HEART Pathway for tidlig utskrivning ved akutte brystsmerter

Klinisk bakgrunn

Akutte brystsmerter er en av de vanligste årsakene til besøk i akuttmottak, og et mindretall, under 10 %, har faktisk et akutt koronarsyndrom. Den kliniske utfordringen er dobbel: å ikke overse pasienter med hjerteinfarkt eller ustabil angina, og å unngå systematisk overtriagering med lange opphold, unødvendig objektiv hjerteutredning og falskt positive funn som leder videre til iblant invasive undersøkelser. HEART Pathway er konstruert for å løse nettopp dette problemet: med et strukturert, reproduserbart instrument å identifisere den store andelen pasienter som kan skrives ut tidlig uten å risikere at et akutt koronarsyndrom overses.

Beregning av HEART Pathway

HEART-skåren er summen av fem komponenter, hver med 0 til 2 poeng:

$$\text{HEART} = H + E + A + R + T$$

der:

• $H$ = Anamnese: Lite mistenkelig = 0, moderat mistenkelig = 1, sterkt mistenkelig = 2
• $E$ = EKG: Normalt = 0, uspesifikk repolariseringsforstyrrelse = 1, signifikant ST-segmentavvik = 2
• $A$ = Alder: <45 år = 0, 45–64 år = 1, ≥65 år = 2
• $R$ = Risikofaktorer: Ingen kjente risikofaktorer = 0, 1–2 risikofaktorer = 1, ≥3 risikofaktorer eller kjent aterosklerotisk sykdom = 2. Risikofaktorene som telles, er hypertensjon, hyperkolesterolemi, diabetes, fedme (BMI >30), røyking (aktuell eller sluttet for <3 måneder siden), arvelighet, samt kjent aterosklerotisk sykdom.
• $T$ = Initialt troponin: ≤1× øvre normalgrense = 0, 1–3× øvre normalgrense = 1, >3× øvre normalgrense = 2

Totalskåren strekker seg fra 0 til 10. Lav risiko defineres som 0–3, moderat risiko som 4–6 og høy risiko som 7–10.

HEART Pathway er imidlertid mer enn skåren i seg selv. For at en pasient skal klassifiseres som lavrisikopasient som egner seg for tidlig hjemreise, kreves to vilkår: en HEART-skår på 0–3 og en troponinverdi innenfor referanseområdet både 0 og 3 timer etter ankomst. Det serielle troponinprotokollet er altså en integrert del av Pathway, ikke et tillegg.

Utledningskohorten besto av pasienter som oppsøkte nederlandske akuttmottak med brystsmerter. Den første store eksterne valideringen ble publisert av Six m.fl. i 2013 og omfattet 2 906 pasienter ved 14 sykehus i Asia og Stillehavsområdet, med 30-dagers MACE (død, hjerteinfarkt eller koronar revaskularisering) som utfall [1].

Tolkning i praksis

Det er viktig å merke seg at et forhøyet troponin ved en av målingene opphever lavrisikoklassifiseringen uansett hvor lav HEART-skåren er. Troponinkomponenten i skåren vurderer det initiale nivået, men Pathway-protokollet krever i tillegg at 3-timersverdien er normal for at hjemreise skal komme på tale.

I den randomiserte HEART Pathway-studien økte bruken av Pathway andelen tidlige hjemreiser fra 18,4 % til 39,7 % sammenlignet med vanlig behandling, samtidig som oppholdstiden ble forkortet med i gjennomsnitt 12 timer (fra 21,9 til 9,9 timer), og objektiv hjertetesting ble redusert med 12,1 prosentpoeng ved 30 dager [2]. Ingen av de 105 pasientene som ble identifisert for tidlig hjemreise i Pathway-armen, ble rammet av MACE innen 30 dager.

Validering og ytelse

I den multinasjonale valideringskohorten til Six m.fl. (2 906 pasienter) hadde HEART-skåren en c-statistikk på 0,83 (95 % KI 0,81–0,85) for 30-dagers MACE, sammenlignet med 0,75 (95 % KI 0,72–0,77) for TIMI-skåren [1]. Lavrisikogruppen (HEART ≤3) utgjorde 28,2 % av kohorten, med en falskt negativ frekvens på 1,7 % (14 av 820 pasienter). Høyrisikogruppen (HEART 7–10) utgjorde 16 % med en MACE-frekvens på 43,1 %.

En systematisk oversikt og metaanalyse av Fernando m.fl. fra 2019, som inkluderte 30 studier med til sammen 44 202 pasienter, oppsummerte den samlede evidensen [3]. For terskelen HEART ≥4 var sensitiviteten for MACE 95,9 % (95 % KI 93,3–97,5 %) og spesifisiteten 44,6 % (95 % KI 38,8–50,5 %). For høyrisikoterskelen HEART ≥7 var sensitiviteten 39,5 % og spesifisiteten 95,0 %. Sensitiviteten for dødelighet var 95,0 % og for hjerteinfarkt 97,5 % ved HEART ≥4. Oversikten konkluderte med at HEART-skåren har utmerket prognostisk ytelse, og den ble anbefalt som primært instrument for risikostratifisering av akuttmottakspasienter med brystsmerter.

I en sammenlignende analyse av HEART Pathway og ADAPT (2-timers akselerert diagnostisk protokoll basert på TIMI) hos 141 pasienter fra den randomiserte studien identifiserte begge instrumentene samtlige pasienter med MACE som høyrisiko (sensitivitet 100 %), men HEART Pathway klassifiserte 47 % av pasientene som lavrisiko mot 24 % for ADAPT, en absolutt forskjell på 22,7 prosentpoeng [4]. HEART Pathway omklassifiserte altså nesten dobbelt så mange pasienter til tidlig hjemreise uten å miste sensitivitet.

Begrensninger

Subjektivitet i anamnesekomponenten. Vurderingen av hvor sterkt mistenkelig brystsmerten er (lite, moderat eller sterkt), er den mest uklare komponenten og den som varierer mest mellom bedømmere. I den randomiserte studien ble interobservatørenighet målt ved at en uavhengig lege gjorde en ny HEART-poengsetting, og det ble rapportert diskrepanser særlig for denne komponenten [2].

Utviklet med samtidige troponinanalyser, ikke høysensitive. HEART-skåren og HEART Pathway ble validert med samtidige troponinanalyser (contemporary troponin). En retrospektiv studie av Harris m.fl. med 1 014 pasienter fant at når høysensitivt troponin ble brukt, hadde en modell med bare EKG og høysensitivt troponin en c-statistikk på 0,883 for AKS/MACE ved 30 dager, sammenlignet med 0,876 for den fullstendige HEART-skåren [5]. Tillegget av anamnese, alder og risikofaktorer bedret altså ikke diskriminasjonen. Forfatterne argumenterer for at HEART-skåren har begrenset merverdi i æraen med høysensitivt troponin, særlig for pasienter i den moderate risikogruppen (HEART 4–6), der EKG og troponin alene kan være nok til å ta disposisjonsbeslutningen. Denne observasjonen er viktig, men kommer fra en retrospektiv enkeltkohortstudie og må bekreftes prospektivt.

Ekskluderte pasienter. HEART Pathway gjelder ikke for pasienter med ST-heving på EKG, ettersom disse har et entydig STEMI og skal håndteres etter reperfusjonsretningslinjer, ikke risikostratifiseres. Den gjelder heller ikke for pasienter med hemodynamisk ustabilitet eller andre tydelige indikasjoner for innleggelse.

Lavrisikoterskelen og oversette hendelser. I den multinasjonale valideringen var frekvensen falskt negative pasienter i lavrisikogruppen 1,7 % [1]. I den randomiserte studien var frekvensen null, men kohorten var liten (105 tidlige hjemreiser), og konfidensintervallet for den sanne frekvensen av oversett MACE er derfor bredt [2]. En sensitivitet på 95,9 % i metaanalysen innebærer at omkring 4 av 100 pasienter med MACE kan klassifiseres som lavrisiko dersom HEART-skåren brukes uten det serielle troponinprotokollet [3]. Dette understreker hvor viktig det er at Pathway-protokollet med troponin ved både 0 og 3 timer følges konsekvent, og at en pasient med forhøyet troponin ved 3 timer aldri skrives ut uansett skår.

Enkeltsenter-RCT. Den randomiserte studien ble gjennomført ved ett enkelt tertiært akuttsykehus i North Carolina med skolerte akuttleger og tilgang til et bredt spekter av modaliteter for hjertetesting [2]. Generaliserbarheten til mindre sykehus eller til helsesystemer med andre ressurser og rutiner er ikke sikret.

Kilder

1. Six AJ, Cullen L, Backus BE, m.fl. The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study. Crit Pathw Cardiol 2013;12(3):121–6. PMID: 23892941
2. Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, m.fl. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):195–203. PMID: 25737484
3. Fernando SM, Tran A, Cheng W, m.fl. Prognostic accuracy of the HEART score for prediction of major adverse cardiac events in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2019;26(2):140–151. PMID: 30375097
4. Stopyra JP, Miller CD, Hiestand BC, m.fl. Chest pain risk stratification: a comparison of the 2-hour accelerated diagnostic protocol (ADAPT) and the HEART Pathway. Crit Pathw Cardiol 2016;15(2):46–49. PMID: 27183253
5. Harris A, Heier K, Spindel JF, m.fl. The HEART score has less utility with high sensitivity troponin. Front Cardiovasc Med 2026;13:506365. PMID: 42534855