CHADS-65 (Canadian Cardiovascular Society-algoritme)

Klinisk bakgrunn

CHA₂DS₂-VASc er godt etablert, men krever at klinikeren husker å gi poeng for alder ved to terskler, for kjønn og for seks ulike risikofaktorer med ulik vekt, og deretter oversetter summen til en behandlingsanbefaling der grensene delvis bygger på vurderinger av absolutt risiko og har skiftet mellom retningslinjeversjoner. I primærhelsetjenesten og i akuttmottak, der flertallet av pasienter med atrieflimmer håndteres, fører kompleksiteten til både underbehandling og overbehandling.

CHADS-65 ble utviklet som et direkte svar på dette. Den bygger på observasjonen om at alder er den enkeltvis sterkeste risikomarkøren for hjerneslag ved atrieflimmer, at den absolutte risikoen øker markant omkring 65 års alder, og at de øvrige risikofaktorene i CHA₂DS₂-VASc framfor alt tjener til å identifisere unge pasienter der alderen ikke strekker til. Resultatet er et beslutningstre der hver pasient enten skal ha oral antikoagulasjon eller ikke, uten en mellomkategori der klinikeren må tolke en skår [1,2].

Algoritmen ble tatt inn i den omfattende retningslinjeoppdateringen fra 2020 fra Canadian Cardiovascular Society (CCS) og Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) som det forenklede førstevalget for rutinemessig slagforebygging hos pasienter med ikke-klafferelatert atrieflimmer [1].

Beregning av CHADS-65

CHADS-65 er en beslutningsalgoritme, ikke en summert risikoskår. Til forskjell fra CHA₂DS₂-VASc gir instrumentet ikke et tall som skal tolkes mot en tabell, men en direkte anbefaling om antikoagulasjon.

Formelt beskrevet beslutningslogikk:

$$\text{Beslutning} = \begin{cases} \text{OAC}, & \text{alder} \geq 65 \ \text{OAC}, & \text{CHADS}_2\text{-risikofaktor} \ \text{OAC}, & \text{koronar- eller perifer arteriesykdom} \ \text{ingen antitrombotisk behandling}, & \text{ellers} \end{cases}$$

der $\text{CHADS}_2\text{-risikofaktor}$ betyr tidligere hjerneslag/TIA/systemisk embolisme, hypertensjon, hjertesvikt (eller redusert ejeksjonsfraksjon) eller diabetes.

Variablene som vurderes, er altså:

• Alder: én enkelt terskel ved 65 år
• Tidligere hjerneslag/TIA/systemisk embolisme: binær, foreligger eller ikke
• Hypertensjon: binær
• Hjertesvikt eller redusert EF: binær, slått sammen til én variabel
• Diabetes: binær
• Koronarsykdom eller perifer arteriesykdom: binær, slått sammen til én variabel

Utledningen bygger på konsepter som ble introdusert i forbindelse med utviklingen av CCS-retningslinjene i 2018 og videreutviklet fram til den omfattende oppdateringen i 2020 [1,3]. Til forskjell fra CHA₂DS₂-VASc, som ble utledet fra en kohort på 108 000 ikke-antikoagulerte pasienter i det svenske registeret, er CHADS-65 ikke utviklet gjennom en tradisjonell utledningsstudie på en bestemt kohort med en spesifisert utfallsfrekvens. Den er en logisk forenkling av CHA₂DS₂-VASc, basert på at alder ≥65 år har så sterk prediktiv evne at den alene berettiger antikoagulasjon, og at de øvrige risikofaktorene i CHADS₂ (hjerneslag/TIA, hypertensjon, hjertesvikt, diabetes) hver for seg bærer nok risiko til også å berettige antikoagulasjon hos yngre pasienter [2,3].

Tolkning i praksis

Algoritmen har tre utfall og tre handlinger:

Avgjørende og ofte misforstått er den tredje raden: hos pasienter med koronar- eller perifer arteriesykdom uten CHADS₂-risikofaktorer er anbefalingen oral antikoagulasjon alene. CCS angir uttrykkelig at platehemmer ikke skal startes utelukkende på grunn av atrieflimmeret. Står pasienten allerede på platehemmer for en separat kardiologisk indikasjon, videreføres den behandlingen, men OAC kombineres ikke med platehemmer med det formål å senke embolirisikoen ved atrieflimmeret.

Pasienter som havner i «ingen antitrombotisk behandling», skal revurderes ved hver ny kontakt, særlig ved fylte 65 år, men også ved debut av hypertensjon, hjertesvikt eller diabetes.

Validering og ytelse

CHADS-65 har ikke gjennomgått ekstern validering i randomiserte studier med hjerneslag som utfall. Vurderingen av ytelsen bygger på at algoritmen er en kollineær transformasjon av CHA₂DS₂-VASc med terskler som tilnærmer dem der CHA₂DS₂-VASc gir OAC-anbefaling [2].

En sammenligning av retningslinjer fra CCS/CHRS, ESC og AHA/ACC/HRS viser at CHADS-65 klassifiserer færre pasienter som lavrisiko enn den europeiske tolkningen av CHA₂DS₂-VASc, der ESC 2020 for eksempel peker på at menn med CHA₂DS₂-VASc 1 vanligvis ikke bør antikoaguleres. CHADS-65 har en mer konservativ holdning: alder er aldri en ikke-indiserende risikofaktor hos pasienter fra 65 år og oppover [3].

Diskriminerende evne for hjerneslag i eksterne kohorter, målt som c-statistikk, er ikke publisert spesifikt for CHADS-65, og ville heller ikke skille seg nevneverdig fra CHA₂DS₂-VASc, ettersom de samme variablene ligger til grunn. Kalibrering mangler på samme måte: CCS angir ingen absolutt risikoprosent, og instrumentet er ikke ment å predikere en individuell risikoverdi.

Begrensninger

CHADS-65 gjelder ikke-klafferelatert atrieflimmer. Ved mekanisk klaffeprotese, mitralstenose med hemodynamisk signifikant flowforstyrrelse eller annen klaffesykdom som medfører høy embolirisiko, er antikoagulasjon indisert uansett algoritmeutfall, og CHADS-65 skal ikke brukes til å begrunne at man avstår.

Algoritmen inkluderer ikke blødningsrisiko. Pasienten bør alltid ha en vurdert blødningsrisiko før antikoagulasjon startes, og legemiddelklasse og dose skal tilpasses nyrefunksjon, leverfunksjon og interaksjoner. For pasienter med koronarsykdom som allerede står på platehemmer, utvides indikasjonen til kombinasjonsbehandling, og her må blødningsrisikoen veies mot iskemirisikoen etter gjeldende kardiologisk praksis.

CHADS-65 er ikke spesifikt validert for:

• Pasienter med hypertyreose og kardiovaskulær sykdom
• Pasienter under 50 år, der grunnrisikoen er svært lav selv med risikofaktorer
• Pasienter med hypertrofisk kardiomyopati, der embolirisikoen anses som klafferelatert eller klaffelignende og derfor håndteres separat
• Dialysekrevende nyresvikt, der evidensen for OAC er usikker og retningslinjene spriker

En vanlig feil er å anvende CHADS-65 som en skår og gi for eksempel en 67 år gammel kvinne med hypertensjon «2 poeng» og dermed en forhøyet risikoklasse. Algoritmen gir ikke poeng, den gir en beslutning.

Forholdet til ESC-algoritmen

Norsk praksis følger i hovedsak europeiske retningslinjer, og både ESC 2020 og ACC/AHA/HRS 2023 foreskriver CHA₂DS₂-VASc med risikostratifisering etter kjønn, der menn med CHA₂DS₂-VASc ≥2 og kvinner med ≥3 skal antikoaguleres, med gråsoner under dette. CHADS-65 er ikke innarbeidet i norsk standardpraksis og ville gi antikoagulasjon til pasienter som etter ESC-algoritmen havner i gråsonen, særlig 65 år gamle menn uten andre risikofaktorer (CHA₂DS₂-VASc 2 på grunn av alder, gråsone etter ESC). For norsk bruk er CHADS-65 først og fremst et pedagogisk supplement eller et verktøy i primærhelsetjenesten der den nøyaktige anvendelsen av CHA₂DS₂-VASc ikke er sikret.

Kilder

1. Andrade JG m.fl. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol 2020. PMID: 33191198
2. Nattel S, Lip GYH. Guideline Implications of Prothrombotic State Assessment in Low-Risk Atrial Fibrillation Patients: Consistency With CHA₂DS₂-VASc and Support for CHADS-65. Can J Cardiol 2019. PMID: 31030855
3. Cheung CC m.fl. Management of Atrial Fibrillation in 2021: An Updated Comparison of the Current CCS/CHRS, ESC, and AHA/ACC/HRS Guidelines. Can J Cardiol 2021. PMID: 34186113