Newsom-score for ikke-traumatiske brystsmerter

Klinisk bakgrunn

Brystsmerter er et av de vanligste symptomene i akuttmottaket, og en stor andel av disse pasientene får rutinemessig et screeningrøntgen thorax. Bildediagnostikken gir imidlertid lavt utbytte i de fleste tilfellene: andelen røntgenfunn som krever tiltak, ligger mellom 2 og 6 prosent i denne populasjonen [1, 3]. Newsom-skåren for ikke-traumatiske brystsmerter ble utviklet for å identifisere den undergruppen av pasienter der røntgen med rimelig sikkerhet kan unnlates, og dermed redusere unødvendig stråling, ventetid og ressursbruk.

Instrumentet er ikke et diagnostisk verktøy for akutt koronarsyndrom, lungeemboli eller aortadisseksjon. Det er utformet for å oppdage fem bestemte røntgenfunn: pneumoni, pleuravæske, pneumothorax, hjertesvikt og ny tumor [1]. Beslutningen instrumentet tjener, er dermed snever: skal det bestilles et screeningrøntgen thorax eller ikke, gitt at pasienten allerede er vurdert for akutt koronarsyndrom og denne vurderingen peker mot lav sannsynlighet?

Beregning av Newsom

Newsom-skåren er en binær sjekkliste med tolv variabler. Hver variabel gir 0 poeng ved fravær og 1 poeng ved forekomst. Skåren er ikke additiv i tradisjonell forstand, men fungerer som et terskelverktøy:

$$\text{Newsom} = \mathbf{1}\left[\sum_{i=1}^{12} x_i \geq 1\right]$$

der $x_i$ er forekomst (1) eller fravær (0) av den $i$-te variabelen. Er minst én variabel positiv, klassifiseres pasienten som ikke lavrisiko, og røntgen thorax anbefales. Er alle tolv variablene negative, identifiseres en lavrisikogruppe der et klinisk signifikant røntgenfunn er lite sannsynlig.

De tolv variablene er:

Utledningskohorten besto av 1 111 voksne pasienter som oppsøkte tre akuttmottak i USA med hovedsymptomet ikke-traumatiske brystsmerter [1]. Av disse ble 1 089 røntgenbilder av thorax analysert. Studien var prospektiv og observasjonell: akuttlegen fylte ut et standardisert dataskjema med anamnese- og undersøkelsesvariabler før røntgen ble bestilt. Utfallsmålet var forekomst av klinisk signifikant røntgenfunn, definert som pneumoni, pleuravæske, pneumothorax, hjertesvikt eller ny tumor. Sykdomsprevalensen var lav: 70 pasienter (6,4 prosent) hadde et klinisk relevant funn [1].

Regelen er en videreutvikling av tidligere arbeid. Hess m.fl. utledet i 2010 en enklere regel med tre variabler (hjertesviktanamnese, røykeanamnese, auskultasjonsfunn) som viste 100 prosent sensitivitet i utledningskohorten [2]. Den regelen sviktet imidlertid ved prospektiv validering av Poku m.fl. i 2012, der sensitiviteten falt til 78,3 prosent [3]. Newsom-regelen utvider variabelsettet til tolv faktorer for å bedre sensitiviteten ved validering.

Tolkning i praksis

Skåren er altså ikke ment å gradere risiko i nivåer. Den er en binær regel for å unnlate undersøkelsen: enten oppfyller pasienten kriteriene for å avstå fra røntgen, eller så gjør hen det ikke. Det finnes ingen mellomting der en høyere skår ville berettige en annen håndtering enn en lavere.

En pasient som havner i lavrisikogruppen, bør fortsatt vurderes klinisk for akutt koronarsyndrom etter vanlig praksis (EKG, biomarkører ved behov). Newsom-skåren erstatter ikke den utredningen, den supplerer den ved å besvare ett bestemt spørsmål: trengs det et røntgenbilde av thorax?

Validering og ytelse

Den eneste prospektive valideringen av Newsom-regelen er utledningsstudien selv, det vil si den samme kohorten der regelen ble raffinert [1]. Ingen uavhengig ekstern validering er publisert. Forfatterne konstaterer selv uttrykkelig at ytterligere validering kreves før regelen kan anbefales for klinisk bruk [1].

I valideringskohorten presterte regelen slik [1]:

• Sensitivitet: 92,9 prosent (95 prosent KI 83,4 til 97,3)
• Spesifisitet: 30,4 prosent (95 prosent KI 27,6 til 33,4)
• Negativ prediktiv verdi: 98,4 prosent (95 prosent KI 96,1 til 99,4)

Regelen overså fem pasienter med klinisk signifikante røntgenfunn: tre pneumonier og to pleuravæsker [1]. Dette svarer til en falskt negativ frekvens på 7,1 prosent av alle pasienter med reelle funn. Anvendelse av regelen ville ha redusert bruken av røntgen thorax med 28,9 prosent i kohorten [1].

Den lave spesifisiteten er forventet og akseptert: regelen er konstruert for høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet, ettersom konsekvensen av å overse et røntgenfunn vurderes som alvorligere enn konsekvensen av et overflødig røntgenbilde. En spesifisitet på 30,4 prosent innebærer at drøyt to av tre pasienter uten funn likevel gjennomgår røntgen, noe som begrenser den faktiske reduksjonen i bildediagnostikk.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2026 av kliniske beslutningsregler for røntgen thorax ved ikke-traumatiske brystsmerter identifiserte sju studier med til sammen 6 654 pasienter [4]. Oversikten analyserte to regler: Hess-regelen og Rothrock-regelen. Newsom-regelen nevnes ikke i oversikten, noe som gjenspeiler at den mangler uavhengig validering. For Hess-regelen ble det rapportert en samlet sensitivitet på 98,3 prosent og spesifisitet på 47,6 prosent, men med høy heterogenitet mellom studiene [4]. Forfatterne konkluderer med at ingen av de eksisterende reglene kan anbefales for klinisk bruk, og etterlyser prospektiv utledning etter etablerte metodologiske standarder [4].

Begrensninger

Manglende uavhengig validering. Dette er den enkeltvis viktigste begrensningen. Newsom-regelen er testet i én enkelt kohort, av den samme forskergruppen som utviklet den, ved tre amerikanske akuttmottak. Generaliserbarheten til andre populasjoner, helsesystemer eller prevalensnivåer er ukjent. Forfatterne anbefaler selv ikke klinisk bruk før ekstern validering foreligger [1].

Falskt negative tilfeller. Regelen overså fem av 70 pasienter med reelle funn, hvorav tre pneumonier [1]. En pasient med pneumoni som mangler alle tolv risikomarkører, er mulig, særlig blant yngre pasienter uten komorbiditet. Vedvarende klinisk mistanke skal alltid veie tyngre enn et lavrisikoresultat.

Lav spesifisitet. Med en spesifisitet på 30,4 prosent reduseres bruken av røntgen bare med knapt 29 prosent [1]. Dette er betydelig mindre enn det Canadian ACS Guidelines oppnådde i en australsk valideringsstudie, der det ble rapportert en reduksjon på 47 prosent, riktignok ved en høyere sykdomsprevalens (12 prosent) og med en annen regelstruktur [5].

Avgrenset utfallsdefinisjon. Regelen oppdager bare fem bestemte funn. Andre røntgenfunn som kan være klinisk relevante, for eksempel mediastinale forandringer, perikardvæske eller frakturer, inngår ikke i utfallsmålet. En pasient med aortadisseksjon kan ha en normal Newsom-skår, men det er ikke regelens formål: den er ikke ment for å utrede akutt koronarsyndrom eller andre livstruende tilstander.

Populasjonens sammensetning. Kohorten besto av pasienter med ikke-traumatiske brystsmerter der akuttlegen allerede hadde vurdert at røntgen thorax var indisert. Regelen er ikke validert for pasienter der røntgen ikke vurderes fra starten av, og heller ikke for pasienter med traume, tungpust som hovedsymptom eller kjent lungesykdom med akutt forverring.

Tidligere svikt for lignende regler. Forgjengeren Hess-regelen, som deler tre variabler med Newsom-regelen, falt fra 100 prosent sensitivitet i utledningen til 78,3 prosent ved uavhengig validering [2, 3]. Dette illustrerer risikoen for overtilpasning ved prospektive valideringsstudier utført av samme gruppe, og styrker kravet om uavhengig validering før Newsom-regelen kan anses som klinisk trygg.

Kilder

1. Newsom C, Jeanmonod R, Woolley W, m.fl. Prospective Validation and Refinement of a Decision Rule to Obtain Chest X-ray in Patients With Nontraumatic Chest Pain in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2018;25(6):650-656. PMID: 29427301
2. Hess EP, Perry JJ, Ladouceur P, m.fl. Derivation of a clinical decision rule for chest radiography in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. CJEM. 2010;12(2):128-134. PMID: 20219160
3. Poku JK, Bellamkonda-Athmaram VR, Bellolio MF, m.fl. Failure of prospective validation and derivation of a refined clinical decision rule for chest radiography in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. Acad Emerg Med. 2012;19(9):E1004-E1010. PMID: 22978726
4. Al Fathil Y, Rotella JA. Clinical decision rules for obtaining chest radiography in adult patients presenting to the emergency department with non-traumatic chest pain: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2026. PMID: 42091207
5. Goldschlager R, Roth H, Solomon J, m.fl. Validation of a clinical decision rule: chest X-ray in patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. Emerg Radiol. 2014;21(4):367-372. PMID: 24595499