Marburg Heart Score (MHS)

Klinisk bakgrunn

Brystsmerter er en av de vanligste årsakene til å oppsøke primærhelsetjenesten, og for flertallet av pasientene er årsaken ikke hjerterelatert. Samtidig gjelder det å ikke overse koronarsykdom, og grensen mellom å avstå fra videre utredning og å henvise til hjerteutredning er vanskelig å trekke med klinisk skjønn alene. Marburg Heart Score (MHS) ble utviklet nettopp for primærhelsetjenestekonteksten, der prevalensen av koronarsykdom er lavere enn i akuttmottaket, og der eksisterende risikoskårer (utviklet for akuttmedisin) ikke uten videre kan overføres. Instrumentets hovedformål er å identifisere pasienter der koronarsykdom kan utelukkes med tilstrekkelig sikkerhet, slik at unødvendig henvisning og utredning kan unngås.

Beregning av Marburg Heart Score

MHS består av fem variabler, hver verdt 1 poeng:

$$\text{MHS} = \text{alder/kjønn} + \text{karsykdom} + \text{anstrengelsessmerte} + \text{ikke palpasjonsreproduserbar} + \text{pasientens egen vurdering}$$

Variablene defineres slik:

• Alder/kjønn: kvinner $\geq 65$ år eller menn $\geq 55$ år gir 1 poeng
• Kjent klinisk karsykdom (koronar, cerebrovaskulær eller perifer arteriesykdom): 1 poeng
• Smerten forverres ved anstrengelse: 1 poeng
• Smerten kan ikke reproduseres ved palpasjon: 1 poeng
• Pasienten tror smerten kommer fra hjertet: 1 poeng

Poengintervallet er 0 til 5. Terskelen for at koronarsykdom ikke kan utelukkes, er $\geq 3$ poeng.

Utledningsstudien ble gjennomført i 2005 til 2006 ved 74 tyske allmennlegekontorer [1]. Konsekutive pasienter som oppsøkte legen med brystsmerter, ble rekruttert (utledningskohort, $n = 1249$). Et uavhengig ekspertpanel vurderte forekomsten av koronarsykdom ut fra oppfølgingsdata ved seks uker og seks måneder. Variablene ble valgt ut fra justerte oddsratioer, og poengsettingen er likeverdig (1 poeng per variabel), ettersom variablenes prediktive vekt var omtrent like stor. Valideringen skjedde i en separat prospektiv primærhelsetjenestekohort. AUC var 0,87 (95 % KI 0,83 til 0,91) i utledningskohorten og 0,90 (95 % KI 0,87 til 0,93) i valideringskohorten [1].

Tolkning i praksis

MHS er først og fremst et utelukkelsesinstrument. Skåren styrer om koronarsykdom kan anses tilstrekkelig lite sannsynlig til at man kan avstå fra videre hjerteutredning, eller om pasienten bør utredes videre.

Et viktig tillegg: skåren supplerer, men erstatter ikke klinisk vurdering og EKG. En lav skår skal ikke overstyre en klinisk mistanke om akutt koronarsyndrom, og EKG-funn av iskemi skal alltid styre håndteringen uansett skår.

Validering og ytelse

Den første eksterne valideringen ble gjennomført i en tysk primærhelsetjenestekohort med 844 pasienter rekruttert fra 56 allmennleger [2]. AUC var 0,84 (95 % KI 0,80 til 0,88). Ved terskelen $\geq 3$ var sensitiviteten 89,1 % (95 % KI 81,1 til 94,0) og spesifisiteten 63,5 % (95 % KI 60,0 til 66,9). Den negative prediktive verdien var 97,9 % (95 % KI 96,2 til 98,9), noe som bekrefter at skåren er sterkest som utelukkelsesverktøy. Den positive prediktive verdien var derimot lav, 23,3 %, noe som innebærer at en høy skår ikke med noen sikkerhet bekrefter koronarsykdom.

En sammenlignende studie undersøkte om MHS tilfører noe utover allmennlegens umiddelbare kliniske vurdering [3]. I en kohort på 832 pasienter hadde allmennlegens kliniske vurdering uten hjelpemidler en sensitivitet på 82,9 % og en spesifisitet på 61,0 %. MHS hadde høyere sensitivitet (forskjell 8,5 prosentpoeng) og lignende spesifisitet. Da MHS ble brukt som et førstetrinnsverktøy (triage), økte spesifisiteten med 11,6 prosentpoeng ved uendret sensitivitet. Best presterte kombinasjonen av allmennlegens kliniske vurdering støttet av MHS, der både sensitivitet og spesifisitet var høyere enn for vurderingen uten hjelpemidler. Konklusjonen var at MHS som initialt triageverktøy kan bedre den kliniske diagnostikken av koronarsykdom i primærhelsetjenesten.

En nederlandsk retrospektiv studie fra 2021 evaluerte MHS i en annen kontekst: legevakt (out of hours) [4]. I en kohort på 664 pasienter med brystsmerter sank c-statistikken til 0,77 (95 % KI 0,69 til 0,84) for MHS, sammenlignet med 0,84 til 0,90 i tidligere primærhelsetjenestekohorter. Ved terskelen $\geq 2$ (studien fant at den optimale terskelen i denne populasjonen lå lavere enn $\geq 3$) var sensitiviteten 81,3 % og spesifisiteten 67,1 %. Ingen av de testede risikoskårene, heller ikke MHS, presterte bedre enn allmennlegens vurdering uten hjelpemidler i dette akuttpregede miljøet. Bare INTERCHEST-skåren, en nyere regel basert på samlede pasientdata fra fem land, hadde en tendens til å prestere noe bedre [4,5].

Begrensninger

MHS er utviklet og validert for ordinær primærhelsetjeneste, ikke for akuttmottak eller legevakt. I den nederlandske legevaktstudien sank diskriminasjonen betydelig, og instrumentet presterte ikke bedre enn klinisk skjønn [4]. Dette er logisk: prevalensen av akutt koronarsyndrom er høyere i legevaktpopulasjonen, symptombildet er mer heterogent, og MHS-variablene dekker ikke akutte tegn som utstrålende smerte, kvalme eller svetting.

Skåren er ikke validert for pasienter under 35 år, og utledningskohorten besto utelukkende av tyske primærhelsetjenestepasienter. Ekstern validering er hittil gjennomført i tyskspråklig primærhelsetjeneste [2] samt i den nederlandske legevaktstudien [4], men mangler i bredere internasjonale primærhelsetjenestekohorter utenfor Europa.

En metodologisk svakhet i flere av studiene er referansestandarden: diagnosen koronarsykdom ble stilt av et ekspertpanel ut fra klinisk oppfølging, ikke systematisk med koronar angiografi hos alle pasienter. Dette kan ha ført til feilklassifisering, særlig for pasienter med lett eller atypisk koronarsykdom.

Den positive prediktive verdien er lav selv ved høy skår. En pasient med 4 eller 5 poeng har ikke nødvendigvis koronarsykdom, og MHS skal ikke brukes til å bekrefte diagnosen, bare til å avgjøre om den kan utelukkes.

Kilder

1. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, m.fl. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1295-1300. PMID: 20603345
2. Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, m.fl. Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract 2012;62(599):e415-e421. PMID: 22687234
3. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015;65(640):e748-e753. PMID: 26500322
4. Kleton M, Manten A, Smits I, m.fl. Performance of risk scores for coronary artery disease: a retrospective cohort study of patients with chest pain in urgent primary care. BMJ Open 2021;11(12):e045387. PMID: 34880006
5. Aerts M, Minalu G, Bösner S, m.fl. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017;81:120-128. PMID: 27773828