Diastolisk sjokkindeks (DSI)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om når vasopressorbehandling skal startes ved septisk sjokk, er ikke enkel. Surviving Sepsis Campaign anbefaler noradrenalin som førstevalg blant vasopressorer og inkluderer det i en timespakke, men tidspunktet for oppstart i forhold til væskebehandlingen er omstridt [2]. Middelarterietrykk (MAP), som brukes i de fleste definisjonene av septisk sjokk, gjenspeiler ikke selektivt vasodilatasjon, ettersom det påvirkes av både karmotstand, minuttvolum og hjertefrekvens. Diastolisk blodtrykk (DAP) gjenspeiler i større grad kartonus og påvirkes ikke av slagvolumet på samme måte som systolisk trykk. Ettersom en lavere diastolisk komponent kombinert med takykardi indikerer både progressiv vasodilatasjon og kompensatorisk sympatikusaktivering, kan forholdet hjertefrekvens/DAP fungere som et mål på alvorlighetsgraden av vasodilatorisk sirkulasjonspåvirkning. Instrumentet er framfor alt tenkt å identifisere tidlig de pasientene som har så uttalt vasodilatasjon at de med stor sannsynlighet vil trenge vasopressor, snarere enn å erstatte etablerte prognostiske skårer.

Beregning av diastolisk sjokkindeks

DSI beregnes som forholdet mellom hjertefrekvens og diastolisk blodtrykk:

$$\text{DSI} = \frac{\text{hjertefrekvens (slag/min)}}{\text{diastolisk blodtrykk (mmHg)}}$$

En høyere verdi indikerer mer alvorlig vasodilatorisk sirkulasjonspåvirkning. Verdien beror på to fysiologiske variabler: hjertefrekvens (kompensatorisk takykardi ved trykkfall og hypovolemi) og DAP (som gjenspeiler kartonus i diastolen). En isolert senkning av DAP eller isolert takykardi har i seg selv ingen tydelig prognostisk betydning, men kombinasjonen i form av DSI predikerer dødelighet [1].

Utledningsstudien inkluderte til sammen 761 pasienter med septisk sjokk i to kohorter [1]. Den første, foreløpige kohorten besto av 337 pasienter ved en intensivavdeling på et universitetssykehus i Cali i Colombia (januar 2015 til februar 2017). Den andre kohorten besto av 424 pasienter fra den randomiserte kontrollerte studien ANDROMEDA-SHOCK (mars 2017 til april 2018), som inkluderte pasienter ved 28 sykehus i fem land i Latin-Amerika. DSI ble beregnet i den foreløpige kohorten umiddelbart før vasopressorbehandlingen startet, og i ANDROMEDA-SHOCK ved randomisering, innen fire timer fra diagnosen septisk sjokk. Septisk sjokk ble definert etter Sepsis-3-kriteriene i ANDROMEDA-SHOCK, mens den foreløpige kohorten brukte tidligere kriterier. Pasienter med atrieflimmer, ventrikulære arytmier, pacemaker, avansert cirrhose (Child-Pugh C) eller leverbetinget koagulasjonsforstyrrelse ble ekskludert. Dødeligheten ved dag 28 var henholdsvis 38,3 og 39,2 prosent, og ved dag 90 henholdsvis 43,0 og 43,9 prosent i de to kohortene.

Tolkning i praksis

DSI er et kontinuerlig mål uten formelle risikobånd i den opprinnelige utledningen, men en terskel omkring 2,0 er eksternt validert som optimal cut-off for å identifisere pasienter med behov for vasopressor [2]. I den koreanske valideringsstudien ble DSI ≥ 2,0 brukt sammen med laktat ≥ 2,5 mmol/L som en topoengsskala. Hos pasienter med begge risikofaktorene var tidlig oppstart av vasopressor (innen én time) assosiert med lavere 28-dagersdødelighet (justert oddsforhold 0,37, 95 prosent KI 0,14 til 0,94) [2].

DSI bør beregnes på tidspunktet for den første hypotensive episoden og ved behov på nytt etter en initial væskebolus. I den koreanske studien ble diskriminasjonen for DSI noe bedre etter en initial væskebolus (AUC 0,751) enn på tidspunktet for hypotensjon (AUC 0,688) [2]. Dette tyder på at indeksen kan brukes både før og etter initial væskebehandling, og at en stigning etter væskebehandling særlig bør føre til tidlig vasopressorbehandling.

Et viktig poeng er at DSI-verdien ved gjentatte målinger i den første tiden har dynamisk verdi. I utledningsstudien var tidsforløpet av DSI og produktet av DSI og noradrenalindose signifikant høyere hos dem som ikke overlevde, i begge kohortene [1]. En DSI som ikke synker i løpet av de første timene av resusciteringen, tyder på vedvarende vasodilatasjon og dårligere prognose.

Validering og ytelse

I utledningsstudien var AUC for Pre-VPs/DSI (før vasopressor) i den foreløpige kohorten og VPs/DSI (ved oppstart av vasopressor) i ANDROMEDA-SHOCK likeverdig med SOFA-skår og initialt laktat for prediksjon av død ved dag 28 og 90 [1]. MAP og systolisk sjokkindeks (hjertefrekvens/systolisk blodtrykk) presterte signifikant dårligere. Når DAP og hjertefrekvens ble analysert hver for seg, økte risikoen for død bare når DSI samtidig steg. Isolert senkning av DAP eller isolert takykardi hadde ingen tydelig sammenheng med dødelighet [1].

Den eneste eksterne valideringsstudien så langt ble gjennomført ved Samsung Medical Center i Seoul og inkluderte 1 917 pasienter med mistenkt infeksjon og hypotensjon i akuttmottaket (2018 til 2019) [2]. Studien utviklet en kombinert risikomodell med DSI og laktat, der DSI ≥ 2,0 var den optimale cut-off for å predikere vasopressorbehov (AUC 0,688 ved hypotensjon, 0,751 etter væskebolus i utledningskohorten; henholdsvis 0,676 og 0,688 i valideringskohorten). Kombinert med laktat nådde modellen en AUC på 0,741 ved hypotensjon i utledningskohorten og 0,679 i valideringskohorten [2]. Kalibreringen var akseptabel etter kalibreringsplottene i både utlednings- og valideringskohorten.

En post hoc-analyse av data fra ANDROMEDA-SHOCK (424 pasienter) foreslo en videreutvikling av DSI til VNERi (vascular norepinephrine responsiveness index), DAP/(noradrenalindose × hjertefrekvens), som viste sterkere sammenheng med dødelighet enn DSI og DAP alene [3]. Denne variabelen krever imidlertid at pasienten allerede står på noradrenalin, og den tar for seg et senere beslutningsproblem enn DSI.

Begrensninger

DSI gjelder pasienter med septisk sjokk eller mistenkt infeksjon med hypotensjon. Den er ikke validert for kardiogent, hypovolemisk eller obstruktivt sjokk, der patofysiologien er en annen og diastolisk trykk ikke primært gjenspeiler vasodilatasjon. En forutsetning for at indeksen skal være meningsfull, er at aortaklaffen er kompetent; signifikant aortainsuffisiens kan senke DAP uavhengig av systemisk vasodilatasjon og dermed falskt heve DSI.

Pasienter med atrieflimmer, andre supraventrikulære eller ventrikulære arytmier samt pacemakerbehandlede pasienter ble ekskludert fra utledningsstudien [1]. Ved slike rytmer blir hjertefrekvensen en upålitelig variabel, og DSI bør brukes med forsiktighet.

De fleste initiale blodtrykksmålingene i utledningsstudien ble gjort med oscillometrisk mansjett, ikke med intraarteriell kateter [1]. Oscillometriske målinger ved lave trykk kan underestimere det diastoliske trykket og dermed overdrive DSI. Intraarteriell måling anbefales der det er tilgjengelig.

DSI er ikke tatt inn i formelle retningslinjer fra Surviving Sepsis Campaign og mangler støtte i systematiske oversikter eller metaanalyser. Dokumentasjonen bygger på én primær observasjonsstudie og én ekstern valideringsstudie, begge retrospektive eller post hoc. Det finnes ingen randomisert studie som prøver ut DSI som beslutningsstøtte for å utløse vasopressorbehandling.

En vanlig feilbruk er å tolke DSI som en generell prognostisk indeks uavhengig av sammenhengen. Det er et mål på vasodilatasjon og fungerer best i den tidlige fasen av septisk sjokk, ikke som et overvåkingsverktøy under etablert vasopressorbehandling, der andre variabler som VNERi kan være mer relevante [3].

Kilder

1. Ospina-Tascón GA, Teboul JL, Hernandez G m.fl. Diastolic shock index and clinical outcomes in patients with septic shock. Ann Intensive Care 2020;10(1):41. PMID: 32296976
2. Kim DS, Park JE, Hwang SY m.fl. Prediction of vasopressor requirement among hypotensive patients with suspected infection: usefulness of diastolic shock index and lactate. Clin Exp Emerg Med 2022;9(3):176–186. PMID: 36164800
3. Goury A, Djerada Z, Hernandez G m.fl. Ability of diastolic arterial pressure to better characterize the severity of septic shock when adjusted for heart rate and norepinephrine dose. Ann Intensive Care 2025;15(1):43. PMID: 40133652