Nyrevenetrombose hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Nyrevenetrombose er en sjelden venøs trombose hos voksne, men bør vurderes ved akutte eller subakutte flankesmerter, makroskopisk hematuri, nyoppstått nedsatt nyrefunksjon eller lungeemboli, særlig ved nefrotisk syndrom. Forløpet kan samtidig være helt asymptomatisk. De viktigste underliggende tilstandene er nefrotisk syndrom, fremfor alt membranøs nefropati, malignitet med eller uten tumortrombe, kirurgi eller traume, systemisk inflammasjon og trombofili [1].

Diagnosen stilles primært med kontrastforsterket CT i venøs fase, som samtidig viser trombosens utbredelse, nyreparenkymet, vena cava inferior og eventuell tumor. Doppler-ultralyd er et strålefritt førstevalg ved graviditet, avansert nyresvikt eller transplantert nyre, men et negativt eller vanskelig vurderbart resultat utelukker ikke trombose. MR-venografi er et pålitelig alternativ når jodholdig kontrast bør unngås. Utred alltid for samtidig lungeemboli ved respiratoriske symptomer eller hemodynamisk påvirkning.

Akutt nyrevenetrombose med blodtrombe, det vil si uten tumortrombe, behandles som venøs tromboembolisme med umiddelbar terapeutisk antikoagulasjon dersom blødningsrisikoen tillater det. Behandlingen gis i minst 3 til 6 måneder. Lengre behandling eller behandling på ubestemt tid vurderes ved vedvarende nefrotisk syndrom, aktiv kreft, antifosfolipidsyndrom, residiverende trombose eller annen vedvarende risikofaktor [2]. Heparin etterfulgt av warfarin er best dokumentert ved uttalt nefrotisk syndrom. Direkte orale antikoagulantia er enklere å bruke, men har usikker farmakokinetikk ved alvorlig proteinuri og hypoalbuminemi.

Kateterbasert trombektomi, med eller uten lokal trombolyse, bør drøftes raskt ved bilateral trombose, trombose i en solitær eller transplantert nyre, raskt forverret nyrefunksjon, omfattende akutt trombose eller manglende effekt av adekvat antikoagulasjon. Tumortrombe ved nyrekreft er ikke en vanlig venøs trombose og skal håndteres multidisiplinært med urologisk og onkologisk kompetanse.

flowchart TD
A["Mistenkt nyrevenetrombose<br>flankesmerter, hematuri,<br>nyresvikt eller lungeemboli"] --> B["Akutt laboratorieutredning<br>og kontrastforsterket CT<br>i venøs fase"]
B -->|"Trombose bekreftet"| C["Vurder utbredelse,<br>nyrefunksjon, blødning<br>og underliggende årsak"]
B -->|"CT uegnet eller uklar"| D["Doppler-ultralyd<br>eller MR-venografi"]
C --> E["Tumortrombe eller<br>mistenkt nyrekreft"]
C --> F["Blodtrombe<br>uten tegn til tumor"]
E --> G["Urologisk og onkologisk<br>multidisiplinær vurdering"]
F --> H["Start terapeutisk<br>antikoagulasjon"]
H --> I["Bilateral trombose,<br>solitær nyre eller<br>forverret nyrefunksjon"]
I -->|"Ja"| J["Akutt kontakt med<br>intervensjonsradiologi<br>og karkirurgi"]
I -->|"Nei"| K["Antikoagulasjon minst<br>3 til 6 måneder og<br>behandle grunnårsaken"]

Bakgrunn og epidemiologi

Nyrevenetrombose innebærer partiell eller fullstendig okklusjon av nyrevenens hovedstamme eller dens større grener. Tromben kan være unilateral eller bilateral og kan strekke seg inn i vena cava inferior. Tilstanden skal skilles fra tumortrombe, der malignt vev vokser inn i nyrevenen, og fra tidlig trombose i venen til en transplantert nyre, som er en egen kirurgisk akuttsituasjon.

Den reelle insidensen hos voksne er ukjent. Eldre serier har ofte selektert pasienter med nefrotisk syndrom og utført aktiv radiologisk screening, mens moderne klinisk diagnostikk hovedsakelig identifiserer symptomatiske tilfeller. I en oversikt ble forekomsten av tromboembolisme anslått til omtrent 27 prosent hos voksne med nefrotisk syndrom, med høyest rapportert risiko ved membranøs nefropati [3]. Disse tallene skal ikke tolkes som klinisk insidens i en uselektert populasjon.

I en prospektiv studie med systematisk CT-undersøkelse av 512 pasienter med nefrotisk syndrom hadde 35 prosent lungeemboli, nyrevenetrombose eller begge deler. Nyrevenetrombose ble påvist hos 22 prosent, og 84 prosent av lungeemboliene var asymptomatiske. Blant voksne hadde 38 prosent en av disse trombosene. Studien inkluderte også barn og en selektert populasjon med biopsiverifisert nyresykdom, noe som begrenser generaliserbarheten [4]. I en annen prospektiv studie av 100 pasienter med membranøs nefropati og nefrotisk syndrom hadde 33 prosent nyrevenetrombose og 17 prosent lungeemboli, vanligvis uten typiske symptomer [5].

I en moderne klinisk kohort med 87 pasienter hadde derimot 61 prosent malignitet, 16 prosent kirurgi eller traume og 13 prosent nefrotisk syndrom som underliggende årsak. To tredjedeler var asymptomatiske da trombosen ble oppdaget [6]. Forskjellen mellom studiene illustrerer hvordan epidemiologien styres av henvisningsmønster, undersøkelsesindikasjon og om asymptomatiske pasienter screenes.

Viktige risikofaktorer og årsaker

Patofysiologi

Nyrens reaksjon på venøs okklusjon avgjøres av hvor raskt tromben utvikles, om den er partiell eller total, om begge nyrene er affisert og hvor godt kollateral sirkulasjon rekker å etableres [1]. En langsomt progredierende unilateral trombose kan derfor være asymptomatisk, mens en akutt bilateral okklusjon kan gi brå reduksjon i glomerulær filtrasjon, nyreødem, hematuri og akutt nyreskade.

Ved nefrotisk syndrom virker flere mekanismer sammen. Urintap av antitrombin, plasminogen og andre hemostaseproteiner kombineres med økt hepatisk syntese av fibrinogen og koagulasjonsfaktorer. Trombocyttaktiveringen øker, og fibrinolysen kan reduseres. Hypoalbuminemi, inflammasjon, immobilisering, kortikosteroider, intravaskulær hypovolemi og hemokonsentrasjon forsterker risikoen [3,7].

Risikoen følger både histologisk diagnose og sykdomsaktivitet. I en kohort med idiopatisk membranøs nefropati hadde pasienter med tromboembolisme lavere albumin, i gjennomsnitt 19 sammenlignet med 24 g/L, og høyere proteinuri, 10,7 sammenlignet med 7,1 g per døgn. Ingen tromboembolisme oppsto senere enn seks måneder etter diagnosen, da pasientene ikke lenger hadde nefrotisk proteinuri [8]. Disse dataene taler for at remisjon av nefrosen er en sentral del av trombosebehandlingen og den sekundære forebyggingen.

Klinisk bilde

Akutt nyrevenetrombose

Typiske manifestasjoner er:

• Plutselige eller tiltagende flanke- eller buksmerter.
• Makroskopisk eller mikroskopisk hematuri.
• Flankeømhet.
• Kvalme, feber og inflammatorisk laboratoriebilde.
• Nyoppstått eller forverret proteinuri.
• Stigende kreatinin, særlig ved bilateral trombose, solitær nyre eller tidligere nedsatt nyrefunksjon.
• Oliguri eller anuri ved omfattende bilateral trombose.
• Lungeemboli, med dyspné, pleuritiske brystsmerter, hemoptyse, hypoksemi, synkope eller sirkulatorisk påvirkning.

Symptomene er uspesifikke, og fravær av flankesmerter eller hematuri utelukker ikke diagnosen. I den kliniske kohorten med 87 pasienter hadde bare 18 prosent flankesmerter og 21 prosent makroskopisk hematuri [6]. Hos pasienter med membranøs nefropati var flankesmerter og makroskopisk hematuri også uvanlige, til tross for høy prevalens av radiologisk påvist trombose [5].

Kronisk eller tilfeldig oppdaget trombose

Langsomt utviklet trombose kan oppdages ved utredning av:

• Nefrotisk syndrom.
• Nyrekreft eller annen abdominal malignitet.
• Lungeemboli eller dyp venetrombose.
• Kollateralvener på CT.
• Venstresidig varikocele.
• Uforklart forverring av nyrefunksjon eller proteinuri.

En kronisk trombe kan være organisert og kombinert med innsnevret nyrevene, kollateral sirkulasjon og nyreatrofi. Tidspunktet kan da være vanskelig å fastslå radiologisk.

Spesielle høyrisikosituasjoner

Akutt bilateral trombose, trombose i en solitær nyre og trombose i en transplantert nyre kan raskt true all nyrefunksjon. Etter nyretransplantasjon skal plutselig oliguri, hevelse i graftet, smerter og raskt stigende kreatinin føre til umiddelbar Doppler-ultralyd og kontakt med transplantasjonskirurg. Tidlig grafttrombose er en viktig årsak til graftap [9].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Vurder først om pasienten har akutt nyresvikt, sepsis, pågående større blødning, hemodynamisk ustabil lungeemboli eller en akutt trussel mot en solitær eller transplantert nyre. Dokumenter tidspunktet for symptomdebut, siden nytten av reperfusjonsbehandling sannsynligvis er størst de første dagene.

Anamnesen skal omfatte:

• Kjent nyresykdom og tidligere grad av proteinuri.
• Nefrotiske ødemer og vektøkning.
• Tidligere venøs eller arteriell trombose.
• Aktiv eller tidligere malignitet.
• Nylig kirurgi, traume eller immobilisering samt sentralt venekateter.
• Graviditet, postpartumperiode og østrogenbehandling.
• Autoimmun sykdom og svangerskapskomplikasjoner.
• Blødningsanamnese, antikoagulantia og platehemmere.
• Familieanamnese med venøs tromboembolisme.
• Legemidler som påvirker nyrefunksjon eller blødning, eller som interagerer med antikoagulantia.

Klinisk undersøkelse skal omfatte vitale parametere, væskestatus, palpasjon av flanker og abdomen, tegn til nefrotiske ødemer, dyp venetrombose, lungeemboli og malignitet.

Laboratorieprøver

Ta akutt:

• Hematologisk status med trombocytter.
• Kreatinin, eGFR, urea og elektrolytter.
• Albumin og leverprøver.
• CRP.
• INR, APTT og fibrinogen.
• Urinstiks og urinsediment.
• Albumin/kreatinin-ratio eller protein/kreatinin-ratio i urin.
• Graviditetstest ved behov.

Kvantifiser proteinuri med døgnurin eller validert ratio i spoturin. Nefrotisk proteinuri defineres vanligvis som minst 3,5 g per døgn, sammen med hypoalbuminemi og ofte ødemer.

D-dimer kan være nyttig når den kliniske sannsynligheten er lav, men nyrevenetrombose er en uvanlig tromboselokalisasjon, og validerte diagnostiske algoritmer mangler. Nefrotisk syndrom, kreft, inflammasjon, graviditet og nyresvikt kan gi forhøyet D-dimer uten akutt trombose. I en studie av membranøs nefropati hadde D-dimer en negativ prediktiv verdi på 96 prosent, men resultatet kan ikke uten videre overføres til andre populasjoner [5]. Ved høy klinisk mistanke skal bildediagnostikk derfor utføres uavhengig av D-dimer.

Bildediagnostikk

CT-funn er intraluminal fylningsdefekt eller manglende kontrastfylning i nyrevenen. Sekundære funn kan være nyreforstørrelse, forsinket kontrastoppladning, perirenalt ødem, kollateralvener og utbredelse til vena cava inferior. Radiologen bør eksplisitt vurdere om tromben har tegn til tumorvev.

MR-venografi har vist høy overensstemmelse med CT-venografi. I en mindre studie av pasienter med nefrotisk syndrom var sensitiviteten 94 prosent og spesifisiteten 100 prosent på pasientnivå [10]. Resultatene bygger imidlertid på bare 32 pasienter, og CT ble brukt som referansemetode.

Doppler-ultralyd kan vise manglende venøs flow, direkte trombe, forstørret nyre, reversert diastolisk arteriesignal eller forhøyet resistensindeks. Partiell trombose og langsom flow kan være vanskelige å skille fra hverandre. Ved høy mistanke og negativ eller teknisk utilstrekkelig ultralyd skal undersøkelsen følges opp med CT eller MR.

Trombens karakter og utbredelse

Bildediagnostikken skal besvare:

1. Er trombosen unilateral eller bilateral?
2. Er den partiell eller okkluderende?
3. Er vena cava inferior eller høyre atrium affisert?
4. Foreligger kollateral sirkulasjon eller tegn til kronisk trombose?
5. Foreligger nyreforstørrelse, infarkt, blødning eller atrofi?
6. Foreligger en romoppfyllende prosess i nyren eller kontrastoppladning i tromben?
7. Foreligger samtidig dyp venetrombose eller lungeemboli?

Tumortrombe mistenkes ved kontinuitet med en nyretumor, ekspansjon av karet, intern kontrastoppladning eller tumorlignende signal. Nyrecellekarsinom vokser inn i nyrevenen og vena cava inferior i opptil omtrent 10 prosent av tilfellene, mens utbredelse til høyre hjertehalvdel er sjelden [11]. En blodtrombe (fibrintrombe) kan finnes distalt for tumortromben.

Etiologisk utredning

Når trombosen ikke tydelig forklares av en kjent aktiv nefrose, kreft, kirurgi eller traume, skal utredningen tilpasses alder og klinikk.

Ved proteinuri og hypoalbuminemi utredes nefrotisk syndrom i samarbeid med nefrolog. Prøver kan omfatte ANA, komplement, anti-dsDNA, hepatitt B og C, hiv, serum- og urinelektroforese, frie lette kjeder og anti-PLA2R. Nyrebiopsi vurderes etter stabilisering og med planlagt pause i antikoagulasjonen.

Kreftutredning styres av CT-funn, symptomer og aldersjustert screening. Uspesifikk omfattende kreftscreening utover anamnese, klinisk undersøkelse, basisprøver og allerede utført CT er sjelden begrunnet uten ytterligere holdepunkter.

Trombofiliutredning skal ikke rekvireres rutinemessig. Den kan være rimelig ved ung alder, residiverende trombose, sterk familieanamnese eller trombose uten identifisert risikofaktor, dersom resultatet forventes å påvirke behandlingsvarighet eller familierådgivning. Protein C, protein S og antitrombin påvirkes av akutt trombose, nefrotisk syndrom og antikoagulantia. Prøvetaking i akuttfasen kan derfor gi misvisende resultater. Internasjonale retningslinjer anbefaler generelt restriktiv trombofilitesting fordi evidensen for bedre kliniske utfall er svært usikker [12].

Ved mistanke om antifosfolipidsyndrom analyseres lupusantikoagulant, antikardiolipinantistoffer og antistoffer mot beta-2-glykoprotein I. Positive funn må bekreftes etter minst 12 uker for laboratoriemessig diagnose. Antikoagulasjon og akutt inflammasjon kan påvirke særlig analysen av lupusantikoagulant.

Differensialdiagnoser

Behandling

Akutt stabilisering

Legg inn pasienter med akutt nyreskade, bilateral eller okkluderende trombose, trombose i solitær eller transplantert nyre, utbredelse til vena cava, mistenkt lungeemboli, aktiv kreft med tumortrombe eller høy blødningsrisiko.

Korriger hypovolemi forsiktig og unngå overdreven diuretikabehandling. Seponer nefrotoksiske legemidler om mulig. Smertebehandling gis uten NSAID ved akutt nyreskade eller høy blødningsrisiko. Ta basisprøver før antikoagulasjon, men utsett ikke behandlingen ved sikker radiologisk diagnose.

Antikoagulasjon

Behandlingen følger i hovedsak prinsippene for dyp venetrombose og lungeemboli, siden randomiserte studier spesifikt for nyrevenetrombose mangler. ASH foreslår (betinget anbefaling) direkte orale antikoagulantia fremfor warfarin ved primærbehandling av vanlig venøs tromboembolisme, men anbefalingen omfatter ikke spesifikt nefrotisk syndrom eller nyrevenetrombose [2].

Ved uttalt nyresvikt, planlagt intervensjon, høy blødningsrisiko eller raskt skiftende klinikk er intravenøst ufraksjonert heparin ofte best egnet, fordi effekten kan monitoreres og raskt reverseres. Lavmolekylært heparin er et alternativ ved stabil nyrefunksjon. Warfarin kan startes parallelt, og heparinet fortsettes i minst fem døgn og til INR har vært i terapeutisk nivå.

Ved uttalt nefrotisk syndrom er heparin etterfulgt av warfarin best dokumentert. Hypoalbuminemi kan øke den frie warfarinfraksjonen og gi ustabil INR, noe som krever tett kontroll. Heparineffekten kan teoretisk reduseres ved betydelig tap av antitrombin.

Eksakte grenser for nyrefunksjon og dosereduksjoner skal kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale. eGFR og kreatininclearance er ikke utskiftbare for alle legemiddelbeslutninger, og Cockcroft-Gault-formelen brukes i flere preparatomtaler.

Direkte orale antikoagulantia ved nefrotisk syndrom

Apiksaban og rivaroksaban er sterkt proteinbundne. Alvorlig hypoalbuminemi kan øke den frie legemiddelfraksjonen, mens proteinuri samtidig kan øke tapet av proteinbundet legemiddel. Nettoeffekten kan derfor bli enten økt blødningsrisiko eller utilstrekkelig antikoagulasjon.

I en fase 1a-studie med en enkeltdose apiksaban hadde pasienter med alvorlig nefrose lavere total eksponering, men en tendens til høyere fri legemiddeleksponering enn friske kontroller. Studien var liten og kunne ikke vurdere klinisk effekt eller blødningsrisiko ved kontinuerlig behandling [13].

I en dansk serie med 21 pasienter med albumin under 25 g/L, hvorav 19 fikk apiksaban eller rivaroksaban som primærprofylakse og to som behandling av tidligere tromboembolisme, ble det ikke sett ny tromboembolisme eller større blødning, men fem pasienter hadde mindre blødninger [14]. En annen serie rapporterte progresjon av nyrevenetrombose hos en pasient med membranøs nefropati under apiksabanbehandling [15]. Kunnskapsgrunnlaget er dermed utilstrekkelig til å betrakte direkte orale antikoagulantia som likeverdige med warfarin ved alvorlig aktiv nefrose.

En rimelig praktisk tilnærming er:

• Foretrekk heparin etterfulgt av warfarin ved albumin under omtrent 20 til 25 g/L, massiv proteinuri, dokumentert progresjon under direkte oralt antikoagulasjonsmiddel eller når det foreligger absorpsjons- og interaksjonsproblemer.
• Vurder direkte oralt antikoagulasjonsmiddel ved stabil nyrefunksjon, mindre uttalt nefrose og lav interaksjonsrisiko, etter individualisert diskusjon.
• Bytt til heparin og warfarin ved trombeprogresjon til tross for sikret etterlevelse.
• Bruk warfarin som førstevalg ved antifosfolipidsyndrom, særlig ved trippelpositivitet eller tidligere arteriell trombose. Internasjonale retningslinjer fraråder direkte orale antikoagulantia i disse høyrisikogruppene [16].

Behandlingsvarighet

Minste behandlingsvarighet er vanligvis 3 måneder. For de fleste pasienter med akutt nyrevenetrombose er 3 til 6 måneder rimelig, forutsatt at den utløsende risikofaktoren er borte og at det nefrotiske syndromet er i remisjon.

Fortsatt behandling utover 6 måneder vurderes ved:

• Vedvarende nefrotisk proteinuri eller uttalt hypoalbuminemi.
• Aktiv kreft.
• Antifosfolipidsyndrom.
• Residiverende venøs tromboembolisme.
• Vedvarende anatomisk obstruksjon.
• Omfattende trombose med affeksjon av vena cava.
• Uprovosert trombose og lav blødningsrisiko.

Ved uprovosert eller residiverende venøs tromboembolisme anbefales ofte antikoagulasjon på ubestemt tid, med regelmessig revurdering av nytte og blødningsrisiko [2]. Beslutningen skal ikke utelukkende baseres på gjenværende radiologiske tromberester.

Endovaskulær behandling

Kateterbasert mekanisk trombektomi, aspirasjon og lokal trombolyse kan gjenopprette venøs flow, men medfører risiko for større blødning, karskade, kontrastbelastning og lungeembolisering. Behandlingen bør utføres ved sentre med erfaren intervensjonsradiologi samt nefrologisk og karkirurgisk kompetanse.

Vurder akutt endovaskulær behandling ved:

• Bilateral akutt nyrevenetrombose med forverret nyrefunksjon.
• Akutt trombose i solitær eller transplantert nyre.
• Raskt stigende kreatinin eller oliguri.
• Omfattende okkluderende trombose med lite kollateral sirkulasjon.
• Trombeprogresjon til tross for adekvat antikoagulasjon.
• Alvorlige vedvarende smerter og truet nyrefunksjon.
• Stor fersk trombe med utbredelse til vena cava inferior, etter individuell risikovurdering.

I en serie med seks pasienter og sju tromboserte nyrevener ble flowen gjenopprettet i alle etter kateterbasert trombektomi, ofte kombinert med trombolyse. Gjennomsnittlig eGFR økte fra 31 til 64 mL/min/1,73 m², men studien var liten og uten kontrollgruppe [17].

En retrospektiv sammenligning av 40 voksne viste bedre trombeoppløsning og større bedring av nyrefunksjonen med endovaskulær behandling enn med antikoagulasjon alene når trombosen var yngre enn 14 dager. Ved 14 til 30 dagers symptomvarighet økte trombeoppløsningen, men noen sikker bedring av nyrefunksjonen kunne ikke påvises [18]. Resultatene støtter tidlig konsultasjon, ikke rutinemessig intervensjon hos alle.

Systemisk trombolyse anbefales ikke rutinemessig ved isolert nyrevenetrombose. Den kan bli aktuell ved samtidig hemodynamisk ustabil lungeemboli i henhold til etablerte retningslinjer [2].

Vena cava-filter

Vena cava-filter skal ikke brukes rutinemessig når terapeutisk antikoagulasjon kan gis. Et midlertidig filter kan vurderes ved akutt risiko for lungeemboli og absolutt kontraindikasjon mot antikoagulasjon, for eksempel pågående ukontrollerbar større blødning. Filteret skal fjernes så snart antikoagulasjon kan gjenopptas. Ved nyrevenetrombose må plasseringen planlegges nøye, fordi et infrarenalt filter ikke beskytter mot embolisering fra nyrevenen, og et suprarenalt filter har spesielle komplikasjoner.

Behandling av nefrotisk syndrom

Antikoagulasjon erstatter ikke behandling av grunnsykdommen. Tidlig nefrologisk vurdering er nødvendig for diagnostikk og eventuell immunsuppresjon. Målene er remisjon av proteinurien, bedret albumin og redusert tromboserisiko.

Støttebehandling omfatter:

• RAAS-blokade når blodtrykk, kalium og nyrefunksjon tillater det.
• Individuelt tilpasset diuretikabehandling uten å gi uttalt intravaskulær hypovolemi.
• Blodtrykksbehandling.
• Lipidsenkende behandling etter samlet kardiovaskulær risikovurdering.
• Røykeslutt, mobilisering og behandling av infeksjoner.
• Unngå kombinasjon av antikoagulantia og platehemmere uten klar indikasjon.

Hos pasienter med membranøs nefropati er tromboserisikoen størst tidlig og ved aktiv sykdom. I en observasjonsstudie oppsto tromboembolisme hos 19 prosent og var knyttet til større proteinuri og lavere albumin [8].

Primær tromboseprofylakse ved nefrotisk syndrom

Spørsmålet om profylakse gjelder pasienter uten diagnostisert trombose og skal holdes atskilt fra behandling av etablert nyrevenetrombose. Randomiserte studier mangler.

Profylaktisk antikoagulasjon kan vurderes ved:

• Membranøs nefropati og albumin under omtrent 20 til 25 g/L.
• Annet nefrotisk syndrom og albumin under omtrent 20 g/L.
• Proteinuri over 10 g per døgn.
• Tidligere venøs tromboembolisme.
• Immobilisering, fedme, hjertesvikt, kirurgi eller annen samtidig tromboserisiko.
• Lav estimert blødningsrisiko.

Albumingrenser påvirkes av laboratoriets analysemetode og skal ikke brukes mekanisk. En retrospektiv studie med en protokoll der albumin under 20 g/L utløste lavmolekylært heparin eller lavdose warfarin rapporterte ingen trombose etter den første behandlingsuken blant 143 pasienter, men én akutt gastrointestinal blødning forekom [19].

I den nyere CureGN-kohorten ble profylakse gitt ved bare 6 prosent av nefrotiske episoder hos voksne. Trombose oppsto i 1,3 prosent totalt og i 4,3 prosent av episodene med albumin under 20 g/L. Ingen av pasientene med trombose hadde fått profylakse [20]. Den lave hendelsesfrekvensen og observasjonsdesignet gjør at nytten fortsatt er usikker. Svensk praksis varierer, og beslutningen bør tas sammen med nefrolog, særlig når direkte orale antikoagulantia vurderes.

Tumortrombe ved nyrekreft

Tumortrombe skal ikke håndteres som ren venøs tromboembolisme. Antikoagulasjon løser ikke opp malignt vev og må ikke forsinke urologisk utredning. Pasienten skal vurderes multidisiplinært av urolog, onkolog, radiolog, karkirurg og, ved høy kranial utbredelse, også thoraxkirurg.

MR eller CT av høy kvalitet brukes for å bestemme trombens kraniale nivå og invasjon i karveggen. Kirurgi med radikal nefrektomi og trombektomi er hovedbehandlingen hos operable pasienter uten prohibitiv metastasebyrde eller komorbiditet [11]. Rapportert 30-dagersmortalitet etter nefrektomi med vena cava-trombektomi ligger mellom omtrent 1,5 og 10 prosent, og komplikasjonsrisikoen øker med trombens høyde [21].

Antikoagulasjon kan vurderes dersom det foreligger en samtidig blodtrombe, dyp venetrombose eller lungeemboli. Beslutningen individualiseres med hensyn til hematuri, tumorblødning og planlagt kirurgi.

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Kontroller de første dagene:

• Smerter, hematuri og diurese.
• Kreatinin, eGFR, elektrolytter og hemoglobin.
• Tegn til blødning eller lungeemboli.
• APTT eller anti-Xa ved heparinbehandling.
• INR ved warfarinbehandling.
• Etterlevelse, interaksjoner og korrekt dosering ved direkte oralt antikoagulasjonsmiddel.

Ved klinisk forverring, ny oliguri, stigende kreatinin eller tiltagende smerter skal ny bildediagnostikk utføres umiddelbart og endovaskulær behandling revurderes.

Poliklinisk oppfølging

Etter utskrivning gjøres en tidlig kontroll innen 1 til 2 uker, deretter etter klinisk behov. Følg:

• Hematologisk status og nyrefunksjon.
• Albumin og kvantifisert proteinuri.
• Blødningssymptomer.
• Tegn til residiverende venøs tromboembolisme.
• Nefrotisk syndrom og behandlingseffekt.
• Aktivitet i malignitet eller autoimmun sykdom.
• Behov for fortsatt antikoagulasjon.

Ved warfarin kreves tett INR-kontroll, særlig når albumin, kosthold, nyrefunksjon eller immunsuppressiv behandling endres. Ved direkte orale antikoagulantia kontrolleres nyrefunksjonen minst hver tredje til sjette måned, oftere ved ustabil nyrefunksjon.

Kontrollbildediagnostikk

Rutinemessig gjentatt CT er ikke nødvendig hos alle. Ultralyd, CT eller MR etter omtrent 3 til 6 måneder er rimelig når resultatet kan påvirke behandlingsvarigheten, ved vedvarende symptomer, forverret nyrefunksjon, omfattende trombose, affeksjon av vena cava, solitær nyre eller mistenkt tumortrombe. Radiologisk resttrombe er vanlig og innebærer ikke automatisk behandlingssvikt.

Prognose

Prognosen avgjøres mer av grunnsykdommen, bilateralitet, nyrefunksjon og samtidig malignitet enn av den anatomiske trombosen i seg selv. Unilateral trombose med fungerende kontralateral nyre kan tilhele uten varig funksjonstap, særlig dersom behandlingen startes tidlig. Bilateral trombose, solitær nyre og forsinket diagnose øker risikoen for kronisk nyresykdom.

I kohorten med 87 pasienter fikk 21 prosent en reduksjon i eGFR på minst 40 prosent. Mortaliteten var høy, 66 prosent, men populasjonen var dominert av malignitet. Kreft, høy alder og albumin under 30 g/L var assosiert med økt mortalitet [6]. Tallet beskriver derfor først og fremst den underliggende sykdomsbyrden og skal ikke anvendes på en yngre pasient med behandlingsbar nefrotisk sykdom.

Pasienten skal informeres om å søke helsehjelp umiddelbart ved ny dyspné, brystsmerter, hemoptyse, synkope, ensidig hevelse i beinet, tiltagende flankesmerter, redusert diurese, makroskopisk hematuri eller annen større blødning.

Kilder

1. Witz M, Korzets Z. Renal vein occlusion: diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J 2007. PMID: 17591386
2. Ortel TL et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
3. Kerlin BA, Ayoob R, Smoyer WE. Epidemiology and pathophysiology of nephrotic syndrome-associated thromboembolic disease. Clin J Am Soc Nephrol 2012. PMID: 22344511
4. Zhang LJ et al. Pulmonary embolism and renal vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome: prospective evaluation of prevalence and risk factors with CT. Radiology 2014. PMID: 25072187
5. Li SJ et al. Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome: a prospective study. Thromb Res 2012. PMID: 22633211
6. Wanaratwichit P et al. Risk factors of worsening kidney function and mortality in patients with renal vein thrombosis: a retrospective study. J Nephrol 2024. PMID: 37702914
7. Al-Azzawi HF et al. Nephrotic syndrome-induced thromboembolism in adults. Int J Crit Illn Inj Sci 2016. PMID: 27308257
8. Kumar S et al. Proteinuria and hypoalbuminemia are risk factors for thromboembolic events in patients with idiopathic membranous nephropathy: an observational study. BMC Nephrol 2012. PMID: 22963194
9. Parajuli S et al. Hypercoagulability in kidney transplant recipients. Transplantation 2016. PMID: 26413991
10. Zhang LJ et al. Three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance venography for detection of renal vein thrombosis: comparison with multidetector CT venography. Acta Radiol 2013. PMID: 23794130
11. Tabbara MM et al. Current approaches in surgical and immunotherapy-based management of renal cell carcinoma with tumor thrombus. Biomedicines 2023. PMID: 36672712
12. Middeldorp S et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv 2023. PMID: 37195076
13. Derebail VK et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of apixaban in nephrotic syndrome: findings from a phase 1a trial. Am J Kidney Dis 2023. PMID: 36328100
14. Kelddal S et al. Safety and effectiveness of direct oral anticoagulants in patients with nephrotic syndrome: a report of 21 cases. BMC Nephrol 2022. PMID: 36064370
15. Nissar SM et al. Direct oral anticoagulants in nephrotic syndrome: our experience and literature review. Indian J Nephrol 2024. PMID: 38680998
16. Pastori D et al. Use of direct oral anticoagulants in patients with antiphospholipid syndrome: a systematic review and comparison of the international guidelines. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34414220
17. Kim HS, Fine DM, Atta MG. Catheter-directed thrombectomy and thrombolysis for acute renal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2006. PMID: 16687747
18. Zhang L et al. Comparative outcomes of anticoagulation alone versus anticoagulation plus endovascular intervention in adults with isolated renal vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 37062360
19. Medjeral-Thomas N et al. Retrospective analysis of a novel regimen for the prevention of venous thromboembolism in nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2014. PMID: 24334865
20. Tarragón B et al. Prophylactic anticoagulation in patients with nephrotic syndrome in the Cure Glomerulonephropathy cohort. Clin Kidney J 2025. PMID: 40357500
21. Haidar GM et al. Treatment options and outcomes for caval thrombectomy and resection for renal cell carcinoma. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017. PMID: 28411712