Munntørrhet: årsaker og behandling

Sammendrag

Munntørrhet, xerostomi, er pasientens subjektive opplevelse av tørr munn. Spyttkjertelhypofunksjon innebærer objektivt nedsatt spyttsekresjon. Tilstandene overlapper, men er ikke synonyme. Globalt rapporterer omkring 23 prosent av voksne munntørrhet, mens objektiv hyposalivasjon forekommer hos omtrent en tredjedel av personer over 60 år [1,2].

Legemidler er den vanligste årsaken, særlig antikolinerge legemidler, antidepressiver, antipsykotika, opioider, antihistaminer og legemidler mot overaktiv blære. Risikoen øker med antall legemidler og den samlede antikolinerge belastningen [3,4]. Andre viktige årsaker er dehydrering, munnpusting, dårlig regulert diabetes, Sjögrens sykdom, strålebehandling mot hode og hals, radiojodbehandling, kronisk graft-versus-host-sykdom og lokal spyttkjertelsykdom [5].

Utredningen skal skille subjektiv munntørrhet fra objektiv hypofunksjon og samtidig identifisere behandlingsbare årsaker. Anamnesen omfatter debut, døgnvariasjon, måltidsrelaterte plager, tørre øyne, legemidler, væskeinntak, munnpusting, systemsymptomer og tidligere kreftbehandling. Munnhule og spyttkjertler undersøkes, tannstatus vurderes og spyttfluss måles ved vedvarende eller komplisert sykdom. Hyposalivasjon defineres vanligvis som ustimulert helspyttfluss på høyst 0,1 ml/min eller stimulert fluss under 0,7 ml/min [5].

Behandlingen består av korrigering av underliggende årsaker, legemiddelgjennomgang, regelmessig tannbehandling, daglig fluoridbehandling, sukkerfri spyttstimulering og lokal fukting. Pilokarpin kan prøves ved gjenværende spyttkjertelfunksjon, særlig ved Sjögrens sykdom eller etter strålebehandling, men kolinerge bivirkninger er vanlige [6,7]. Nyoppstått ensidig spyttkjertelhevelse, palpabel kul, ansiktslammelse, puss fra utførselsgangen, uttalt dehydrering eller raskt progredierende siccasymptomer krever hurtig målrettet utredning.

Bakgrunn og epidemiologi

Spytt produseres av parotis, submandibularis, sublingualis og omkring tusen små spyttkjertler. De store kjertlene står for cirka 90 prosent av volumet. I hvile kommer mesteparten fra submandibularis, mens bidraget fra parotis dominerer etter tygging eller smaksstimulering. Normal ustimulert sekresjon er i snitt cirka 0,3 til 0,4 ml/min, men variasjonen mellom individer er stor. Den samlede døgnproduksjonen er omkring 600 ml [5].

Spyttet har flere klinisk viktige funksjoner:

• smører slimhinne og matbolus
• muliggjør tale, tygging, svelging og smaksopplevelse
• buffrer syre, framfor alt gjennom bikarbonat
• tilfører kalsium og fosfat for remineralisering av tenner
• skyller bort matrester
• bidrar til kontroll av bakterier, sopp og virus gjennom immunglobuliner, lysozym, laktoferrin, peroksidaser og andre antimikrobielle komponenter.

Munntørrhet kan oppstå både når den absolutte spyttmengden avtar og når spyttets viskositet, mucininnhold eller fordeling over slimhinnen endres. En person kan derfor oppleve uttalt tørrhet til tross for en målt fluss innenfor referanseområdet. Omvendt kan lav sekresjon forekomme uten tydelige subjektive symptomer. Hos et enkeltindivid kan en reduksjon på 40 til 50 prosent fra den personlige baseline gi xerostomi selv om den gjenværende flussen fortsatt ligger over den konvensjonelle grensen for hyposalivasjon [3,5].

I populasjonsstudier varierer prevalensen av munntørrhet avhengig av alder, definisjon og målemetode. En metaanalyse oppga en global prevalens på 23 prosent, med 95 prosents konfidensintervall 18 til 28 prosent [1]. Blant personer over 60 år var prevalensen av objektiv hyposalivasjon 33,4 prosent, med lignende anslag for ustimulert og stimulert spytt [2]. Aldring i seg selv kan redusere enkelte komponenter av spyttsekresjonen, men den høye forekomsten hos eldre forklares i stor grad av multisykdom, polyfarmasi og antikolinerg belastning.

Konsekvensene er mer omfattende enn ubehag. Kronisk spyttkjertelhypofunksjon øker risikoen for raskt progredierende karies, demineralisering, tannfølsomhet, oral candidose, dysgeusi, dysfagi, søvnforstyrrelse, vansker med å bruke protese og redusert ernæringsinntak [1,5]. Pasienter med xerostomi har omkring 2,5 ganger høyere odds for klinisk oral candidose og drøyt 3 ganger høyere odds for Candida-kolonisering enn kontroller, selv om studiene er heterogene [8].

Årsaker og patofysiologi

Legemidler

Legemiddelutløst munntørrhet er vanligst. En systematisk gjennomgang identifiserte 56 substanser med sterk og 50 med moderat evidens for spyttkjertelsvikt eller xerostomi [3]. Legemidler som virker på nervesystemet var overrepresentert, men xerogene effekter forekommer innen nesten alle store legemiddelområder.

Antikolinerge legemidler blokkerer først og fremst muskarine M1- og M3-reseptorer og hemmer den parasympatiske stimuleringen av acinære celler. Andre legemidler kan påvirke autonome sentre, karmotorikk, væskebalanse eller pasientens våkenhetsgrad. Opioider og sedative legemidler kan dessuten redusere svelgefrekvensen og øke munnpustingen.

Risikoen øker med antall preparater og dose. Blant eldre har studier funnet en tydelig assosiasjon mellom antikolinerg behandling eller høy antikolinerg belastning og xerostomi [4]. En legemiddelliste skal derfor vurderes samlet. Et enkeltstående preparat med moderat xerogen effekt kan bli klinisk betydningsfullt sammen med flere andre.

Væskemangel, munnpusting og metabolske årsaker

Dehydrering ved feber, diaré, oppkast, utilstrekkelig væskeinntak eller diuretikabehandling kan redusere spyttproduksjonen. Dårlig regulert diabetes kan gi tørste og subjektiv munntørrhet gjennom osmotisk diurese. Enkelte, men ikke alle, studier viser samtidig nedsatt spyttfluss ved diabetes [5].

Munnpusting gir ofte mest plager om natten og ved oppvåkning. Vanlige årsaker er tett nese, søvnapné, anatomisk hinder og lav luftfuktighet. Angst og akutt stress kan redusere spyttsekresjonen gjennom autonom påvirkning uten strukturell spyttkjertelsykdom.

Pasienter med avansert nyresvikt, særlig dialysepasienter med væskerestriksjon, kan ha både tørste, legemiddelrelaterte plager og objektivt nedsatt spyttfluss.

Sjögrens sykdom og andre immunmedierte tilstander

Sjögrens sykdom er den viktigste systemiske sykdommen ved kombinert munn- og øyetørrhet. Omkring 90 prosent av pasienter med Sjögrens sykdom rapporterer munntørrhet, men objektiv spyttkjertelhypofunksjon forekommer hos en mindre andel, omkring 62 prosent i en stor internasjonal kohort [5]. Sykdommen kjennetegnes av fokal lymfocytær sialadenitt og kan også gi fatigue, artralgi, perifer nevropati samt manifestasjoner fra lunger, nyrer og hud.

Mistanken styrkes av:

• vedvarende munn- og øyetørrhet
• behov for drikke for å svelge tørr mat
• tilbakevendende eller vedvarende parotishevelse
• raskt økende karies
• anti-SSA/Ro-antistoffer
• hypergammaglobulinemi, revmatoid faktor eller lavt komplementnivå
• samtidige systemmanifestasjoner.

Sjögrens sykdom er forbundet med økt lymfomrisiko. Vedvarende ensidig eller asymmetrisk parotishevelse, nyoppstått fast kul, lymfadenopati, purpura, vekttap eller nattesvette skal derfor utredes hurtig. B-cellelymfom utvikles hos omkring 5 prosent av pasientene i kliniske serier [9].

Et lignende siccabilde kan forekomme ved revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og systemisk sklerose. Andre mer uvanlige årsaker er IgG4-relatert sykdom, sarkoidose og amyloidose. IgG4-relatert sykdom gir ofte uttalt, til tider tumorlignende, forstørrelse av submandibularis eller parotis og krever histopatologisk diagnostikk [5].

Kreftbehandling

Ekstern strålebehandling mot hode og hals kan skade spyttkjertlenes acinære celler og gi rask, uttalt og ofte permanent hypofunksjon. Mer enn 90 prosent utvikler en grad av spyttkjertelhypofunksjon når større kjertler eksponeres, og et flertall kan ha vedvarende plager flere år senere [5,10].

Radioaktivt jod tas opp i spyttkjertlenes gangceller og kan gi sialadenitt, gangobstruksjon, smerte, hevelse og senere hypofunksjon. Risikoen øker med kumulativ aktivitet. Også radionuklidbehandling rettet mot prostataspesifikt membranantigen kan gi alvorlig xerostomi.

Etter allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon kan kronisk graft-versus-host-sykdom angripe spytt- og tårekjertler. Checkpoint-hemmere kan utløse en akutt eller subakutt immunmediert sialadenitt. Nyoppstått uttalt munntørrhet under slik behandling skal rapporteres til behandlende onkolog og håndteres som en mulig immunrelatert bivirkning [5].

Lokal spyttkjertelsykdom og øvrige årsaker

Stein, gangstriktur, bakteriell sialadenitt og tumor gir oftere lokaliserte symptomer enn generell munntørrhet. Måltidsutløst smerte og hevelse taler for avløpshinder. Feber, rødhet, ømhet og puss fra utførselsgangen taler for akutt infeksjon. En fast, vanligvis uøm kul skal betraktes som tumormistenkt til det motsatte er vist.

HIV, hepatitt C og andre virusinfeksjoner kan påvirke spyttkjertlene. Parkinsons sykdom kan paradoksalt nok gi både munntørrhet og sikling. Siklingen skyldes ofte ineffektiv svelging snarere enn økt produksjon. Autonom nevropati og posturalt ortostatisk takykardisyndrom kan også gi munntørrhet [5].

Ved burning mouth syndrome er tørrhetsfølelse vanlig til tross for normal spyttfluss. Nevropatisk eller sensorisk dysregulering bør vurderes når undersøkelse og sialometri er normale og brennende smerte dominerer.

Klinisk bilde

Vanlige symptomer er:

• klissete eller tørr følelse i munn og svelg
• behov for å drikke om natten eller under tale
• behov for væske for å svelge brød, kjeks og annen tørr mat
• tygge- og svelgevansker
• heshet eller vansker med å snakke over lengre tid
• svie, ømhet eller brennende tunge
• dysgeusi, metallsmak eller redusert smaksopplevelse
• halitose
• tørre og sprukne lepper
• dårlig retensjon og gnagsår fra tannprotese
• raskt nyoppstått karies.

Tre anamnestiske spørsmål er særlig nyttige for å identifisere sannsynlig spyttkjertelhypofunksjon: om munnen føles tørr under måltid, om pasienten har vansker med å svelge mat og om drikke er nødvendig for å svelge tørr mat [5].

Typiske statusfunn er fravær av spyttpøl under tungen, seigt eller skummende spytt, tørr og blank slimhinne, at tannlegespeilet setter seg fast mot kinnet, furet eller lobulert tunge og atrofi av tungepapiller. Karies på lokalisasjoner som ellers sjelden angripes, som rotoverflater, incisalkanter og tennenes cervikale del, er karakteristisk. Erytematøs candidose kan gi en rød, avpapillert tunge, ganeerytem, svie og angulær keilitt.

Spyttkjertelfunn skal beskrives med hensyn til side, størrelse, konsistens, ømhet, hudrødhet og nodularitet. Ved massasje vurderes det om klart spytt, seigt spytt, slimplugger eller puss tømmes fra Stensens eller Whartons gang.

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Utredningens omfang styres av varighet, alvorlighetsgrad og komplikasjoner. Kortvarig nattlig tørrhet ved en luftveisinfeksjon krever vanligvis ingen omfattende prøvetaking. Vedvarende plager, objektive funn, karies, candidose, øyetørrhet eller spyttkjertelhevelse begrunner strukturert utredning.

flowchart TD
A["Vedvarende munntørrhet"] --> B["Anamnese, legemidler,<br>munnstatus og kjertelstatus"]
B --> C["Åpenbar reversibel årsak?"]
C -->|"Ja"| D["Korriger årsak,<br>lokal behandling og tannprofylakse"]
C -->|"Nei"| E["Sialometri og<br>målrettet prøvetaking"]
E --> F["Objektiv hyposalivasjon?"]
F -->|"Nei"| G["Vurder munnpusting,<br>angst eller oral dysestesi"]
F -->|"Ja"| H["Tørre øyne, systemsymptomer<br>eller kjertelhevelse?"]
H -->|"Ja"| I["Utred Sjögrens sykdom<br>eller annen kjertelsykdom"]
H -->|"Nei"| J["Fordypet legemiddelgjennomgang<br>og odontologisk oppfølging"]
I --> K["Revmatologi, ØNH,<br>oral medisin eller øyelege"]
D --> L["Evaluer symptomer,<br>spyttfluss og komplikasjoner"]
J --> L
K --> L

Anamnesen bør omfatte:

• debut og tidsforløp
• kontinuerlige eller nattlige plager
• sammenheng med oppstart av legemiddel eller doseøkning
• komplett legemiddelliste, inkludert reseptfrie preparater og inhalasjoner
• væskeinntak, koffein, alkohol, nikotin og andre substanser
• munnpusting, tett nese, snorking og søvnapné
• øyetørrhet, sandfølelse og bruk av tåreerstatning
• artralgi, Raynauds fenomen, hudutslett, nevropatisymptomer og uttalt fatigue
• diabetes, nyresykdom og autoimmun sykdom
• strålebehandling, radiojod, stamcelletransplantasjon eller immunterapi
• tilbakevendende kjertelhevelse og måltidsrelatert smerte
• kariesutvikling, candidose, svelgevansker og vekttap.

Sialometri

Sialometri er den viktigste metoden for å objektivere spyttkjertelfunksjonen. Målingen bør om mulig gjøres på et standardisert tidspunkt, uten matinntak, røyking, tyggegummi eller tannpuss rett før målingen. Pasienten sitter oppreist og lar spyttet renne eller spytter i et gradert kar i 5 til 15 minutter. Vekten kan regnes om til volum siden 1 gram spytt tilsvarer omtrent 1 ml [5].

Stimulert helspyttfluss måles under tygging av smaksfri parafin eller tilsvarende standardisert stimulus. Resultatet påvirkes av metode, legemidler, væskestatus og døgnvariasjon og skal tolkes klinisk.

En tydelig økning etter stimulering viser gjenværende funksjon og øker sannsynligheten for nytte av spyttstimulerende behandling. Svært lav både ustimulert og stimulert sekresjon taler for avansert kjertelskade, for eksempel etter høydosestråling eller langt framskreden Sjögrens sykdom.

Laboratorieutredning

Prøvetakingen skal være målrettet. Ved mistenkt Sjögrens sykdom inngår vanligvis blodstatus, kreatinin, leverstatus, CRP eller SR, ANA, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, revmatoid faktor, immunglobuliner, serumelektroforese og komplement C3 og C4. Anti-SSA/Ro er det relevante antistoffet i 2016 års ACR/EULAR-kriterier. Isolert anti-SSB/La uten anti-SSA/Ro gir ikke tilsvarende støtte for diagnosen [11].

Avhengig av anamnesen kan glukose eller HbA1c, TSH, elektrolytter, HIV-test og hepatitt C-prøve være begrunnet. Soppdyrkning er sjelden nødvendig ved typisk candidose, men kan vurderes ved behandlingssvikt eller atypiske lesjoner.

Sjögrens sykdom

ACR/EULAR-kriteriene er klassifikasjonskriterier og erstatter ikke klinisk diagnose. De kan likevel strukturere utredningen. En samlet poengsum på minst 4 klassifiserer primær Sjögrens sykdom hos en pasient med relevant klinisk mistanke og uten spesifiserte eksklusjonsdiagnoser [11].

Leppebiopsi av små spyttkjertler er særlig verdifull ved mistanke om seronegativ sykdom. Prøven må inneholde tilstrekkelig kjertelvev og vurderes av en erfaren patolog fordi uspesifikk kronisk sialadenitt ikke er likestilt med Sjögrens sykdom.

Bildediagnostikk

Ultralyd av parotis og submandibularis er ikke-invasiv og kan vise inhomogenitet, hypoekkogene områder, cyster, konkrementer og fokale tumormistenkte forandringer. I en metaanalyse av 54 studier med 6 087 pasienter var sensitiviteten for Sjögrens sykdom 80 prosent og spesifisiteten 90 prosent, men metoder og poengsystemer varierte [12]. Normal ultralyd utelukker derfor ikke tidlig eller seronegativ sykdom.

CT er særlig nyttig ved mistenkt stein, abscess eller akutt dyp infeksjon. MR gir god bløtdelskarakterisering og brukes ved tumormistanke eller komplisert kjertelsykdom. Ensidig kul eller vedvarende asymmetri skal vurderes med bildediagnostikk og vanligvis finnåls- eller grovnålsprøve.

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinsipper

Målet er å:

1. korrigere reversible årsaker
2. lindre symptomene
3. stimulere gjenværende spyttsekresjon
4. forhindre karies, infeksjon og ernæringsproblemer
5. behandle underliggende system- eller spyttkjertelsykdom.

Subjektiv bedring, kariesutvikling, søvn, evne til å snakke og spise samt pasientens egen behandlingspreferanse er ofte viktigere utfall enn en liten endring i målt spyttfluss.

Korrigere underliggende årsaker

Behandle dehydrering, hyperglykemi, tett nese og annen identifisert grunnårsak. Oppmuntre til regelmessig væskeinntak tilpasset komorbiditet, men unngå råd om overdreven væsketilførsel ved hjerte- eller nyresvikt.

Legemiddelgjennomgangen bør gjøres sammen med ansvarlig forskriver. Vurder om et xerogent preparat kan:

• seponeres
• dosereduseres
• tas på et annet tidspunkt
• byttes til et mindre antikolinergt alternativ
• erstattes med en annen tilberedningsform
• unngås i kombinasjon med ytterligere antikolinerge preparater.

Viktige legemidler skal ikke seponeres bare på grunn av munntørrhet uten risikovurdering. Evidensen for at legemiddelreduksjon alltid gjenoppretter spyttflussen er begrenset, men tiltaket er rasjonelt når tidssammenhengen er tydelig [3,4].

Egenomsorg og lokal behandling

Pasienten kan prøve:

• små mengder vann ofte, særlig ved måltid og tale
• sukkerfri tyggegummi eller sukkerfrie sugetabletter hvis kjertlene er stimulerbare
• spyttsubstitutt som spray, gel, skyllevæske eller sugetablett
• gel eller annen mer langtidsvirkende fukting før natten
• leppepomade basert på voks eller lanolin
• luftfukter og tiltak mot nattlig munnpusting
• alkoholfrie og mildt smaksatte munnpleieprodukter.

Sukkerfrie produkter bør helst inneholde xylitol eller annet ikke-kariogent søtningsmiddel. Sure sugetabletter, sitron og hyppig bruk av organiske syrer kan stimulere spytt, men øker risikoen for dental erosjon og bør ikke anbefales regelmessig ved lav spyttsekresjon.

Spyttsubstitutter gir først og fremst kortvarig smøring. En systematisk oversikt over ti kliniske studier fant symptomlindring med flere ulike produkter, men studiene var små, heterogene og hadde ofte høy risiko for bias [13]. Eldre Cochrane-data gir ikke støtte for at noen bestemt tilberedning generelt er overlegen. Tyggegummi øker spyttproduksjonen hos pasienter med reservekapasitet, men er ikke vist å være sikkert bedre enn spyttsubstitutter [14]. Valget bør derfor styres av effekt hos den enkelte pasient, smak, varighet, kostnad og mulighet til å bruke produktet om natten.

Kariesprofylakse og tannbehandling

Pasienter med objektiv hyposalivasjon skal betraktes som høyrisikopasienter for karies. De bør vurderes av tannlege og ved behov tannpleier. Ved uttalt hypofunksjon etter strålebehandling eller ved Sjögrens sykdom trengs ofte kontroll to til fire ganger per år [15].

Basistiltak er:

• tannpuss to ganger daglig med fluoridtannkrem
• individuelt forordnet høykonsentrert nøytral fluorid ved høy kariesrisiko
• rengjøring mellom tennene
• begrensning av hvor ofte sukker inntas
• unngåelse av søte drikker og nattlig småspising
• forsiktighet med sure drikker og sur spyttstimulering
• tidlig behandling av initiale kariesskader.

Topikal fluorid anbefales sterkt til pasienter med Sjögrens sykdom og munntørrhet [15]. Klorheksidin eller ikke-fluorbaserte remineraliserende produkter kan i utvalgte tilfeller brukes som tillegg, men evidensen er svakere. Nøyaktig fluoridprodukt og behandlingsfrekvens bør forordnes odontologisk ut fra kariesaktivitet, tannstatus og lokale svenske anbefalinger.

Pilokarpin og andre muskarinagonister

Systemisk spyttstimulering er aktuelt ved uttalte plager og dokumentert gjenværende kjertelfunksjon. Pilokarpin har best støtte ved Sjögrens sykdom. En metaanalyse av 36 studier og 3 274 pasienter fant evidens av høy kvalitet for bedring av munntørrhet sammenlignet med placebo og moderat evidens for økt spyttfluss [6]. Eldre kontrollerte studier rapporterte symptombedring hos 61 til 70 prosent med pilokarpin sammenlignet med 24 til 31 prosent med placebo [16].

Startdosen er 5 mg 3 ganger daglig etter strålebehandling mot hode og hals og 5 mg 4 ganger daglig ved Sjögrens sykdom [17]. Evaluer først etter en tilstrekkelig behandlingsperiode. Effekten kan la vente på seg i opptil 12 uker [7], og behandlingen avsluttes hvis ingen bedring ses etter 2–3 måneder [17]. Svetting er vanligst. Andre bivirkninger er flushing, hyppig vannlating, kvalme, diaré, hodepine, økt tåreflod, bronkospasme, bradykardi og blodtrykkspåvirkning.

Pilokarpin er kontraindisert ved ukontrollert hjerte- eller nyresykdom, ukontrollert astma og andre kroniske sykdommer som forverres av kolinergika, samt når miose skal unngås, for eksempel ved akutt iritt. Forsiktighet kreves ved kontrollert astma, kronisk bronkitt eller kronisk obstruktiv lungesykdom, betydelig hjerte- og karsykdom, gallestein eller gallegangssykdom, nyrestein, nedsatt nyrefunksjon, peptisk ulcus, trangvinklet glaukom og kognitive eller psykiske forstyrrelser. Betablokkere øker risikoen for overledningsforstyrrelser, og parasympatomimetika gir additiv effekt [17].

Cevimelin har støtte ved Sjögrens sykdom og gir i studier bedring av munntørrhet og spyttfluss, men er ikke rutinemessig tilgjengelig i Sverige. Svenske forskrivnings- og tilgjengelighetsforhold kan derfor avvike fra internasjonale retningslinjer [7,16].

Systemiske glukokortikoider, hydroksyklorokin, konvensjonelle immunsuppressive legemidler eller biologiske legemidler skal ikke settes inn bare for munntørrhet ved Sjögrens sykdom. Større randomiserte studier av blant annet hydroksyklorokin og rituksimab har ikke vist pålitelig effekt på siccasymptomer som primært utfall [7,18]. Slik behandling reserveres for spesifikke systemmanifestasjoner og styres av revmatolog.

Oral candidose og slimhinneplager

Candidose skal mistenkes ved nyoppstått svie, smaksendring, angulær keilitt, avpapillert rød tunge eller ganeerytem. Risikoen er tydelig forhøyet ved xerostomi og hyposalivasjon [8]. Behandlingen omfatter antimykotisk legemiddel, rengjøring og desinfeksjon av avtakbare proteser samt korrigering av bidragende faktorer som inhalasjonssteroider, antibiotika og dårlig regulert diabetes. Valg av preparat og dose tilpasses sykdommens utbredelse, immunstatus, interaksjoner og gjeldende svensk produktinformasjon.

Ved vedvarende brennende symptomer etter korrigert tørrhet og behandlet candidose bør oral lichen planus, kontaktreaksjon, ernæringsmangel, nevropati og burning mouth syndrome vurderes.

Strålebehandlingsrelatert munntørrhet

Den mest effektive preventive strategien er å redusere dosen til spyttkjertlene allerede ved behandlingsplanleggingen. Vevsbesparende strålebehandlingsteknikker, først og fremst intensitetsmodulert strålebehandling, anbefales når tumorlokalisasjon og onkologisk sikkerhet tillater det [19]. Protonterapi kan ytterligere redusere dosen til normalt vev i enkelte situasjoner, men indikasjonen avgjøres onkologisk [10].

Etter strålebehandling kan lokal fukting, sukkerfri tyggestimulering og pilokarpin eller cevimelin prøves hvis det finnes reservefunksjon [19]. Kreftpasienter med munntørrhet trenger tett tannoppfølging, nøytral høykonsentrert fluorid og aktiv kontroll av candidose [20].

Amifostin kan redusere akutt munntørrhet, men langtidsnytten er usikker, og behandlingen kan gi kvalme, oppkast, hypotensjon og allergiske reaksjoner. En Cochrane-oversikt fant evidens av lav kvalitet for redusert moderat eller alvorlig xerostomi ved avsluttet strålebehandling og opptil tre måneder senere, men ingen sikker effekt etter tolv måneder [21]. Amifostin er derfor et onkologisk spesialistspørsmål og ikke rutinebehandling av etablert munntørrhet.

Akupunktur kan gi noe bedring av pasientrapportert strålerelatert xerostomi, men har ikke vist sikker bedring av objektiv spyttfluss. Studiene har høy risiko for bias og evidensen er lav [22]. Metoden kan vurderes i selekterte tilfeller der etablerte tiltak er utilstrekkelige, men bør ikke erstatte tannprofylakse eller medisinsk utredning.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal tilpasses årsaken. Legemiddelutløst eller dehydreringsrelatert xerostomi kan bedres etter korrigering, mens kjertelskade etter strålebehandling og avansert Sjögrens sykdom ofte er varig. Symptomlindring er likevel mulig selv om spyttflussen ikke normaliseres.

Ved kontroll bør følgende vurderes:

• xerostomiens intensitet og døgnvariasjon
• evne til å spise, svelge, snakke og sove
• vekt og ernæringsstatus
• bruk og toleranse av lokale produkter
• kolinerge bivirkninger ved pilokarpin
• slimhinne, tunge, lepper og tegn til candidose
• karies, erosjon og periodontal helse
• spyttfluss når den påvirker diagnostikk eller behandlingsvalg
• nyoppstått spyttkjertelhevelse eller systemmanifestasjon.

Intervallet for tannkontroll er vanligvis tre til seks måneder ved uttalt hypofunksjon, aktiv karies eller gjennomgått stråling mot hode og hals. Pasienter med stabile, milde plager kan følges sjeldnere, men trenger fortsatt fluoridprofylakse.

Ved Sjögrens sykdom kreves langsiktig tverrfaglig oppfølging. Nyoppstått vedvarende parotishevelse, kjertelkul, lymfadenopati, palpabel purpura, cytopeni, lavt komplementnivå eller allmennsymptomer skal føre til vurdering av sykdomsaktivitet og lymfomrisiko. Munntørrhet alene begrunner derimot ikke gjentatt omfattende laboratorie- eller bildediagnostikk hvis klinikken er stabil.

Kilder

1. Stoopler ET et al. Common Oral Conditions: A Review. JAMA 2024. PMID: 38530258
2. Pina GMS et al. Prevalence of hyposalivation in older people: A systematic review and meta-analysis. Gerodontology 2020. PMID: 32965067
3. Wolff A et al. A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D 2017. PMID: 27853957
4. Prado-Mel E et al. Association between anticholinergic activity and xerostomia and/or xerophthalmia in the elderly: systematic review. BMC Pharmacol Toxicol 2022. PMID: 36539885
5. Khavandgar Z et al. Evaluation and management of dry mouth and its complications in rheumatology practice. Expert Rev Clin Immunol 2024. PMID: 37823475
6. Al Hamad A et al. Interventions for dry mouth and hyposalivation in Sjögren's syndrome: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2019. PMID: 30086205
7. Brito-Zerón P et al. Efficacy and safety of topical and systemic medications: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome. RMD Open 2019. PMID: 31749986
8. Molek M et al. Xerostomia and hyposalivation in association with oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Dent 2022. PMID: 35075251
9. Stefanski AL et al. The Diagnosis and Treatment of Sjögren's Syndrome. Dtsch Arztebl Int 2017. PMID: 28610655
10. Jensen SB et al. Salivary Gland Hypofunction and Xerostomia in Head and Neck Radiation Patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2019. PMID: 31425600
11. Shiboski CH et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis Rheumatol 2017. PMID: 27785888
12. Ramsubeik K et al. Diagnostic accuracy of salivary gland ultrasound in Sjögren's syndrome: A systematic review and meta-analysis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020. PMID: 33281953
13. Assery MKA. Efficacy of Artificial Salivary Substitutes in Treatment of Xerostomia: A Systematic Review. J Pharm Bioallied Sci 2019. PMID: 30923424
14. Furness S et al. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database Syst Rev 2011. PMID: 22161442
15. Zero DT et al. Clinical practice guidelines for oral management of Sjögren disease: Dental caries prevention. J Am Dent Assoc 2016. PMID: 26762707
16. Ramos-Casals M et al. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA 2010. PMID: 20664046
17. Salagen (pilokarpin) 5 mg filmdragerad tablett. Produktresumé, Läkemedelsverket, datum för översyn 2023-08-11. https://docetp.mpa.se/LMF/Salagen%20film-coated%20tablet%20SmPC_09001bee807a676e.pdf (läst 2026-09-27)
18. Ramos-Casals M et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis 2020. PMID: 31672775
19. Mercadante V et al. Salivary Gland Hypofunction and/or Xerostomia Induced by Nonsurgical Cancer Therapies: ISOO/MASCC/ASCO Guideline. J Clin Oncol 2021. PMID: 34283635
20. Hong C et al. MASCC/ISOO Clinical Practice Statement: Management of salivary gland hypofunction and xerostomia in cancer patients. Support Care Cancer 2024. PMID: 39048728
21. Riley P et al. Pharmacological interventions for preventing dry mouth and salivary gland dysfunction following radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28759701
22. Ni X et al. Acupuncture for Radiation-Induced Xerostomia in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Integr Cancer Ther 2020. PMID: 33307864