Klinisk bakgrunn
Angina pectoris er et subjektivt symptom med en alvorlighetsgrad som varierer fra lett ubehag ved kraftig anstrengelse til smerter i hvile. Uten en standardisert gradering blir klinisk dokumentasjon og behandlingsbeslutninger lite samstemte mellom vurderende leger og over tid. Canadian Cardiovascular Society (CCS) sin angina-klasse fyller nettopp den funksjonen: å kode den funksjonelle påvirkningen av stabil anstrengelsesangina på en firedelt ordinalskala. Instrumentet er ikke en risikokalkulator og gir ingen absolutt risiko, men et felles språk for symptomenes alvorlighetsgrad som styrer beslutninger om opptrapping av medikamentell behandling, henvisning til koronar angiografi og vurdering av behandlingseffekt over tid.
Beregning av Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina-klasse
CCS angina-klasse er en ordinal klassifisering uten matematisk formel. Pasienten tildeles én av fire klasser (I til IV) ut fra hvilken grad av fysisk anstrengelse som utløser angina:
| Klasse | Definisjon |
|---|---|
| I | Angina bare ved kraftig eller langvarig anstrengelse |
| II | Lett begrensning av vanlig aktivitet |
| III | Uttalt begrensning av vanlig aktivitet |
| IV | Manglende evne til å utføre noen aktivitet uten angina, eller angina i hvile |
Klassifiseringen ble utviklet i 1972 av en ad hoc-komité i Canadian Cardiovascular Society, ledet av Louis Campeau ved Montreal Heart Institute, med mandat til å standardisere terminologien for rapportering av koronarsykdom og koronar bypasskirurgi [1]. Den ble formelt publisert i 1976 som et kort brev i Circulation [1]. Systemet er en firedelt skala inspirert av New York Heart Associations (NYHA) funksjonsklassifisering og American Medical Associations klasseinndeling av organisk hjertesykdom [2]. Utledningskohorten besto av pasienter som ble utredet for og behandlet med koronar bypasskirurgi ved Montreal Heart Institute; formålet var å gjøre det mulig for uavhengige observatører å vurdere alvorlighetsgraden av anstrengelsesangina pålitelig, og å følge endringer over tid [2].
Tolkning i praksis
CCS angina-klasse er beregnet på stabil anstrengelsesangina og kodes ut fra pasientens symptomer på et gitt tidspunkt. Klassen er ikke statisk og bør revurderes ved endring i symptombildet eller etter justering av behandlingen.
| Klasse | Klinisk tiltak |
|---|---|
| I | Optimalisert farmakoterapi; livsstilsveiledning. Ingen akutt henvisning til invasiv utredning på symptomgrunnlag alene. |
| II | Intensiver farmakoterapien (øk betablokker, legg til nitrat eller ivabradin). Henvisning til koronar angiografi dersom symptomene ikke kontrolleres, eller ved objektiv iskemi. |
| III | Forbeholdt invasiv koronar angiografi. Rask optimalisering av farmakoterapien; hos egnet kandidat vurderes revaskularisering. |
| IV | Henvisning til akutt invasiv vurdering. Angina i hvile er et faresignal som kan peke mot ustabil koronarsykdom og krever umiddelbar håndtering etter protokoll for akutt koronarsyndrom. |
Et skifte fra for eksempel klasse II til III ved oppfølging innebærer forverret symptomkontroll og skal føre til at farmakoterapien og indikasjonen for invasiv utredning revurderes.
Validering og ytelse
Reproduserbarhet. I en dansk studie klassifiserte to uavhengige observatører 56 pasienter som var henvist til koronar angiografi på grunn av stabil angina. Observatørene var enige om CCS-klassen i 86 prosent av tilfellene; de gjenværende uenighetene gjaldt bare én klasses forskjell [3]. Det ble notert 100 prosent enighet om forekomst eller fravær av angina, og 93 prosent for typen brystsmerter. Den observerte reproduserbarheten var dermed betydelig høyere enn for NYHA-klasse, som bare ga 75 prosent enighet i den samme kohorten [3].
Prognostisk validitet. I den prospektive ACRE-studien ble 2 849 fortløpende pasienter med angina som gjennomgikk koronar angiografi i London, fulgt i 2,5 år. Høyere CCS-klasse var lineært assosiert med flere syke kar og nedsatt venstre ventrikkelfunksjon (P<0,001) [4]. Etter justering for alder, kjønn, røyking, hypertensjon, diabetes, antall syke kar, venstre ventrikkelfunksjon, medikamenter og revaskulariseringsstatus gjensto en assosiasjon med revaskulariseringsfrekvens og med død eller ikke-dødelig hjerteinfarkt (CCS IV sammenlignet med I: hasardratio 2,44; 95 prosent KI 1,46 til 4,09) [4].
I en retrospektiv kohort fra amerikanske veteransykehus (299 577 pasienter, hvorav 14 216 hadde dokumentert CCS-klasse hentet ut med NLP) var totaldødeligheten i løpet av 3,4 års oppfølging henholdsvis 4,58, 4,60, 6,22 og 6,83 dødsfall per 100 personår for klasse I til IV [5]. Etter multivariabel justering var hasardratio for totaldødelighet 1,05 (95 prosent KI 0,95 til 1,15) for klasse II, 1,33 (95 prosent KI 1,20 til 1,47) for klasse III og 1,48 (95 prosent KI 1,25 til 1,76) for klasse IV, sammenlignet med klasse I [5]. Frekvensen av perkutan koronar intervensjon var nesten dobbelt så høy for klasse IV som for klasse I (HR 1,92), og koronar bypasskirurgi mer enn dobbelt så hyppig (HR 2,51) [5].
Prediktiv evne overfor objektive funn. Den kliniske angina-klassifiseringen hadde imidlertid lav prediktiv verdi overfor underliggende koronarsykdom og perfusjonsavvik. Positiv og negativ prediktiv verdi for typisk/atypisk angina var 55/82 prosent overfor perfusjonsavvik og 53/82 prosent overfor koronarsykdom i den danske studien [3]. Klinisk vurdering kunne altså ikke med rimelig sikkerhet predikere unormal perfusjon eller koronarsykdom, særlig ikke i form av å bekrefte sykdom (lav positiv prediktiv verdi).
Begrensninger
CCS angina-klasse gjelder bare stabil anstrengelsesangina. Ved ustabil angina eller NSTEMI skal klassifiseringen ikke brukes som grunnlag for håndtering; der gjelder protokoll for akutt koronarsyndrom uavhengig av symptomnivå.
Den mest omtalte svakheten i systemet gjelder kriteriet "anginal syndrome may be present at rest" i klasse IV, som Campeau selv 30 år senere beskrev som uegnet og forvirrende, ettersom anstrengelsesangina og hvileangina er ulike patofysiologiske tilstander [2]. Systemet er opprinnelig en symptom- og alvorlighetsklassifisering, ikke et prognostisk instrument, og Campeau slo fast at den prognostiske informasjonen er utilstrekkelig [2].
Klassifiseringen er subjektiv og påvirkes av pasientens aktivitetsnivå, sykdomsinnsikt og rapportering, og av observatørens erfaring. En pasient som unngår anstrengelse av frykt for symptomer, kan feilaktig kodes som mildere affisert enn vedkommende er, ettersom klassen defineres av hva som faktisk utløser angina, ikke av hva som kunne ha utløst det ved høyere aktivitetsnivå. Dette er en systematisk feilkilde som kan føre til at tilstanden undervurderes hos stillesittende pasienter.
CCS angina-klasse korrelerer dårlig med objektiv iskemi og koronaranatomi ifølge den danske studien [3]. Det innebærer at en høy klasse begrunner invasiv utredning, men ikke garanterer avgrenset koronarsykdom, og at en lav klasse ikke utelukker signifikant koronarsykdom hos pasienter med lavt aktivitetsnivå eller atypiske symptomer.
Kilder
- Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54(3):522–3. PMID: 947585
- Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 2002;18(4):371–9. PMID: 11992130
- Christensen HW m.fl. Observer reproducibility and validity of systems for clinical classification of angina pectoris: comparison with radionuclide imaging and coronary angiography. Clin Physiol Funct Imaging 2006;26(1):26–31. PMID: 16398667
- Hemingway H m.fl. Prospective validity of measuring angina severity with Canadian Cardiovascular Society class: The ACRE study. Can J Cardiol 2004;20(3):305–9. PMID: 15054509
- Owlia M m.fl. Angina severity, mortality, and healthcare utilization among veterans with stable angina. J Am Heart Assoc 2019;8(15):e012811. PMID: 31362569
