🚫 Brystsmerter i akuttmottaket: diagnostiske forløp

Definisjon og klinisk rammeverk

Brystsmerter er et bredt klinisk syndrom snarere enn et snevert definert symptom. Det omfatter smerte, trykk, stramning, tyngdefornemmelse, svie eller ubehag i brystet og kan stråle til armene, skuldrene, nakken, kjeven, øvre del av ryggen, abdomen eller epigastriet. Dyspné, kvalme, oppkast, diaforese, tretthet, svimmelhet og andre symptomer kan forekomme uten brystsmerter og bør betraktes som anginaekvivalenter.

Akutt vurdering av ikke-traumatisk ubehag i brystet er strukturert rundt tre hoveddiagnostiske kategorier:

• Myokardiskemi, særlig akutt koronarsyndrom (ACS).

• Andre kardiopulmonale årsaker, inkludert myoperikardial sykdom, lungeemboli, akutte aortatilstander og pneumotoraks.

• Ikke-kardiopulmonale årsaker, inkludert gastrointestinale, muskel- og skjelettrelaterte og angstrelaterte tilstander.

Det umiddelbare målet er ikke bare å avklare om pasienten har ACS. Det er å avgjøre om pasienten er klinisk ustabil, raskt identifisere livstruende diagnoser og velge et trygt behandlingssted samt en sikker diagnostisk strategi.

Bare et mindretall av pasientene som innlegges med akutte brystsmerter, har til slutt ACS; rapporterte andeler er vanligvis 5–10 %, selv om enkelte serier rapporterer 10–20 %. Andre livstruende kardiopulmonale tilstander utgjør omtrent 5 % av konsultasjonene i enkelte populasjoner. Til tross for denne relativt lave prevalensen har oversett hjerteinfarkt alvorlige konsekvenser, og historisk ble det senere påvist infarkt hos 2–6 % av pasientene som ble utskrevet med antatt ikke-iskemiske brystsmerter.

Patofysiologiske betraktninger

Den sentrale patofysiologiske bekymringen i akuttmottaket er myokardiskemi forårsaket av en akutt koronartilstand. Myokardskade fører til frigjøring av hjertetroponin, men troponinstigning er ikke spesifikk for hjerteinfarkt. Andre tilstander kan gi kardiomyocyttskade og forhøyet troponin, og biomarkørresultater må derfor tolkes sammen med sykehistorien, EKG og videre undersøkelser.

Den akutte differensialdiagnosen gjenspeiler også ulike mekanismer ved akutt kardiopulmonal sykdom:

• Lungeemboli og spontan pneumotoraks kan gi plutselige brystsmerter og respirasjonsbesvær.

• Aortadisseksjon kan gi plutselige, intense smerter, ofte med utstråling til ryggen.

• Perikarditt kan gi pleurittiske eller stillingsavhengige smerter.

• Myokarditt og perikarditt kan debutere med brystsmerter, EKG-forandringer og biomarkørstigning; ekkokardiografi og kardial magnetisk resonanstomografi kan påvise inflammatorisk affeksjon.

• Gastrointestinale og muskel- og skjelettrelaterte tilstander kan etterligne myokardiskemi, blant annet uttalt øsofagusspasme og sure oppstøt.

Klinisk presentasjon og symptomer

Karakterisering av det aktuelle symptomet

Symptomet bør klassifiseres som kardialt, muligens kardialt eller ikke-kardialt. Betegnelsen «atypisk» bør unngås fordi den kan undervurdere muligheten for iskemi.

En målrettet sykehistorie bør avklare:

• Ubehagets karakter.

• Lokalisasjon og utstråling.

• Debut og tidsforløp.

• Varighet og residiv.

• Utløsende og lindrende faktorer.

• Assosierte symptomer.

• Likhet med tidligere dokumentert angina eller hjerteinfarkt.

• Aterosklerotiske og tromboemboliske risikofaktorer.

• Relevante predisponerende tilstander, for eksempel bindevevssykdom.

Ingen enkelt smertebeskrivelse er diagnostisk. Smertens intensitet har også begrenset diskriminerende verdi.

Funn som taler for myokardiskemi

Iskemisk ubehag:

• Er vanligvis retrosternalt og diffust.

• Beskrives som trykk, stramning, tyngdefornemmelse eller klemmende smerte.

• Utvikler seg over flere minutter.

• Utløses av anstrengelse.

• Lindres av hvile.

• Kan stråle til nakke, kjeve, skuldre eller armer.

• Kan ledsages av diaforese, dyspné, kvalme, oppkast, tretthet, svimmelhet eller raping.

Utstråling til begge armer eller skuldre har en særlig sterk sammenheng med hjerteinfarkt i de refererte kliniske dataene, selv om utstråling til høyre arm ikke har vist en konsistent sammenheng i alle studier. Symptomene kan være begrenset til det utstrålende området, for eksempel som verk i en arm eller skulder.

Kvinner og eldre pasienter kan ha mindre konvensjonelle symptommønstre. Anginaekvivalenter, inkludert dyspné, kvalme eller vage angstsymptomer, kan forekomme uten opplevde smerter.

Funn som taler for alternative diagnoser

Følgende mønstre bør føre til at differensialdiagnosen utvides:

Smerter som vedvarer konstant i mange timer eller dager uten EKG-forandringer, forhøyede hjertemarkører, hjertesvikt, hypotensjon eller andre kliniske konsekvenser, er mindre sannsynlig å skyldes myokardiskemi. Omvendt gjør manglende lindring før det har gått mer enn 10 minutter etter nitroglyserin en iskemisk forklaring mindre sannsynlig, selv om alvorlig iskemi fortsatt er mulig.

Assosierte symptomer

Dyspné er viktig fordi det kan indikere en kardiopulmonal prosess, selv om symptomet ikke er spesifikt. Plutselig uttalt respirasjonsbesvær bør gi mistanke om lungeemboli eller pneumotoraks. Hemoptyse kan forekomme ved lungeemboli eller alvorlig hjertesvikt, mens blodtilblandet skummende ekspektorat vanligvis peker mot lungesykdom eller lungeødem.

Synkope eller presynkope kan skyldes:

• Hemodynamisk betydningsfull lungeemboli.

• Aortadisseksjon.

• Iskemisk arytmi.

Kvalme og oppkast kan tyde på gastrointestinal sykdom, men kan også ledsage hjerteinfarkt, særlig inferiort infarkt. Diaforese, tretthet, svimmelhet, svakhet og bevissthetstap er også viktige assosierte symptomer.

Langvarige brystsmerter som varer mer enn 15 minutter, eller residiverende smerter innen 1 time, bør føre til akutt medisinsk vurdering.

Innledende vurdering og klinisk undersøkelse

Umiddelbare prioriteringer

Den første vurderingen bør besvare tre spørsmål:

• Er pasienten klinisk ustabil, med manifest eller truende sirkulasjonskollaps eller respirasjonssvikt?

• Er det sannsynlig at det foreligger en livstruende diagnose, inkludert ACS, lungeemboli, aortadisseksjon, pneumotoraks eller annen akutt kardiopulmonal tilstand?

• Hvis den umiddelbare risikoen er lav, er det trygt å skrive ut pasienten, eller er observasjon og videre utredning nødvendig?

Den innledende vurderingen omfatter:

• Vitalparametre.

• Målrettet sykehistorie.

• Klinisk undersøkelse.

• Umiddelbart 12-avlednings-EKG.

• Røntgen av thorax.

• Måling av biomarkører for myokardskade.

Pasienter med mistenkt ACS bør vurderes systematisk og uten forsinkelse. I poliklinisk setting bør en pasient med så høy mistanke om ACS at troponinmåling er indisert, som hovedregel henvises til akuttmottaket fremfor å utredes gjennom rutinemessige polikliniske undersøkelser.

Klinisk undersøkelse

Det foreliggende materialet gir ikke en detaljert protokoll for klinisk undersøkelse av de enkelte organsystemene. Det identifiserer imidlertid klinisk ustabilitet og funn som kan tale for bestemte diagnoser. Vurderingen bør derfor fokusere på:

• Sirkulasjonskollaps eller hypotensjon.

• Respirasjonssvikt.

• Tegn på alvorlig hjertesvikt.

• Funn forenlige med pneumotoraks.

• Funn som gir mistanke om aortadisseksjon.

• Tegn på perikardtamponade.

• Tegn assosiert med massiv lungeemboli.

Klinisk undersøkelse alene kan ikke pålitelig bekrefte eller avkrefte ACS. Den diagnostiske verdien øker betydelig når funnene kombineres med EKG, hjertemarkører og kliniske beslutningsforløp.

Diagnostisk forløp i akuttmottaket

Prehospital vurdering

Ved mistanke om ACS i prehospital setting:

• Bør et 12-avlednings-EKG tas og tolkes så snart som mulig.

• Bør personellet ha tilgang til defibrilleringsutstyr og være opplært i basal hjerte-lunge-redning.

• Bør EKG-funnene avgjøre det innledende forløpet, destinasjonssykehuset, rekkefølgen av undersøkelser og tidspunktet for invasiv koronarangiografi.

Pasientene deles innledningsvis i:

• Et STEMI-forløp, når EKG viser vedvarende ST-segmentelevasjon eller et ekvivalent mønster.

• Et forløp for mistenkt NSTE-ACS, når det ikke foreligger ST-segmentelevasjon eller ekvivalent mønster.

Et EKG med STEMI-mønster indikerer høy risiko for umiddelbare komplikasjoner, inkludert ventrikkelflimmer, og bør utløse planlegging av akutt reperfusjon og direkte overføring til et senter med kontinuerlig kapasitet for perkutan koronar intervensjon. Pasienter uten ST-segmentelevasjon, men med vedvarende iskemiske symptomer, kan fortsatt ha umiddelbar risiko, inkludert ventrikkelarytmier, og bør triageres etter egnede høyrisikoprotokoller.

Algoritme i akuttmottaket

En praktisk sekvens er:

• Vurder stabilitet og iverksett umiddelbar stabilisering ved behov.

• Ta 12-avlednings-EKG og røntgen thorax.

• Avgjør om EKG viser:

• Mål hjertemarkører, særlig høysensitivt hjertetroponin.

• Utred for lungeemboli og aortadisseksjon når sykehistorien, undersøkelsen eller de innledende undersøkelsene gir mistanke om dette.

• Bruk et klinisk beslutningsforløp for å avgjøre behovet for videre undersøkelser, behandling, observasjon eller utskrivelse.

EKG og troponin bør tolkes i sammenheng med symptomhistorien og den kliniske risikoen. En pasient med forhøyet troponin, men med en sykehistorie som ikke er forenlig med ACS, må vurderes med tanke på alternative årsaker til myokardskade.

Differensialdiagnose basert på innledende undersøkelser

Elektrokardiografi

12-avlednings-EKG er en avgjørende tidlig undersøkelse ved mistanke om ACS og bør tas raskt. Det har både diagnostisk og triagerende funksjon.

EKG brukes til å:

• Identifisere vedvarende ST-segmentelevasjon eller ekvivalente mønstre.

• Styre pasienter inn i STEMI- eller NSTE-ACS-forløp.

• Påvise ST-segmentdepresjon og T-bølgeinversjon som gir mistanke om iskemi.

• Støtte diagnosen perikarditt når det foreligger diffus ST-segmentelevasjon og PR-depresjon.

• Identifisere arytmiske eller iskemiske komplikasjoner.

Et EKG uten ST-segmentelevasjon utelukker ikke klinisk betydningsfull ACS eller umiddelbar risiko. Vedvarende iskemiske symptomer hos slike pasienter kan fortsatt kreve akutt behandling.

Hjertemarkører og laboratoriefunn

Høysensitivt hjertetroponin

Høysensitivt hjertetroponin er en sentral biomarkør ved vurdering av mistenkt NSTE-ACS. Raske rule-in- og rule-out-algoritmer bør brukes hos egnede pasienter.

Troponinmåling bidrar til:

• Påvisning av myokardskade.

• Rask identifisering av pasienter med lav risiko som kanskje ikke trenger ytterligere undersøkelser.

• Diagnostisering av NSTEMI når resultatet tolkes sammen med symptomer og EKG-funn.

• Risikostratifisering og valg av videre undersøkelser eller observasjon.

Troponinstigning etablerer ikke i seg selv diagnosen hjerteinfarkt. Kardiomyocyttskade forekommer ved andre tilstander enn MI, og alternative diagnoser bør vurderes når den kliniske presentasjonen ikke er forenlig med ACS.

Andre laboratoriefunn

Kildematerialet gir ikke en fullstendig laboratoriepakke eller spesifikke laboratoriegrenseverdier. Det identifiserer laboratorieundersøkelser som relevante ved vurdering av alternative diagnoser, som pneumoni, lungeemboli eller eosinofil myokarditt. Ved mistanke om eosinofil myokarditt kan perifer eosinofili, astma, sinusitt, hudlesjoner og andre systemiske trekk støtte diagnosen.

Bildediagnostikk

Røntgen thorax

Røntgen thorax inngår i den innledende vurderingen av akutte brystsmerter. Det er ikke en primær diagnostisk undersøkelse for koronarsykdom, men kan påvise eller støtte alternative diagnoser og gi informasjon om hjerte- og lungestatus.

Relevante funn omfatter:

• Et lufttomt område mellom lungen og thoraxveggen, som gir mistanke om pneumotoraks.

• Breddeøkt mediastinum, som gir mistanke om aortadisseksjon.

• Lungeinfiltrater, som støtter pneumonidiagnosen i riktig klinisk kontekst.

• Forandringer i lungekar og hjertesilhuett ved hjertesvikt.

• Pleuraeffusjon og samtidig lungesykdom.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi kan bidra ved vurdering av:

• Hjertefunksjon.

• Hjertesvikt.

• Perikardsykdom og tamponade.

• Aortapatologi i utvalgte situasjoner.

• Inflammatorisk affeksjon ved myokarditt og perikarditt.

Ved mistanke om aortadisseksjon kan målrettet bildediagnostikk omfatte computertomografi, magnetisk resonanstomografi eller transøsofageal ekkokardiografi, avhengig av det kliniske forløpet.

Koronar CT-angiografi

Koronar CT-angiografi anbefales som et ikke-invasivt diagnostisk alternativ ved siden av tradisjonell belastningstesting. Valget bør ta hensyn til klinisk setting, sykehistorie og tidligere undersøkelser. Metoden er særlig relevant etter den innledende vurderingen når pasienten ikke umiddelbart henvises til et invasivt eller akutt forløp.

Ikke-invasiv bildediagnostikk kan bedre diagnostisk presisjon og finjustere risikovurderingen. Hos pasienter med overbevisende symptomer, men uten obstruktiv koronarsykdom, bør utredningsstrategiene også ta hensyn til mulig mikrovaskulær sykdom.

Kardial magnetisk resonanstomografi

Kardial magnetisk resonanstomografi kan ikke-invasivt bekrefte inflammatorisk myokardaffeksjon ved mistanke om myokarditt eller perikarditt. Den er særlig relevant når klinisk vurdering, EKG og biomarkører gir mistanke om inflammasjon.

Endomyokardbiopsi

Ved myokarditt vurderes endomyokardbiopsi individuelt ved intermediær- og høyrisikopresentasjoner, spesifikt når resultatet forventes å endre behandlingen. Ved eosinofil myokarditt kan diagnosen stilles ved biopsi som viser eosinofil infiltrasjon i myokard, eller ved kardial magnetisk resonanstomografi som viser myokarditt sammen med perifer eosinofili og forenlige systemiske trekk.

Kliniske beslutningsforløp og risikostratifisering

Kliniske beslutningsforløp kombinerer:

• Kliniske karakteristika.

• EKG-funn.

• Hjertetroponin.

• Pasientspesifikke faktorer.

Formålet er å identifisere pasienter som trenger akutt behandling, pasienter som trenger ytterligere undersøkelser eller observasjon, og pasienter som kan skrives ut på en trygg måte.

Pasienter med lav risiko

Høysensitivt troponin har økt muligheten for raskt å identifisere pasienter med lav risiko. Enkelte pasienter trenger kanskje ikke ytterligere diagnostiske undersøkelser etter en adekvat klinisk vurdering samt EKG- og biomarkørvurdering.

Klassifisering som lav risiko er likevel ikke ensbetydende med null risiko. I en populasjonsbasert studie var den estimerte 30-dagersraten for alvorlige kardiovaskulære hendelser blant pasienter med akutte brystsmerter som ble klassifisert som lavrisiko, 2,5 %, etter at pasienter med ST-segmentelevasjon eller sikre ikke-kardiale brystsmerter var ekskludert.

Pasienter med intermediær risiko

Pasienter med intermediær risiko krever systematisk vurdering ved bruk av kliniske beslutningsforløp. Beslutninger om videre undersøkelser og behandling bør omfatte samvalg. Koronar CT-angiografi og belastningstesting er begge tilgjengelige ikke-invasive strategier, og det optimale valget avhenger av den individuelle kliniske konteksten og tidligere undersøkelser.

Pasienter med høy risiko

Pasienter med høy risiko omfatter dem med:

• EKG-funn med STEMI-mønster.

• Vedvarende iskemiske symptomer til tross for fravær av ST-segmentelevasjon.

• Dynamiske eller betydelige EKG-forandringer.

• Forenlige symptomer med forhøyet hjertetroponin.

• Klinisk ustabilitet.

• Mistanke om lungeemboli, aortadisseksjon, pneumotoraks eller tamponade.

Disse pasientene krever rask eskalering gjennom relevant diagnostisk og terapeutisk forløp.

Akutt behandling

Umiddelbar stabilisering

Pasienter med sirkulasjonskollaps eller respirasjonssvikt krever umiddelbar stabilisering mens den diagnostiske vurderingen pågår. Den innledende vurderingen må ikke forsinke behandlingen av klart livstruende tilstander.

STEMI-forløp

Målene ved mistenkt STEMI er å:

• Kontrollere ubehaget.

• Identifisere kandidater for akutt reperfusjon.

• Minimere tidsintervallet fra første medisinske kontakt til reperfusjon.

• Unngå uhensiktsmessig utskrivelse.

• Sikre riktig overføring når det initiale sykehuset ikke har kapasitet for perkutan koronar intervensjon.

Prehospitale og akuttmedisinske systemer bør legge til rette for rask registrering og tolkning av EKG, defibrilleringsberedskap og overføring til et senter med kontinuerlig PCI-kapasitet. Ventrikkelflimmer er en viktig tidlig dødsårsak ved STEMI, og tidlig identifikasjon, overvåkning og defibrilleringsberedskap er derfor avgjørende.

I områder langt fra PCI-sentre kan prehospital fibrinolyse benyttes når systemet kan overføre et 12-avlednings-EKG, har personell med opplæring i EKG-tolkning og STEMI-behandling, og har tilgjengelig medisinsk støtte som kan godkjenne behandlingen.

NSTE-ACS-forløp

Pasienter med mistenkt NSTE-ACS bør gjennomgå rask måling av høysensitivt troponin med en egnet rule-in/rule-out-algoritme. Behandling og videre undersøkelser avhenger av en samlet vurdering av:

• Symptomer.

• EKG-funn.

• Troponinresultater.

• Klinisk risiko.

• Alternative forklaringer på myokardskaden.

Kildematerialet angir ikke regimer eller doser for platehemmende, antikoagulerende, anti-iskemisk eller lipidsenkende behandling eller for revaskulariserende legemiddelbehandling ved NSTE-ACS.

Brystsmerter med mistanke om alternative akutte tilstander

Det diagnostiske forløpet bør raskt endres når funnene gir mistanke om:

• Lungeemboli: vurder risiko og gå videre med D-dimer-testing eller bildediagnostikk i henhold til det kliniske forløpet.

• Aortadisseksjon: bruk målrettet computertomografi, magnetisk resonanstomografi eller ekkokardiografisk bildediagnostikk når det er indisert.

• Pneumotoraks: tolk røntgen thorax og behandle etter klinisk alvorlighetsgrad.

• Perikardtamponade: akutt ekkokardiografisk vurdering er relevant.

• Pneumoni: integrer radiologiske og laboratoriemessige funn med den kliniske presentasjonen.

Spesifikke legemiddelbehandlinger og doser for disse tilstandene er ikke oppgitt i kildematerialet.

Polikliniske og ikke-akutte presentasjoner

Selv om dette kapitlet fokuserer på akuttmottaket, oppsøker enkelte pasienter helsetjenesten med opphørte eller kroniske plager. Sannsynligheten for en akutt kardiopulmonal årsak er lavere i poliklinisk praksis, og vurderingen bygger i større grad på sykehistorien, den kliniske undersøkelsen og EKG.

Utredningen er vanligvis mindre omfattende enn i akuttmottaket. Dersom den kliniske mistanken likevel er så høy at troponinmåling er berettiget, er henvisning til akuttmottaket riktig.

Pasienter som oppsøker poliklinisk helsetjeneste med akutte brystsmerter, bør få utført EKG dersom dette er tilgjengelig, og bør transporteres øyeblikkelig til akuttmottaket med ambulansetjenesten.

Kjønn, alder og diagnostisk likeverd

Symptomene kan variere hos kvinner og eldre pasienter, og lavere grad av mistanke kan bidra til forsinket vurdering. Observasjonsdata viser at kvinner med brystsmerter i enkelte analyser fra akuttmottak har hatt lavere sannsynlighet enn menn for å få tidlig klinisk vurdering. Unge kvinner med hjerteinfarkt kan også ha dårligere utfall i situasjoner der diagnosen ikke mistenkes initialt.

Disse observasjonene støtter en systematisk og symptombasert tilnærming som ikke avhenger av et stereotypisk presentasjonsmønster. Vurderingen bør omfatte trykk, stramning, dyspné, kvalme, epigastriske symptomer og ubehag i nakke, kjeve, armer, skuldre, rygg eller abdomen.

Legemidler og praktiske forskrivningsbetraktninger

Kildematerialet angir ikke spesifikke legemiddeldoser for akutt behandling av brystsmerter eller ACS.

Respons på nitroglyserin bør ikke brukes som en definitiv diagnostisk test. Rask lindring kan støtte myokardiskemi, men kan også forekomme ved øsofagusspasme, mens forsinket lindring ikke pålitelig skiller ikke-kardial sykdom fra alvorlig iskemi.

Ved prehospital STEMI-behandling støtter materialet planlegging av akutt reperfusjon og, når det er hensiktsmessig, prehospital fibrinolyse under definerte systemkrav, men angir ikke fibrinolytiske legemidler, doser, kontraindikasjoner eller regimer for tilleggsbehandling.

Retningslinjebaserte anbefalinger

De viktigste anbefalingene som støttes av kildematerialet, er:

• Tolk brystsmerter bredt slik at anginaekvivalenter og symptomer utenfor brystet inkluderes.

• Unngå betegnelsen «atypisk»; klassifiser symptomene som kardiale, muligens kardiale eller ikke-kardiale.

• Ta og tolk 12-avlednings-EKG raskt ved mistanke om ACS.

• Bruk høysensitivt hjertetroponin med raske rule-in- og rule-out-algoritmer ved mistanke om NSTE-ACS.

• Erkjenn at troponinstigning indikerer myokardskade, men ikke er spesifikk for MI.

• Bruk kliniske beslutningsforløp til å integrere symptomer, EKG-funn, biomarkører og pasientkarakteristika.

• Identifiser STEMI raskt og overfør pasienten direkte til et senter med kontinuerlig PCI-kapasitet når dette er hensiktsmessig.

• Ta vedvarende iskemiske symptomer på alvor selv når EKG ikke viser ST-segmentelevasjon.

• Bruk ikke-invasiv bildediagnostikk for å bedre diagnostisk presisjon og risikovurdering.

• Vurder koronar CT-angiografi som supplement til belastningstesting, med valg basert på klinisk kontekst og tidligere undersøkelser.

• Bruk samvalg hos pasienter med intermediær risiko ved valg av videre undersøkelser og behandling.

• Ved mistanke om myokarditt eller perikarditt bør klinisk vurdering, EKG, biomarkører, ekkokardiografi og kardial magnetisk resonanstomografi kombineres.

• Reserver endomyokardbiopsi for utvalgte myokardittpresentasjoner med intermediær eller høy risiko når resultatet forventes å endre behandlingen.

• Oppretthold en strukturert differensialdiagnose som inkluderer ACS, lungeemboli, aortadisseksjon, pneumotoraks, perikardsykdom, pneumoni, gastrointestinal sykdom og muskel- og skjelettrelaterte årsaker.

Prognose og oppfølging

Prognosen avhenger primært av den underliggende diagnosen, forekomsten av klinisk ustabilitet, hvor raskt tilstanden gjenkjennes, og hvor raskt riktig behandling iverksettes. Ved STEMI er tidlig mortalitet sterkt knyttet til elektriske komplikasjoner, særlig ventrikkelflimmer, og til pumpesvikt. Risikoen for ventrikkelflimmer er høyest tidlig etter symptomdebut, og mange hendelser oppstår i løpet av det første døgnet.

Pasienter som skrives ut etter en vurdering som tilsier lav risiko, trenger fortsatt egnet oppfølging og tydelige råd om når de skal oppsøke helsehjelp, fordi lav risiko ikke utelukker senere kardiovaskulære hendelser. De refererte populasjonsdataene viser en 30-dagersrate for alvorlige kardiovaskulære hendelser på 2,5 % i en lavrisikogruppe definert etter at pasienter med ST-segmentelevasjon eller sikre ikke-kardiale brystsmerter var ekskludert.

Pasienter med intermediær risiko trenger å fullføre det planlagte diagnostiske forløpet, som kan omfatte observasjon, serielle troponinmålinger, koronar CT-angiografi, belastningstesting eller annen ikke-invasiv bildediagnostikk. Beslutningene bør tas i lys av den kliniske presentasjonen og gjennom samvalg.

Pasienter med myokarditt eller perikarditt har vanligvis bevart biventrikkelfunksjon og god prognose når tilstanden er ukomplisert, selv om alvorlig hjertesvikt, arytmier, vedvarende sykdom, residiv og konstriktiv fysiologi kan komplisere forløpet. Vedvarende symptomer krever ny vurdering og, når det er indisert, multimodal bildediagnostikk.

Langtidsoppfølgingen bør styres av den påviste årsaken. Pasienter med bekreftet eller mistenkt koronarsykdom trenger fortsatt oppfølging basert på klinisk risiko og resultatene av ikke-invasive eller invasive undersøkelser, mens pasienter med alternative diagnoser trenger sykdomsspesifikk oppfølging.