trykktransduserne. Dersom MAP nullstilles i hjertehøyde og ICP i høyde med øregangen, blir det tilsynelatende CPP systematisk høyere, noe som kan føre til at iskemirisikoen undervurderes.

Kilder

1. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995;83(6):949-962. PMID: 7490638
2. Bögli SY, Olakorede I, Beqiri E m.fl. Cerebral perfusion pressure targets after traumatic brain injury: a reappraisal. Crit Care. 2025;29:207. PMID: 40399968
3. Lenell S, Svedung Wettervik T, Howells T m.fl. Cerebrovascular reactivity (PRx) and optimal cerebral perfusion pressure in elderly with traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2024;166(1):62. PMID: 38305993
4. Riemann L, Beqiri E, Smielewski P m.fl. Low-resolution pressure reactivity index and its derived optimal cerebral perfusion pressure in adult traumatic brain injury: a CENTER-TBI study. Crit Care. 2020;24(1):266. PMID: 32456684