CRB-65-score for alvorlighetsgrad ved pneumoni

Klinisk bakgrunn

Ved samfunnservervet pneumoni er det tidligste og viktigste kliniske spørsmålet ikke hvilken antibiotikabehandling som skal velges, men hvor pasienten skal behandles. Beslutningen om hjemmebehandling eller sykehusinnleggelse tas ofte hos fastlege eller i akuttmottaket før laboratoriesvar foreligger, og subjektiv klinisk vurdering har vist seg å undervurdere alvorlighetsgraden. CRB-65 dekker nettopp denne funksjonen: en skår som kan beregnes ved første kontakt med bare kliniske variabler, uten tilgang til blodprøver, og som stratifiserer pasienter etter 30-dagers mortalitet.

Skåren er en forenkling av CURB-65, der ureakomponenten er fjernet. Dette er ikke en forbedring av den opprinnelige modellen, men et kompromiss for situasjoner der laboratorieprøver mangler eller tar tid å få fram. I den tyske CAPNETZ-kohorten var CRB-65 tilgjengelig hos 90 prosent av pasientene sammenlignet med 65 prosent for CURB-65, og forskjellen skyldtes utelukkende manglende ureaverdier [3].

Beregning av CRB-65

CRB-65 består av fire binære variabler, hver verdt ett poeng:

$$\text{CRB-65} = C + R + B + \text{alder}$$

der:

• $C = 1$ ved konfusjon (nyoppstått desorientering for person, sted eller tid), ellers 0
• $R = 1$ ved respirasjonsfrekvens $\geq 30$/min, ellers 0
• $B = 1$ ved systolisk BT $< 90$ mmHg eller diastolisk BT $\leq 60$ mmHg, ellers 0
• $\text{alder} = 1$ ved alder $\geq 65$ år, ellers 0

Skårintervallet er 0 til 4.

CRB-65 ble ikke utviklet som en selvstendig modell, men utgjør en delmengde av CURB-65, som ble utarbeidet av Lim m.fl. i en multinasjonal studie som kombinerte data fra tre prospektive kohorter i Storbritannia, New Zealand og Nederland [1]. Utviklingskohorten omfattet 1 068 voksne pasienter innlagt med samfunnservervet pneumoni, med gjennomsnittsalder 64 år, 51,5 prosent menn og en total 30-dagers mortalitet på 9 prosent. Prognostiske variabler ble identifisert med multippel logistisk regresjon med 30-dagers mortalitet som utfall. I den fullstendige CURB-65-modellen var alder $\geq 65$ år (OR 3,5) og urea $> 7$ mmol/l (OR 4,7) uavhengig assosiert med mortalitet utover den tidligere modifiserte BTS-regelen (OR 5,2). CRB-65 beholder tre av fire kliniske variabler fra CURB-65, men mangler urea, noe som senker diskrimineringen noe.

Tolkning i praksis

British Thoracic Society (BTS) anbefaler CRB-65 som beslutningsstøtte i primærhelsetjenesten, med følgende handlingsmønster [5]:

Skåren skal aldri brukes alene. BTS understreker at klinisk vurdering skal vektlegges parallelt, særlig faktorer som ikke fanges opp av skåren: oksygenmetning, komorbiditet (kronisk hjerte- eller lungesykdom, diabetes, nyresvikt), sosiale forhold og manglende evne til å ta legemidler peroralt [5].

En pasient med CRB-65 0 kan som regel behandles hjemme hvis ikke andre forhold taler mot det. En pasient med skår 2 befinner seg i en gråsone der beslutningen må individualiseres. Skår 3 eller 4 indikerer høy mortalitetsrisiko og gir grunnlag for sykehusinnleggelse uavhengig av andre forhold.

Pulsoksymetri bør alltid gjøres i tillegg til skåringen. BTS anbefaler at pasienter uten kjent komorbiditet som har en oksygenmetning under 94 prosent, vurderes for henvisning til sykehus og oksygentilskudd, uavhengig av CRB-65 [5]. Skåren er dessuten et verktøy for mortalitetsstratifisering, ikke en sepsisscreening: en pasient med takykardi, hypoperfusjon eller rask klinisk forverring skal håndteres etter sepsisforløp selv om CRB-65 er 0 eller 1. En ny CRB-65-beregning ved klinisk endring er nyttig, siden konfusjon, respirasjonsfrekvens og blodtrykk alle kan endre seg i løpet av timer.

Validering og ytelse

I en systematisk oversikt og metaanalyse av 14 valideringsstudier med til sammen 397 875 pasienter ga CRB-65 god ytelse hos innlagte pasienter, med god kalibrering for intermediær risiko (RR 0,91, 95 prosent KI 0,71 til 1,17) og høy risiko (RR 1,01, 95 prosent KI 0,87 til 1,16) [2]. I primærhelsetjenesten overestimerte CRB-65 dødeligheten i samtlige risikogrupper: lav risiko (RR 9,41), intermediær risiko (RR 4,84) og høy risiko (RR 1,58). Overestimeringen i primærhelsetjenesten gjenspeiler at mortaliteten i denne populasjonen er lavere enn i utviklingskohorten, som besto av innlagte pasienter.

Diskrimineringen er anslått i en separat systematisk oversikt over 20 mortalitetsprediksjonsmodeller for samfunnservervet pneumoni [4]. CRB-65 hadde en AUROC på 0,78 i poolet analyse, sammenlignbart med CURB-65 (AUROC 0,79), men noe lavere enn PSI (AUROC 0,82). Balansert nøyaktighet var 0,72 for CRB-65 sammenlignet med 0,71 for CURB-65, noe som tyder på at bortfallet av urea bare marginalt forverrer den samlede ytelsen.

I den tyske CAPNETZ-kohorten (1 967 pasienter, hvorav 482 ble behandlet poliklinisk) var 30-dagers mortaliteten 4,3 prosent totalt og 0,6 prosent blant de polikliniske pasientene [3]. CRB-65 og CURB-65 viste sammenlignbar diskriminering i ROC-analyse. En viktig begrensning ble likevel påpekt: når CRB (uten alderskomponenten) ble brukt hos innlagte pasienter, ble 26 prosent av dødsfallene feilklassifisert som lav risiko. Dette understreker hvor viktig aldersvariabelen i CRB-65 er.

Begrensninger

CRB-65 er utviklet fra en kohort av innlagte pasienter og er best validert i denne populasjonen. I primærhelsetjenesten overestimerer skåren mortaliteten, noe som kan føre til unødvendige sykehusinnleggelser hvis skåren følges mekanisk [2].

Urea er en av de sterkeste enkeltprediktorene for mortalitet ved pneumoni (OR 4,7 i utviklingskohorten) [1]. Å utelate den innebærer et reelt informasjonstap. Når urea først er tilgjengelig, bør CURB-65 brukes i stedet. CRB-65 er ikke en erstatning for CURB-65 når laboratorieprøver kan skaffes innen rimelig tid.

Skåren fanger ikke opp oksygenmetningen, som er en sentral parameter ved pneumoni. En pasient med CRB-65 0, men med metning under 90 prosent i romluft, kan trenge sykehusbehandling. På samme måte fanges ikke komorbiditet, immunsuppresjon eller sosiale faktorer opp.

CRB-65 gjelder for samfunnservervet pneumoni og skal ikke brukes ved nosokomial pneumoni, aspirasjonspneumoni eller pneumoni hos immunsupprimerte pasienter uten særskilt validering. Skåren er ikke validert for pasienter under 18 år.

Kilder

1. Lim WS m.fl. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003. PMID: 12728155
2. McNally M m.fl. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2010. PMID: 20883616
3. Bauer TT m.fl. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006. PMID: 16789984
4. Kwok CS m.fl. Risk prediction models for mortality in community-acquired pneumonia: a systematic review. Biomed Res Int 2013. PMID: 24228253
5. Levy ML m.fl. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Prim Care Respir J 2010. PMID: 20157684