Polynevropati og multippel mononevropati: utredning og behandling

Sammendrag

Polynevropati innebærer en generalisert perifer nerveskade, vanligvis en lengdeavhengig distal symmetrisk polynevropati. Multippel mononevropati innebærer derimot samtidig eller sekvensiell skade i flere enkelte perifere nerver. Det siste bildet er ofte smertefullt, asymmetrisk og aksonalt, og skal vekke mistanke om vaskulitt eller annen behandlingsbar systemsykdom. Perifer nevropati forekommer hos 2 til 7 prosent av befolkningen og blir vanligere med økende alder [1].

Utredningen styres først og fremst av tidsforløp og fenotype. En langsomt progredierende, sensorisk dominert og lengdeavhengig nevropati taler først og fremst for diabetes, alkoholoverforbruk, nyresvikt, vitamin B12-mangel, legemidler eller idiopatisk nevropati. Akutt eller subakutt debut, uttalt asymmetri, tidlig proksimal eller motorisk svakhet, rask progresjon, affeksjon av kranialnerver eller betydelig autonom dysfunksjon krever rask nevrologisk vurdering. Nevrofysiologi bør gjøres ved atypisk fenotype, motoriske funn, uklar lokalisasjon eller mistenkt inflammatorisk, arvelig eller multifokal nevropati. Ved ukomplisert distal symmetrisk polynevropati har blodglukose, vitamin B12 (med metylmalonat ved grensenær verdi) og serumelektroforese med immunfiksering høyest diagnostisk utbytte [2].

Behandlingen rettes mot årsaken og mot funksjonsnedsettelsen. Guillain-Barrés syndrom behandles med intravenøst immunglobulin eller plasmaferese, ikke kortikosteroider. Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati behandles i første rekke med intravenøst immunglobulin eller kortikosteroider, og med plasmaferese dersom disse er uten effekt. Mistenkt vaskulittnevropati håndteres raskt sammen med nevrolog og vanligvis revmatolog eller indremedisiner. Nevropatiske smerter behandles i første rekke med amitriptylin, duloksetin, gabapentin eller pregabalin. Fotinspeksjon, fallforebygging, fysioterapi, ergoterapi og ortoser er sentralt uansett etiologi.

Bakgrunn og epidemiologi

Polynevropati er et syndrom, ikke en etiologisk diagnose. Skaden kan ramme aksoner, myelin, nervecellekropper i dorsalrotsganglier eller autonome ganglier. Den klinisk viktigste første inndelingen er:

1. Distal symmetrisk polynevropati.
2. Ikke-lengdeavhengig polynevropati.
3. Multippel mononevropati, også kalt mononeuritis multiplex.
4. Sensorisk nevronopati eller ganglionopati.
5. Motorisk nevropati.
6. Autonom eller småfiberdominert nevropati.
7. Polyradikulonevropati eller radikuloplexusnevropati.

Distal symmetrisk polynevropati er vanligst. Den begynner typisk i tærne og sprer seg proksimalt. Håndsymptomer oppstår som regel først når sensibilitetstapet har nådd omtrent knenivå. Svakhet er vanligvis et sent tegn. Diabetes står for omkring 32 til 53 prosent av tilfellene i kliniske materialer. Til tross for adekvat utredning forblir omkring 24 til 27 prosent idiopatiske [1].

Hos personer over 55 år er prevalensen av distal symmetrisk polynevropati anslått til 3,4 til 3,7 prosent, og hos personer over 75 år til 4,2 til 5,3 prosent. Prevalensen hos pasienter med diabetes er betydelig høyere og øker med sykdomsvarigheten [1]. Nevropatien medfører ikke bare smerte og sensibilitetstap, men også fall, frakturer, fotsår og amputasjoner.

Multippel mononevropati er betydelig sjeldnere, men diagnostisk spesielt viktig. Den vanligste årsaken er vaskulittnevropati. Ved systemisk vaskulitt kan perifere nerver være affisert hos opptil omkring 30 prosent, med stor variasjon mellom ulike vaskulittsykdommer [3]. Ved ANCA-assosiert vaskulitt er nevropati rapportert hos omkring 17 prosent ved granulomatose med polyangiitt, 23 til 58 prosent ved mikroskopisk polyangiitt og opptil 77 prosent ved eosinofil granulomatose med polyangiitt [4]. Forskjellene mellom studiene gjenspeiler varierende populasjoner og diagnostiske definisjoner.

Patofysiologi som styrer håndteringen

Aksonal henholdsvis demyeliniserende skade

Aksonal nevropati gir først og fremst reduserte amplituder ved elektronevrografi. Ledningshastigheten er relativt bevart til aksontapet er blitt uttalt. Aksonal degenerasjon ses blant annet ved diabetes, alkoholoverforbruk, nyresvikt, cytostatikabehandling, vitaminmangel, amyloidose og vaskulitt.

Demyelinisering gir langsomme ledningshastigheter, forlengede distale latenser, forlengede eller manglende F-responser, temporal dispersjon og iblant ledningsblokk. Ervervet multifokal demyelinisering taler for inflammatorisk nevropati, for eksempel kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP) eller multifokal motorisk nevropati (MMN). Jevnt og symmetrisk langsomme ledningshastigheter taler mer for arvelig demyeliniserende nevropati [5].

Elektrofysiologiske demyeliniseringskriterier er ikke sykdomsspesifikke. Uttalt aksontap kan gi sekundær ledningsforsinkelse. Funn ved vanlige nerveinnklemmingssteder skal ikke alene brukes som støtte for CIDP. Ved distalt muskelsvar under 1 mV må tegn på demyelinisering tolkes spesielt forsiktig [6].

Iskemi ved vaskulittnevropati

Ved vaskulitt angripes vasa nervorum, noe som gir fokale nerveinfarkter og aksonal degenerasjon. Siden karskaden er flekkvis, rammes enkelte nerver i ulike ekstremiteter på ulike tidspunkter. Det kliniske bildet blir derfor smertefullt og asymmetrisk. Når mange nerveterritorier er skadet, kan bildet senere likne en asymmetrisk eller til og med nesten symmetrisk polynevropati [4].

Patologisk sikker vaskulittnevropati krever karveggsinflammasjon sammen med strukturell karskade. Asymmetrisk fibertap og aktiv aksonal degenerasjon støtter diagnosen, men er ikke tilstrekkelig alene [7].

Småfibernevropati

Tynne myeliniserte A-delta-fibrer og umyeliniserte C-fibrer formidler smerte, temperatur og autonom funksjon. Selektiv småfibernevropati gir derfor brennende smerte, allodyni, nedsatt temperatursans eller dysautonomi, mens vibrasjonssans, proprioseptiv sans, muskelkraft, reflekser og rutinemessig nevrofysiologi kan være normale [8].

Klinisk bilde

Distal symmetrisk polynevropati

Typiske symptomer er:

• Nummenhet, prikking eller brennende smerte med debut i tærne.
• Symmetrisk proksimal spredning over måneder eller år.
• Nedsatt vibrasjonssans og proprioseptiv sans.
• Balanseproblemer, særlig i mørke eller på ujevnt underlag.
• Nedsatte eller opphevede akillesreflekser.
• Senere svakhet i tåekstensjon og dorsalfleksjon i foten.
• Håndsymptomer først ved relativt avansert nevropati.

Nevropatiske smerter forekommer hos omtrent en tredjedel. Ved diabetes skal man også spørre om tørre føtter, deformiteter, callusdannelser, sår og autonom hudpåvirkning [1].

Multippel mononevropati

Typiske trekk er:

• Akutt eller subakutt innsettende smerte i et enkelt nerveterritorium.
• Motorisk og sensorisk utfall i samme nerve.
• Sekvensiell affeksjon av ytterligere nerver over dager til måneder.
• Uttalt asymmetri.
• Vanlig affeksjon av fibularis-, tibialis-, suralis- og ulnarisnervene.
• Droppfot, dropphånd eller fokal håndsvakhet.
• Vekttap, feber, nattesvette, hudutslett, artralgier eller annen organaffeksjon.

Ved systemisk vaskulitt kan konstitusjonelle symptomer forekomme hos opptil 80 prosent av pasientene. Rent motorisk multifokal nevropati uten sensoriske funn taler mot vaskulitt og bør vekke mistanke om multifokal motorisk nevropati eller motornevronsykdom [3].

Sensorisk nevronopati

Sensorisk nevronopati gir en ikke-lengdeavhengig og ofte asymmetrisk sensibilitetsforstyrrelse. Den proprioseptive sansen er vanligvis tidlig og kraftig affisert, noe som gir sensorisk ataksi, positiv Rombergs test og iblant pseudoatetose. Sjögrens sykdom, paraneoplastisk anti-Hu-assosiert nevronopati, platinabaserte cytostatika og vitamin B6-toksisitet er viktige årsaker [3].

Arvelig nevropati

Charcot-Marie-Tooths sykdom gir langsomt progredierende distal svakhet, atrofi, pes cavus, hammertær og nedsatte reflekser. Symptomdebuten skjer ofte i barndom eller ungdom, men sen debut forekommer. Manglende kjent arvelighet utelukker ikke sykdommen, på grunn av varierende penetrans og nymutasjoner [5].

Hereditær trykkfølsom nevropati (HNPP) gir tilbakevendende, ofte smertefrie mononevropatier ved trykksteder, for eksempel fibularisnevropati ved fibulahodet, ulnarisnevropati ved albuen eller medianusnevropati i karpaltunnelen.

Autonom nevropati

Spør om:

• Ortostatisk svimmelhet, presynkope eller synkope.
• Tidlig metthet, gastroparese, diaré eller forstoppelse.
• Erektil dysfunksjon.
• Blæretømmingsvansker.
• Redusert eller økt svetting.
• Varmeintoleranse.
• Tørre øyne eller tørr munn.

Ortostatisk hypotensjon defineres som et vedvarende systolisk blodtrykksfall på minst 20 mmHg eller diastolisk blodtrykksfall på minst 10 mmHg innen tre minutter etter at pasienten har reist seg opp. Ved liggende hypertensjon kan grensene 30 henholdsvis 15 mmHg være mer relevante [9].

Kliniske varselsignaler

Utredning og diagnostikk

Initial prioritering

Pasienten skal vurderes akutt ved:

• Raskt progredierende svakhet.
• Affeksjon av respirasjon, hostekraft eller svelging.
• Bulbære symptomer.
• Uttalt autonom instabilitet.
• Nyoppstått manglende gangevne.
• Mistenkt vaskulitt med raskt tilkommende utfall.
• Samtidig medullær affeksjon, sfinkterforstyrrelse eller sensorisk nivå.

Ved mistenkt Guillain-Barrés syndrom skal pasienten legges inn. Respirasjonsfunksjon, svelging, hjerterytme og blodtrykk må følges også når svakheten i starten virker moderat [10].

flowchart TD
A["Polynevropatiske symptomer<br>eller flere nerveterritorier"] --> B["Vurder tidsforløp<br>distribusjon og motorikk"]
B -->|"Akutt svakhet eller autonom instabilitet"| C["Akutt nevrologisk vurdering<br>vurder Guillain-Barrés syndrom"]
B -->|"Asymmetrisk og smertefull"| D["Nevrofysiologi og målrettet<br>vaskulitt- eller infiltrasjonsutredning"]
B -->|"Symmetrisk og lengdeavhengig"| E["Basisprøver og<br>årsaksgjennomgang"]
B -->|"Motorisk eller demyeliniserende"| F["Nevromuskulær spesialist<br>vurder CIDP eller MMN"]
E --> G["Behandle påvist årsak<br>og vurder funksjon"]
D --> H["Vurder nerve- og muskelbiopsi<br>før immunsuppresjon"]
F --> I["Spinalvæske og supplerende<br>immunologisk utredning"]

Anamnese

Kartlegg følgende systematisk:

• Debut, progresjonshastighet og eventuell trinnvis forverring.
• Første symptom og første lokalisasjon.
• Smerte, allodyni, nummenhet, balansepåvirkning og fall.
• Proksimal henholdsvis distal svakhet.
• Autonome symptomer.
• Infeksjon eller vaksinasjon før akutt debut.
• Diabetes, nyresvikt, leversykdom, tyreoideasykdom og inflammatorisk systemsykdom.
• Alkoholinntak, inkludert mengde, mønster og varighet.
• Vekttap, feber, astma, sinusitt, purpura, artritt og siccasymptomer.
• Malignitet og cytostatikabehandling.
• Legemidler og kosttilskudd.
• Eksponering for løsemidler, tungmetaller eller lystgass.
• Arvelighet, fotdeformiteter og ganghjelpemidler hos slektninger.

Nevrotoksiske legemidler omfatter blant annet platinapreparater, taksaner, vinkaalkaloider, bortezomib, talidomid, metronidazol, nitrofurantoin, linezolid, amiodaron og visse eldre antiretrovirale legemidler. Kosttilskudd med pyridoksin skal etterspørres uttrykkelig. Høye vitamin B6-nivåer er assosiert med sensorisk aksonal nevropati, mens en direkte årsaksgivende rolle for isolert B6-mangel er dårlig dokumentert [11].

Status

Undersøk:

• Muskelkraft proksimalt og distalt.
• Muskelatrofi, fascikulasjoner og fotdeformiteter.
• Senereflekser.
• Stikk, temperatur, vibrasjon og leddsans.
• Rombergs test, tågang, hælgang og tandemgang.
• Enkelte nerveterritorier ved asymmetriske symptomer.
• Kranialnerver.
• Tegn på øvre motornevronskade.
• Hud, ledd, perifere pulser og fotstatus.
• Blodtrykk liggende og stående med puls.

Et 10 g-monofilament identifiserer tap av beskyttende sensibilitet, men er mindre sensitivt for tidlig nevropati. Stemmegaffel 128 Hz, stikk og temperatur supplerer vurderingen.

Basal laboratorieutredning

Ved distal symmetrisk polynevropati uten allerede sikker årsak anbefales en begrenset basal utredning med høyt diagnostisk utbytte [1,2].

Ved M-komponent suppleres utredningen vanligvis med kvantitative immunglobuliner, frie lette kjeder, blodstatus, kreatinin og kalsium samt hematologisk vurdering. IgM-assosiert nevropati er heterogen. Anti-MAG-nevropati gir typisk langsomt progredierende distal sensorisk demyeliniserende nevropati med ataksi og tremor [12].

Målrettet utredning ved multippel mononevropati

Følgende er ofte berettiget:

• SR og CRP.
• ANA, ENA inkludert SSA og SSB, samt anti-dsDNA ved relevant klinikk.
• MPO-ANCA og PR3-ANCA.
• Revmatoid faktor og komplement.
• Kryoglobuliner, med korrekt varm prøvehåndtering.
• Hepatitt B, hepatitt C og HIV.
• Urinstiks, urinmikroskopi og albuminuri.
• Eosinofile ved astma eller allergisk sykdom.
• Røntgen thorax eller annen målrettet bildediagnostikk.
• Malignitetsutredning styrt av alder, symptomer og status.

Negativ ANCA utelukker ikke vaskulitt, særlig ikke eosinofil granulomatose med polyangiitt eller ikke-systemisk vaskulittnevropati [4].

Nevrofysiologi

Elektronevrografi og elektromyografi bør besvare fire spørsmål:

1. Foreligger nevropati?
2. Er fordelingen symmetrisk, multifokal eller ikke-lengdeavhengig?
3. Er skaden aksonal eller demyeliniserende?
4. Foreligger alternativ lokalisasjon, for eksempel radikulopati, pleksopati eller motornevronsykdom?

Ved multippel mononevropati ses oftest asymmetrisk reduserte motoriske og sensoriske amplituder med tegn på aktiv denervasjon. Ved CIDP kreves nevrofysiologisk støtte for ervervet demyelinisering. Undersøkelsen skal omfatte tilstrekkelig mange nerver og segmenter. En begrenset undersøkelse kan overse proksimal eller multifokal demyelinisering [6].

Normal rutinemessig nevrofysiologi utelukker ikke ren småfibernevropati.

Spinalvæske

Analyse av spinalvæske er relevant ved mistenkt Guillain-Barrés syndrom, CIDP, infeksiøs polyradikulitt eller malign infiltrasjon. Forhøyet protein med normalt celletall støtter inflammatorisk polyradikulonevropati, men er uspesifikt.

Ved typisk CIDP kan forhøyet protein i spinalvæsken forekomme hos opptil 90 prosent. Protein stiger med alderen, og grensen 0,6 g/l er foreslått for pasienter over 50 år. Leukocytter over 10 per mikroliter bør foranledige utredning for infeksjon eller malignitet, selv om lett pleocytose iblant forekommer ved CIDP [6].

Småfiberutredning

Hudbiopsi fra distale legg med kvantifisering av intraepidermal nervefibertetthet er en validert metode. Resultatet skal sammenliknes med aldersjusterte referanseverdier. Metoden bekrefter småfiberskade, men fastslår ikke årsaken. En hudbiopsi på 3 mm har lav komplikasjonsrisiko: omkring 0,19 prosent ikke-alvorlige komplikasjoner i et stort samlet materiale [13].

Autonom funksjonsdiagnostikk kan omfatte hjertefrekvensvariasjon ved dyp respirasjon, Valsalvas manøver, kontinuerlig blodtrykksmåling ved vippebrettest og sudomotoriske tester. Et batteri av tester er diagnostisk mer treffsikkert enn en enkelt test [14].

Genetisk utredning

Genetisk testing er berettiget ved typisk arvelig fenotype, langsom motorisk fremtredende nevropati, fotdeformiteter, debut i ung alder eller relevant arvelighet. Nevrofysiologien styrer teststrategien. Ved jevnt demyeliniserende Charcot-Marie-Tooth-fenotype er analyse av PMP22-duplikasjon en rimelig første test. Multigenpanel brukes ofte deretter, eller direkte ved aksonal eller uklar fenotype [5]. Genetisk veiledning bør tilbys.

Nervebiopsi og muskelbiopsi

Nervebiopsi er ikke en rutineundersøkelse ved distal symmetrisk polynevropati. Den er først og fremst aktuell ved mistanke om:

• Vaskulittnevropati.
• Amyloidose når mindre invasiv vevsdiagnostikk ikke er tilstrekkelig.
• Sarkoidose.
• Malign nerveinfiltrasjon.
• Uklassifisert alvorlig nevropati der svaret kan endre behandlingen.

Man velger en sensorisk nerve som er affisert både klinisk og nevrofysiologisk. Samtidig muskelbiopsi fra samme anatomiske område kan øke utbyttet. Sensitiviteten for sikker vaskulitt er bare omkring 50 til 60 prosent på grunn av den flekkvise karskaden [4]. Biopsien gir varig sensibilitetstap i nervens område og skal planlegges før immunsuppresjon når det er medisinsk mulig.

Amyloidose og POEMS

Mistenk ATTRv-amyloidose ved progressiv aksonal nevropati sammen med autonom dysfunksjon, bilateralt karpaltunnelsyndrom, uforklart kardiomyopati, vekttap eller arvelighet. Sen debut og negativ familieanamnese utelukker ikke ATTRv. Diagnosen bekreftes med TTR-genanalyse og utredning av amyloidtype [15].

POEMS krever polyradikulonevropati og klonal plasmacellesykdom samt ytterligere ett hovedkriterium og minst ett bikriterium. Viktige funn er sklerotiske skjelettlesjoner, høy VEGF, organomegali, endokrinopati, hudforandringer, papilleødem, trombocytose og ekstravaskulær volumoverbelastning [16].

Differensialdiagnoser

Ved nevroborreliose er doksysyklin peroralt like effektivt som intravenøse betalaktamantibiotika ved tidlig sykdom [17]. Ifølge det svenske Läkemedelsverkets behandlingsanbefaling fra 2024 behandles nevroborreliose hos voksne med doksysyklin 200 mg peroralt en gang daglig eller ceftriakson 2 g intravenøst en gang daglig i 14 dager, uten å skille mellom tidlig og sen nevroborreliose [18]. Langvarig antibiotikabehandling har ikke vist nytte [17].

Behandling

Behandle årsaken

Diabetes og prediabetes

Optimaliser glukosekontroll og kardiovaskulære risikofaktorer. Intensiv glukosekontroll reduserer tydelig risikoen for nevropati ved type 1-diabetes. Ved type 2-diabetes er effekten på nevropati betydelig mindre og må veies mot risikoen for hypoglykemi [1]. Regelmessig fotundersøkelse, fotpleie og pasientopplæring er avgjørende.

Alkoholrelatert nevropati

Alkoholrelatert nevropati er vanligvis langsomt progredierende, lengdeavhengig og sensorisk dominert. Nevrofysiologisk verifisert nevropati forekommer hos omkring 46 prosent av personer med kronisk skadelig alkoholkonsum [19]. Behandlingen er alkoholstopp, ernæringsmessig rehabilitering og korreksjon av dokumentert vitaminmangel. Tiamin gis ved risiko for mangel etter lokale rutiner, særlig før karbohydrattilførsel. Bedringen tar måneder og blir ofte ufullstendig.

Nyresvikt

Uremisk nevropati er vanligvis distal, symmetrisk og sensorimotorisk. Den forekommer først og fremst ved avansert nyresvikt og hos dialysepasienter. Optimaliser dialyse og vurder nyretransplantasjon når det er indisert. Transplantasjon kan gi betydelig bedring, mens avansert aksontap ofte etterlater restsymptomer [20].

Legemiddelutløst nevropati

Avslutt eller dosereduser det utløsende preparatet når nytte og risiko tillater det. Ved cytostatikaindusert nevropati finnes det ingen legemidler med tilstrekkelig dokumentasjon for forebygging. Ved intolerabel nevropati eller funksjonsnedsettelse bør behandlingspause, dosereduksjon, preparatbytte eller seponering vurderes. Duloksetin er det eneste legemidlet med tilstrekkelig dokumentasjon for etablerte smertefulle cytostatikainduserte nevropatier, men effekten er moderat [21].

Arvelig nevropati

Det finnes ingen generelt etablert sykdomsmodifiserende behandling for Charcot-Marie-Tooths sykdom. Behandlingen omfatter fysioterapi, lav til moderat kondisjons- og styrketrening, ortoser, hjelpemidler og selektiv ortopedisk kirurgi. Trening ser ut til å bedre styrke og funksjon uten tydelige tegn på skadelig overbelastning [22]. Vinkristin kan gi dramatisk forverring, særlig ved CMT1A, og skal unngås.

Amyloidose og paraproteinemi

Pasienten skal håndteres multidisiplinært. ATTRv-amyloidose har sykdomsmodifiserende behandling med TTR-stabiliserende eller TTR-senkende legemidler, men preparatvalg og svenske refusjonsbegrensninger endres over tid og må kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale og spesialistpraksis [15].

Ved IgM- eller Waldenström-assosiert nevropati må en kausal sammenheng mellom M-komponenten og nevropatien vurderes. Progressiv funksjonsnedsettelse kan begrunne klonrettet behandling, ofte rituksimabbasert. Behandlingsresponsen er vanligvis langsom, og stabilisering er et realistisk mål [12].

Guillain-Barrés syndrom

Behandle pasienter som ikke kan gå uten hjelp, eller som har raskt progredierende svakhet, bulbær affeksjon, respiratorisk affeksjon eller uttalt autonom dysfunksjon. Alternativene er:

• Intravenøst immunglobulin 0,4 g/kg daglig i 5 dager.
• Plasmaferese med totalt 12 til 15 liter fordelt på 4 til 5 behandlinger over 1 til 2 uker.

Intravenøst immunglobulin bør startes innen 2 uker etter debut av svakhet, og plasmaferese innen 4 uker. Behandlingene har sammenliknbar effekt. De skal ikke gis sekvensielt som rutine. En andre immunglobulinkur anbefales ikke utelukkende på grunn av dårlig prognose. Kortikosteroider har ingen effekt [10].

CIDP

Typisk CIDP gir progressiv eller residiverende proksimal og distal svakhet, sensorisk affeksjon og nedsatte reflekser i minst 8 uker. Ifølge EAN/PNS 2021 anbefales intravenøst immunglobulin eller kortikosteroider sterkt som initial behandling ved typisk CIDP og CIDP-varianter. Plasmaferese anbefales sterkt dersom immunglobulin og kortikosteroider er uten effekt. Ved motorisk CIDP bør immunglobulin vurderes som førstelinjebehandling (god klinisk praksis) [23].

Intravenøst immunglobulin gis vanligvis som induksjon 2 g/kg fordelt over 2 til 5 dager. Vedlikeholdsdosen individualiseres, ofte omkring 1 g/kg hver tredje uke, ved justering av dose og intervall til lavest effektive behandling. Subkutant immunglobulin kan brukes som vedlikehold.

Kortikosteroider gir langsommere effekt enn immunglobulin og skal brukes med samtidig forebygging og oppfølging av osteoporose, infeksjoner, diabetes og hypertensjon. Rent motorisk CIDP kan forverres av kortikosteroider. Plasmaferese gir ofte rask effekt, men begrenses av invasivitet og logistiske krav [24].

Behandlingsrespons skal dokumenteres med minst ett funksjonsmål og ett mål på nevrologisk funksjonsnedsettelse, for eksempel I-RODS, gripestyrke, gangtest eller MRC-sum. Subjektivt velbefinnende er ikke tilstrekkelig dokumentasjon for behandlingseffekt. Ved manglende objektiv bedring skal diagnose, dose og behandlingsvarighet revurderes [24].

Multifokal motorisk nevropati

Multifokal motorisk nevropati gir langsomt progredierende asymmetrisk distal svakhet uten objektivt sensorisk utfall. Motoriske ledningsblokk utenfor vanlige innklemmingssteder støtter diagnosen. Intravenøst immunglobulin er førstelinjebehandling. Kortikosteroider og plasmaferese er uten effekt og kan forverre tilstanden [3,25].

Vaskulittnevropati og multippel mononevropati

Behandlingen skal ikke forsinkes når klinikk, nevrofysiologi og systemfunn sterkt taler for aktiv vaskulitt, særlig ved raskt progredierende utfall. Samtidig bør vevsdiagnostikk sikres før immunsuppresjon når dette kan gjøres uten farlig forsinkelse.

Ved organ- eller livstruende ANCA-assosiert vaskulitt brukes kortikosteroider sammen med rituksimab eller syklofosfamid for å oppnå remisjon. Vedlikehold kan gis med rituksimab, azatioprin eller metotreksat, avhengig av vaskulitttype og organfunksjon [4].

Ved ikke-systemisk vaskulittnevropati er dokumentasjonen svak. Kortikosteroidbehandling i minst 6 måneder har vært anbefalt som første behandling. Ved raskt progredierende sykdom eller forverring under monoterapi med kortikosteroider anbefales kombinasjonsbehandling, vanligvis med syklofosfamid ved alvorlig sykdom og deretter azatioprin eller metotreksat som vedlikehold i 18 til 24 måneder [7]. Disse behandlingene krever spesialistansvar og individualisert infeksjonsprofylakse.

Nevropatiske smerter

Realistisk behandlingsmål er minst 30 prosent smertereduksjon, bedre søvn og bedre funksjon. Trisykliske antidepressiva, SNRI, gabapentin og pregabalin er førstevalg. I metaanalyse var antallet som måtte behandles for 50 prosent smertelindring omkring 3,6 for trisykliske antidepressiva, 6,4 for SNRI, 7,2 for gabapentin og 7,7 for pregabalin [26].

Velg preparat etter komorbiditet:

• Amitriptylin kan være egnet ved samtidig søvnforstyrrelse, men unngås ofte ved høy alder, fallrisiko, glaukom, urinretensjon eller hjertearytmi.
• Duloksetin kan være egnet ved samtidig depresjon eller generaliserte smerter.
• Gabapentin og pregabalin dosejusteres ved nedsatt nyrefunksjon.
• Lokalbehandling kan vurderes ved velavgrensede perifere nevropatiske smerter.
• Opioider bør ikke brukes som rutinemessig langtidsbehandling.

Legemiddeldoser

Smertebehandlingen evalueres etter at terapeutisk eller høyeste tolererte dose er prøvd tilstrekkelig lenge. Ved partiell effekt kan to legemidler fra ulike klasser kombineres i moderate doser. Ved manglende effekt trappes legemidlet ned og seponeres, i stedet for at det blir stående som ineffektiv langtidsbehandling [26].

Autonom dysfunksjon

Ved nevrogen ortostatisk hypotensjon:

1. Gjennomgå blodtrykkssenkende legemidler, diuretika, alfablokkere og andre bidragende legemidler.
2. Sikre væskeinntak, vanligvis omkring 2 liter daglig dersom hjerte- og nyrefunksjon tillater det.
3. Vurder økt saltinntak dersom det ikke foreligger hjertesvikt, uttalt ødem eller annen kontraindikasjon.
4. Bruk magebelte eller kompresjonsplagg til midjehøyde med 30 til 40 mmHg kompresjon.
5. Hev hodeenden av sengen 15 til 23 cm.
6. Anbefal små måltider og unngå store karbohydratrike måltider.
7. Vurder midodrin eller fludrokortison ved vedvarende symptomer.

Målet er færre symptomer og fall, ikke normalisering av blodtrykket i stående stilling. Liggende hypertensjon må følges [9].

Rehabilitering og forebygging

Alle pasienter med klinisk betydningsfull nevropati bør vurderes med hensyn til:

• Fallrisiko og behov for ganghjelpemidler.
• Droppfot og behov for ankel-fot-ortose.
• Håndfunksjon og behov for ergoterapi.
• Balanse- og styrketrening.
• Tilpasning av bolig og arbeidsplass.
• Kjøreevne.
• Fotstatus og sårforebygging.
• Psykisk uhelse, søvnproblemer og sosial påvirkning.

Ved sensibilitetstap skal pasienten unngå å gå barfot, kontrollere føttene daglig og teste badevann med uskadet hud eller termometer. Ortose kan redusere snubling ved droppfot. Senerekonstruksjon kan vurderes ved permanent selektiv droppfot når det ikke forventes bedring i nerven.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal måle mer enn smerte. Dokumenter gangdistanse, fall, behov for hjelpemidler, arbeid, søvn, fotkomplikasjoner, autonom funksjon og objektive nevrologiske funn.

Ved stabil distal symmetrisk polynevropati er klinisk kontroll etter 3 til 6 måneder rimelig etter behandlingsstart eller etiologisk tiltak. Deretter individualiseres intervallet. Gjentatt nevrofysiologi er ikke nødvendig rutinemessig, men er berettiget ved uventet progresjon, nyoppstått svakhet, endret fenotype eller usikker behandlingseffekt.

Akutt eller subakutt inflammatorisk nevropati følges tettere. Ved CIDP skal objektiv behandlingsrespons dokumenteres, og det skal regelmessig gjøres forsøk på dosereduksjon eller forlenget behandlingsintervall for å identifisere remisjon og unngå overbehandling [24].

Aksonal bedring er langsom, fordi regenerasjonen skjer fra overlevende aksoner og krever lang transportavstand til distale muskler og reseptorer. Smerte kan avta innen uker, mens motorisk bedring etter vaskulittnevropati ofte tar måneder til år. Varig droppfot, sensibilitetstap og nevropatiske smerter er vanlig til tross for at inflammasjonen er brakt under kontroll [4].

Prognosen ved distal metabolsk eller toksisk nevropati avhenger av hvor tidlig årsaken fjernes. Ved diabetes er etablert aksontap sjelden fullt reversibelt. Ved alkoholrelatert nevropati kan sensoriske symptomer bedres innen dager til uker etter alkoholstopp og ernæringsbehandling, men fullstendig normalisering er uvanlig [19]. Ved ubehandlet ATTRv-amyloidose er nevropatien progressiv, noe som gjør tidlig diagnose spesielt viktig [15].

Pasienten skal vurderes på nytt dersom noe av følgende oppstår:

• Raskere progresjon enn forventet.
• Nyoppstått proksimal eller uttalt motorisk svakhet.
• Økende asymmetri.
• Autonom svikt.
• Affeksjon av kranialnerver.
• Konstitusjonelle symptomer.
• Ny M-komponent eller stigende paraproteinnivå.
• Manglende objektiv effekt av immunterapi.
• Nyoppstått sentralnevrologisk affeksjon.

Kilder

1. Callaghan BC et al. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA 2015. PMID: 26599185
2. England JD et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of laboratory and genetic testing. Neurology 2009. PMID: 19056666
3. Callaghan BC et al. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA Neurology 2015. PMID: 26437251
4. Koike H et al. ANCA-Associated Vasculitic Neuropathies: A Review. Neurology and Therapy 2022. PMID: 35044596
5. Hoyle JC et al. The genetics of Charcot-Marie-Tooth disease: current trends and future implications for diagnosis and management. Application of Clinical Genetics 2015. PMID: 26527893
6. Eftimov F et al. Diagnostic challenges in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Brain 2020. PMID: 33155018
7. Collins MP et al. Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. Journal of the Peripheral Nervous System 2010. PMID: 21040139
8. Finsterer J, Scorza FA. Small fiber neuropathy. Acta Neurologica Scandinavica 2022. PMID: 35130356
9. Gibbons CH et al. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. Journal of Neurology 2017. PMID: 28050656
10. van Doorn PA et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37814552
11. Muhamad R et al. The Role of Vitamin B6 in Peripheral Neuropathy: A Systematic Review. Nutrients 2023. PMID: 37447150
12. Tomkins O et al. Investigation and Management of Immunoglobulin M- and Waldenström-Associated Peripheral Neuropathies. Hematology/Oncology Clinics of North America 2023. PMID: 37385714
13. Lauria G et al. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. European Journal of Neurology 2010. PMID: 20642627
14. England JD et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy. Neurology 2009. PMID: 19056667
15. Manganelli F et al. Hereditary transthyretin amyloidosis overview. Neurological Sciences 2022. PMID: 33188616
16. Dispenzieri A. POEMS Syndrome: 2019 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology 2019. PMID: 31012139
17. Rauer S et al. Lyme Neuroborreliosis. Deutsches Ärzteblatt International 2018. PMID: 30573008
18. Läkemedelsverket. Antibiotika vid borreliainfektion, behandlingsrekommendation. 2024. https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/antibiotika-vid-borreliainfektion--behandlingsrekommendation
19. Julian T et al. Alcohol-related peripheral neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2019. PMID: 30467601
20. Camargo CR et al. Uremic neuropathy: an overview of the current literature. Revista da Associação Médica Brasileira 2019. PMID: 30892456
21. Loprinzi CL et al. Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2020. PMID: 32663120
22. Corrado B et al. Rehabilitation Management of the Charcot-Marie-Tooth Syndrome: A Systematic Review of the Literature. Medicine 2016. PMID: 27124017
23. Van den Bergh PYK et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force, second revision. Journal of the Peripheral Nervous System 2021. PMID: 34085743
24. van Doorn IN et al. Challenges in the Early Diagnosis and Treatment of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy in Adults: Current Perspectives. Therapeutics and Clinical Risk Management 2024. PMID: 38375075
25. Patwa HS et al. Evidence-based guideline: intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders. Neurology 2012. PMID: 22454268
26. Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology 2015. PMID: 25575710