IgA-vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura): diagnostikk og behandling

Sammendrag

IgA-vaskulitt, tidligere kalt Henoch-Schönleins purpura, er en IgA-dominert småkarsvaskulitt som først og fremst rammer hud, ledd, mage-tarm-kanal og nyrer. Sykdommen er vanligst hos barn og er da oftest selvbegrensende, men voksne har større risiko for uttalt nyreaffeksjon og kronisk nyresykdom. Diagnosen er vanligvis klinisk ved typisk ikke-trombocytopen purpura, først og fremst på underekstremitetene, sammen med magesmerter, artritt eller artralgi, eller glomerulær nyreaffeksjon. Urinanalyse, kvantifisering av proteinuri, kreatinin, eGFR og blodtrykk skal kontrolleres hos alle, også når nyresymptomer mangler initialt. Hudbiopsi med direkte immunfluorescens er viktig ved atypisk klinikk, særlig hos voksne. Nyrebiopsi vurderes ved nefrotisk syndrom, vedvarende betydelig proteinuri, nedsatt nyrefunksjon eller raskt progredierende glomerulonefritt.

De fleste pasienter trenger bare symptomatisk behandling. Paracetamol er førstevalg ved smerter. NSAID kan vurderes kortvarig ved uttalte leddsymptomer dersom nyreaffeksjon og gastrointestinal blødning ikke foreligger. Systemiske glukokortikoider kan forkorte alvorlige magesmerter og leddsmerter, men skal ikke gis rutinemessig for å forebygge nefritt, ettersom randomiserte studier ikke har vist en slik effekt. Alvorlig gastrointestinal sykdom, nefrotisk eller nefritisk syndrom, raskt fallende nyrefunksjon, lungeblødning og nevrologisk organaffeksjon krever sykehusbehandling og multidisiplinær spesialistvurdering. ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere brukes ved vedvarende proteinuri og hypertensjon. Langtidsprognosen bestemmes først og fremst av graden av nyreaffeksjon. Urin og blodtrykk bør følges i minst 6 måneder etter debut, lenger ved residiv eller ethvert nyreavvik.

Bakgrunn og epidemiologi

IgA-vaskulitt er en leukocytoklastisk småkarsvaskulitt med IgA1-dominerte immundeponeringer i karveggene. Betegnelsen IgA-vaskulitt beskriver patogenesen bedre enn den eldre termen Henoch-Schönleins purpura og bør brukes i klinisk dokumentasjon.

Sykdommen er den vanligste systemiske vaskulitten hos barn. Den årlige insidensen angis til omkring 3 til 27 tilfeller per 100 000 barn, med betydelig geografisk og etnisk variasjon [1]. Medianalderen ved sykdomsdebut er omkring 6 år. De fleste barn blir syke mellom 3 og 15 års alder. Gutter rammes noe oftere enn jenter. Insidensen er høyest om høsten og vinteren, noe som sammen med den vanlige anamnesen på en forutgående luftveisinfeksjon taler for at mukosal immunstimulering ofte utløser sykdommen [2].

IgA-vaskulitt er betydelig sjeldnere hos voksne. I en populasjonsbasert studie fra Skåne var insidensen av biopsiverifisert IgA-vaskulitt med debut i voksen alder 3 per million innbyggere per år. Insidensen var 4 per million hos menn og 2 per million hos kvinner [3]. Den reelle insidensen kan være høyere, ettersom lette tilfeller uten biopsi ikke ble inkludert.

Barn og voksne har i prinsippet samme organspektrum, men sykdommens alvorlighetsgrad er forskjellig. Hos barn går sykdommen spontant tilbake i de fleste tilfeller. En sammenstilling anslo spontan tilheling til 94 prosent hos barn og 89 prosent hos voksne [4]. Voksne har oftere utbredte hudlesjoner, nyreaffeksjon, hypertensjon og kroniske histologiske nyreskader. I den svenske voksenkohorten hadde 78 prosent nyreaffeksjon, 59 prosent artritt eller artralgi og 39 prosent gastrointestinale symptomer. I løpet av oppfølgingen utviklet 15 prosent kronisk nyresykdom i stadium G3a eller høyere [3].

Infeksjon er den vanligste identifiserbare utløsende faktoren. Infeksjoner i øvre luftveier, særlig streptokokkinfeksjoner, men også andre bakterielle og virale infeksjoner, kan gå forut for debuten. Legemidler, vaksinasjoner og eksponering for næringsmidler er rapportert som mulige utløsende faktorer, men en tidsmessig sammenheng beviser ikke kausalitet. Hos eldre voksne med nyoppstått IgA-vaskulitt bør underliggende malignitet vurderes ut fra symptomer, funn og vanlig aldersjustert kreftscreening. Det finnes derimot ikke grunnlag for omfattende uselektert malignitetsutredning av alle pasienter.

Patofysiologi

Patofysiologien overlapper med den ved IgA-nefropati. Galaktosefattig IgA1 dannes i økt mengde og kan gjenkjennes av autoantistoffer, først og fremst av IgG-type. Sirkulerende immunkomplekser dannes, deponeres i små kar og i det glomerulære mesangiet og aktiverer komplement og nøytrofile granulocytter [5,6].

IgA-binding til Fc-alfa-reseptoren CD89 på nøytrofile bidrar til nøytrofilaktivering, frigjøring av proteaser og oksidative metabolitter samt leukocytoklastisk karveggsskade. Komplementaktiveringen skjer hovedsakelig via den alternative veien og lektinveien. Resultatet blir purpura i huden, ødem og blødning i tarmveggen samt mesangioproliferativ glomerulonefritt i nyrene [6].

Den foreslåtte modellen med galaktosefattig IgA1, antistoffdannelse mot dette IgA1, sirkulerende immunkomplekser og påfølgende vevsdeponering kan forklare likhetene mellom IgA-vaskulittnefritt og IgA-nefropati [7]. Histologisk kan nyremanifestasjonene være nærmest identiske. Forskjellen er at IgA-vaskulitt i tillegg gir ekstrarenal småkarsvaskulitt.

Serum-IgA kan være forhøyet, men har utilstrekkelig sensitivitet og spesifisitet for diagnostikk. Ingen tilgjengelig biomarkør kan sikkert forutsi hvem som utvikler nefritt. Normalt kreatinin, normalt blodtrykk og normal urinanalyse ved debut utelukker derfor ikke senere nyreaffeksjon.

Klinisk bilde

Manifestasjonene opptrer ikke alltid samtidig. Purpura kan komme etter magesmerter eller artritt, noe som kan forsinke diagnosen. Hos barn utvikles det fullstendige kliniske bildet ofte i løpet av dager til et par uker.

Hud

Det typiske utslettet er symmetrisk, ikke-avblekbar palpabel purpura uten trombocytopeni. Lesjonene sitter hovedsakelig på legger, ankler og seteregion, men kan spre seg til armer og truncus. Trykkbelastede områder er ofte mest affisert. Utslettet utvikler seg fra erytematøse makler eller urtikarielle lesjoner til petekkier og palpabel purpura. Nye lesjoner kan komme i omganger over flere uker.

Subkutant ødem er vanlig hos yngre barn, særlig på føtter, legger, hender, skalp og periorbitalt. Bulløse, hemoragiske, nekrotiske eller ulcererte lesjoner forekommer først og fremst hos voksne, men kan også ses hos barn. Dersom purpuraen er generalisert, asymmetrisk, nekrotisk eller mangler typisk lokalisasjon, bør alternative vaskulitter, infeksjoner, legemiddelreaksjoner og koagulasjonsforstyrrelser vurderes.

Ledd

Artralgi eller artritt forekommer ofte og rammer vanligvis ankler og knær. Leddaffeksjonen er forbigående, migrerende og ikke-erosiv. Smertene kan være uttalte og føre til halting eller manglende evne til å belaste, men varig leddskade er ikke typisk.

Mage-tarm-kanalen

Magesmerter skyldes ødem, blødning og iskemi i tarmveggen. Smertene er vanligvis kolikkartede og lokalisert periumbilikalt eller epigastrisk. Kvalme og oppkast er vanlig. Gastrointestinal blødning kan være okkult eller manifest som melena, hematokesi eller blodige oppkast.

Ultralyd eller CT kan vise segmentell, ofte asymmetrisk fortykkelse av tarmveggen, ødem og invaginasjon. Jejunum og ileum er typiske lokalisasjoner. Invaginasjon er den vanligste kirurgiske komplikasjonen og er oftere ileoileal enn ved idiopatisk invaginasjon hos små barn [8]. Andre sjeldne, men alvorlige komplikasjoner er tarmiskemi, nekrose, perforasjon og pankreatitt.

Varselsymptomer er peritonittfunn, vedvarende lokaliserte smerter, gallefargede oppkast, kraftig blødning, sirkulatorisk påvirkning, stigende laktat og raskt fallende hemoglobin.

Nyrer

Nyreaffeksjon defineres klinisk ved glomerulær hematuri, proteinuri, hypertensjon og av og til nedsatt nyrefunksjon. Mikroskopisk hematuri med eller uten lavgradig proteinuri er vanligst. Alvorligere former omfatter makroskopisk hematuri, nefritisk syndrom, nefrotisk syndrom og raskt progredierende glomerulonefritt.

I en prospektiv studie av 223 barn utviklet 46 prosent nyreaffeksjon. Av disse hadde 14 prosent isolert hematuri, 9 prosent isolert proteinuri, 56 prosent både hematuri og proteinuri, 20 prosent nefrotisk proteinuri og 1 prosent kombinert nefritisk og nefrotisk syndrom [9]. Nefritten debuterte i gjennomsnitt 14 dager etter vaskulittdiagnosen og vanligvis i løpet av den første måneden. Risikoen for ny nyreaffeksjon etter 2 måneder var 2 prosent.

Risikofaktorer for nefritt hos barn var alder over 8 år, magesmerter og residiverende vaskulitt. Nyreaffeksjon utviklet seg hos 63 prosent av barn med to av disse faktorene og hos 87 prosent av dem med alle tre [9]. Risikofaktorene begrunner tettere oppfølging, men erstatter ikke gjentatt urinanalyse.

Uvanlige organmanifestasjoner

Skrotalt ødem, orkitt og epididymitt forekommer og kan etterligne testistorsjon. Akutte skrotale smerter skal derfor vurderes umiddelbart etter vanlig urologisk rutine, vanligvis med doppler-ultralyd og lav terskel for kirurgisk vurdering.

Nevrologiske manifestasjoner omfatter hodepine, kramper, encefalopati, fokalnevrologiske utfall, posteriort reversibelt encefalopatisyndrom og perifer nevropati. Pulmonal kapillaritt med alveolær blødning er svært sjelden, men potensielt livstruende. Myokarditt og andre hjertemanifestasjoner er rapportert, men er uvanlige [10].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Formålet med utredningen er å:

1. bekrefte at purpuraen ikke skyldes trombocytopeni eller koagulasjonsforstyrrelse
2. identifisere nyreaffeksjon og gastrointestinal affeksjon
3. avdekke livstruende differensialdiagnoser
4. avgjøre om biopsi eller bildediagnostikk er nødvendig
5. etablere utgangsverdier for videre oppfølging

Følgende anamnese bør innhentes:

• debut og utvikling av utslett
• magesmerter, oppkast og gastrointestinal blødning
• leddsmerter og hevelse
• urinmengde, hematuri og skummende urin
• nylig infeksjon, legemiddeleksponering og vaksinasjon
• feber, vekttap og allmennsymptomer
• luftveissymptomer, hemoptyse og nevrologiske symptomer
• kjent nyresykdom, autoimmun sykdom eller inflammatorisk tarmsykdom
• komorbiditet og legemidler som påvirker blødning eller nyrefunksjon

Klinisk undersøkelse skal omfatte vitale parametere, blodtrykk med korrekt mansjettstørrelse, hydreringsgrad, utslettets utbredelse og morfologi, leddstatus, abdominalstatus, ødem og ved symptomer genitalundersøkelse samt nevrologisk og kardiopulmonal undersøkelse.

Klassifikasjonskriterier

EULAR/PRINTO/PRES-kriteriene ble utviklet for barn, men er i praksis nyttige som diagnostisk støtte også hos voksne. De krever purpura eller petekkier med overvekt på underekstremitetene og minst ett ytterligere kriterium [11].

Kriteriene er klassifikasjonskriterier, ikke en erstatning for klinisk diagnostikk. I en voksenkohort hadde de 99,2 prosent sensitivitet og 86,0 prosent spesifisitet, noe som var bedre enn de eldre kriteriene fra American College of Rheumatology (ACR) [12].

Basal laboratorieutredning

Normal trombocyttkonsentrasjon er sentral for det typiske purpurasyndromet. CRP og SR kan være forhøyet, men verken bekrefter eller utelukker IgA-vaskulitt. Serum-IgA og komplement kan analyseres ved atypisk eller alvorlig sykdom, men serum-IgA er ikke diagnostisk. Uttalt hypokomplementemi taler for en alternativ eller samtidig sykdom.

Ved atypisk presentasjon kan supplerende prøver omfatte ANA, anti-dsDNA, ANCA, C3, C4, kryoglobuliner, hepatitt B, hepatitt C, hiv, blodkultur og streptokokkdiagnostikk. Slik prøvetaking skal styres av klinikken og ikke brukes rutinemessig ved ukomplisert typisk sykdom hos barn.

Hudbiopsi

Hudbiopsi er vanligvis ikke nødvendig hos et barn med klassisk purpura og typiske systemmanifestasjoner. Biopsi anbefales ved atypisk utslett, diagnostisk usikkerhet, isolert kutan sykdom, nekrotiske lesjoner eller debut i voksen alder, der alternative småkarsvaskulitter er vanligere.

En fersk lesjon bør biopseres for rutinehistologi. Histologien viser vanligvis leukocytoklastisk småkarsvaskulitt med nøytrofile, karveggsnekrose og kjernestøv (leukocytoklasi). En separat prøve fra en fersk lesjon, helst under 24 til 48 timer gammel, eller fra hud nær en lesjon bør sendes i egnet medium for direkte immunfluorescens. Dominerende karveggsdeponering av IgA støtter diagnosen. Negativ IgA-farging utelukker ikke sykdommen, særlig ikke dersom lesjonen er gammel eller glukokortikoidbehandling allerede er startet.

Nyreutredning og nyrebiopsi

Alle pasienter skal undersøkes med urinstiks, kvantifisering av proteinuri, kreatinin, eGFR og blodtrykk. En enkelt negativ urinprøve utelukker ikke senere nefritt.

Hos barn anbefaler International Pediatric Nephrology Association (IPNA) kvantifisering med protein/kreatinin-ratio i første morgenurin. Nyrebiopsi bør vurderes eller utføres raskt ved noe av følgende [1]:

• nefrotisk proteinuri, protein/kreatinin-ratio over 200 mg/mmol
• eGFR under 90 ml/min/1,73 m² uten annen forklaring
• akutt nyreskade eller raskt fallende eGFR
• nefritisk eller nefrotisk syndrom
• vedvarende protein/kreatinin-ratio over 50 mg/mmol
• vedvarende moderat proteinuri, særlig i kombinasjon med hematuri eller hypertensjon
• mistenkt raskt progredierende glomerulonefritt

Hos voksne bør terskelen for nefrologisk vurdering og nyrebiopsi være lav ved proteinuri, nedsatt nyrefunksjon eller hypertensjon, ettersom voksne oftere har kronisk og prognostisk betydningsfull nyreskade.

Nyrehistologien viser mesangioproliferativ glomerulonefritt med dominerende eller kodominerende IgA-deponering. Endokapillær proliferasjon, nekrose og halvmåner kan forekomme. Oxford-klassifikasjonens MEST-C-komponenter brukes ofte prognostisk, selv om klassifikasjonen opprinnelig ble utviklet for IgA-nefropati. Tubulær atrofi og interstitiell fibrose er særlig ugunstige funn. I en kohort med biopsiverifisert IgA-vaskulittnefritt var M-, S- og T-lesjoner assosiert med dårligere utfall hos barn, mens E- og T-lesjoner var assosiert med dårligere utfall hos voksne [13].

Bildediagnostikk og endoskopi

Ultralyd abdomen er førstevalg ved alvorlige eller lokaliserte magesmerter, oppkast, palpabel oppfylling eller mistenkt invaginasjon. Undersøkelsen kan også påvise tarmveggsødem og fri væske. CT vurderes hos voksne, ved uklar diagnose eller ved mistenkt iskemi, perforasjon eller annen kirurgisk komplikasjon.

Endoskopi er sjelden nødvendig, men kan være indisert ved betydelig eller vedvarende blødning, uklare magesmerter eller mistenkt inflammatorisk tarmsykdom. Overfladiske biopsier kan overse den submukosale vaskulitten.

flowchart TD
A["Ikke-avblekbar purpura<br>eller mistenkt IgA-vaskulitt"] --> B["Hematologisk status, trombocytter,<br>kreatinin, urin og blodtrykk"]
B --> C["Typisk purpura med abdominal-,<br>ledd- eller nyremanifestasjon"]
C -->|"Ja"| D["Klinisk diagnose<br>og organvurdering"]
C -->|"Nei eller atypisk"| E["Hudbiopsi med histologi<br>og direkte immunfluorescens"]
D --> F["Alvorlige magesmerter, blødning<br>eller peritonittfunn"]
F -->|"Ja"| G["Sykehusbehandling, ultralyd<br>og kirurgisk vurdering"]
F -->|"Nei"| H["Vurder proteinuri,<br>eGFR og blodtrykk"]
H --> I["Betydelig proteinuri,<br>nedsatt eGFR eller hypertensjon"]
I -->|"Ja"| J["Nefrologisk vurdering<br>og vurder nyrebiopsi"]
I -->|"Nei"| K["Symptomatisk behandling<br>og strukturert oppfølging"]

Differensialdiagnoser

Feber og purpura hos et allmennpåvirket barn eller en voksen skal håndteres som mulig alvorlig infeksjon inntil dette er utelukket. Typiske IgA-vaskulittlesjoner må ikke gi falsk trygghet dersom sirkulatorisk påvirkning, meningisme eller raskt progredierende utslett foreligger.

Behandling

Behandlingsnivå

Poliklinisk behandling er egnet ved god allmenntilstand, opprettholdt væske- og matinntak, lette smerter, normalt blodtrykk og fravær av betydelig proteinuri eller nedsatt nyrefunksjon.

Innleggelse bør vurderes ved:

• alvorlige magesmerter, oppkast eller manglende evne til å drikke
• gastrointestinal blødning
• mistenkt invaginasjon, iskemi eller perforasjon
• sterke smerter som krever opioider
• nefritisk eller nefrotisk syndrom
• hypertensjon eller nedsatt nyrefunksjon
• uttalt ødem eller oliguri
• nevrologiske symptomer, hemoptyse eller dyspné
• diagnostisk usikkerhet eller allmennpåvirkning

Symptomatisk behandling

Hvile kan være nødvendig i den mest smertefulle fasen, men påvirker ikke sykdomsforløpet. Væske- og saltinntak tilpasses gastrointestinal og renal status.

Paracetamol er førstevalg ved smerter. NSAID kan ha god effekt ved artritt og artralgi, men skal unngås ved nyreaffeksjon, dehydrering, gastrointestinal blødning, koagulasjonsforstyrrelse eller mistenkt tarmiskemi. Opioider kan være nødvendig kortvarig ved alvorlige magesmerter etter at kirurgisk komplikasjon er vurdert.

Ved hudbegrenset sykdom er avventende holdning, hudbeskyttelse og analgetika vanligvis tilstrekkelig. Vedvarende eller residiverende smertefull kutan vaskulitt hos voksne kan kreve dermatologisk eller revmatologisk vurdering. Evidensen for dapson, kolkisin og andre steroidsparende legemidler er hovedsakelig observasjonsbasert.

Glukokortikoider ved ekstrarenal sykdom

Glukokortikoider skal ikke gis rutinemessig til alle pasienter. En randomisert studie med prednison 2 mg/kg/døgn i 1 uke med nedtrapping over ytterligere 1 uke viste ingen reduksjon av nyreaffeksjon etter ett år eller av akutte gastrointestinale komplikasjoner [14]. I en annen randomisert studie reduserte prednison 1 mg/kg/døgn i 2 uker, fulgt av nedtrapping over 2 uker, intensiteten av mage- og leddsmerter, men forhindret ikke nefritt [15].

Glukokortikoider kan derfor vurderes ved:

• alvorlige magesmerter som begrenser ernæring eller krever sykehusbehandling
• tarmveggsødem eller gastrointestinal blødning uten kirurgisk komplikasjon
• alvorlig artritt som umuliggjør mobilisering
• uttalt smertefullt subkutant ødem
• orkitt etter at testistorsjon er utelukket
• alvorlig bulløs eller nekrotisk hudsykdom
• alvorlig organaffeksjon i samråd med relevant spesialist

Glukokortikoider kan maskere peritonitt og må ikke forsinke kirurgisk vurdering. Ved mistenkt invaginasjon, infarkt eller perforasjon skal behandling og diagnostikk skje parallelt.

Nyreaffeksjon

Glukokortikoider skal ikke gis profylaktisk for å forhindre nefritt. Cochrane-oversikten fra 2023 fant ingen sikker reduksjon av vedvarende nyresykdom med prednison gitt i 14 til 28 dager ved sykdomsdebut. Fem studier med til sammen 746 barn ga en risikoratio på 0,74 med 95 prosent konfidensintervall 0,42 til 1,32 [16].

Ved isolert mikroskopisk hematuri uten proteinuri, hypertensjon eller nedsatt nyrefunksjon er immunsuppresjon ikke nødvendig. Fortsatt kontroll er viktig, ettersom nyreaffeksjon kan tilkomme.

ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere brukes ved vedvarende proteinuri og ved hypertensjon, med mål om å redusere proteinuri og intraglomerulært trykk. Behandlingen titreres til høyeste tolererte dose med kontroll av blodtrykk, kreatinin og kalium. Hos barn angir IPNA protein/kreatinin-ratio på minst 20 mg/mmol som et nivå der blokade av renin-angiotensinsystemet bør vurderes, særlig dersom proteinurien vedvarer [1]. Graviditet skal utelukkes og effektiv prevensjon diskuteres når disse legemidlene brukes hos pasienter i fertil alder.

Nefrotisk syndrom, nefritisk syndrom, raskt forverret nyrefunksjon eller aktiv proliferativ glomerulonefritt krever barnenefrologisk eller nefrologisk håndtering. Behandlingen baseres på klinisk alvorlighetsgrad, nyrebiopsi, grad av kronisk skade og endring over tid. Internasjonale anbefalinger bruker glukokortikoider ved aktiv moderat eller alvorlig IgA-vaskulittnefritt, ofte sammen med annen immunsuppresjon ved alvorlig sykdom [17]. Evidensen er imidlertid begrenset, og behandlingsregimene varierer.

Ved raskt progredierende glomerulonefritt med fallende eGFR og omfattende aktive lesjoner håndteres pasienten etter prinsipper for organtruende glomerulonefritt, ofte med intravenøst metylprednisolon fulgt av peroral glukokortikoid og i utvalgte tilfeller cyklofosfamid eller annen immunsuppresjon. Infeksjon skal utelukkes og nyrebiopsi utføres raskt dersom dette ikke forsinker nødvendig behandling.

Mykofenolatmofetil, ciklosporin, takrolimus, azatioprin og cyklofosfamid er studert i små og heterogene materialer. Cochrane-oversikten kunne ikke vise noen sikker fordel av cyklofosfamid sammenlignet med støttebehandling eller glukokortikoider. Det kunne heller ikke vises noen sikker overlegenhet mellom intravenøst cyklofosfamid, mykofenolatmofetil og takrolimus [16]. I en liten randomisert studie hos barn med nefrotisk proteinuri eller halvmånenefritt ga ciklosporin raskere remisjon av proteinurien enn metylprednisolonbasert behandling, men studien omfattet bare 24 pasienter og tillater ikke generelle konklusjoner [18].

Behandlingsbeslutninger ved alvorlig nefritt skal derfor tas av nefrolog og individualiseres. Immunsuppresjon bør ikke styres alene av antallet halvmåner. Aktiv inflammasjon, proteinuri, eGFR-forløp og graden av interstitiell fibrose og tubulær atrofi må vurderes samlet.

Doseoversikt

Tabellen angir vanlige regimer som er brukt i randomiserte studier og internasjonale anbefalinger. Doser ved alvorlig nefritt eller annen organtruende sykdom skal ordineres av spesialist og tilpasses alder, kroppsoverflate, nyrefunksjon og komorbiditet.

Preparatomtalen i FASS, lokale nyremedisinske protokoller og individuelle kontraindikasjoner skal tas i betraktning. Evidensen støtter ikke rutinemessig bruk av antikoagulantia, platehemmere eller heparin for å forebygge nyresykdom.

Alvorlig gastrointestinal og annen organtruende sykdom

Ved gastrointestinal blødning gis vanlig sirkulatorisk stabilisering, intravenøs væske og ved behov blodtransfusjon. Kirurg og radiolog skal involveres tidlig ved invaginasjon eller mistenkt iskemi. Glukokortikoider kan redusere inflammatorisk tarmødem, men erstatter ikke kirurgisk eller radiologisk behandling.

Lungeblødning, alvorlig nevrologisk affeksjon og myokarditt krever intensiv overvåking og behandling sammen med revmatolog, nefrolog og relevant organspesialist. Evidensen består hovedsakelig av kasuistikkserier. Høydose glukokortikoider kombineres ofte med annen immunsuppresjon, men regimet må individualiseres.

Oppfølging og prognose

Oppfølging uten initial nyreaffeksjon

Urinanalyse og blodtrykk skal følges, ettersom nefritt ofte debuterer etter utslettet. Et praktisk opplegg er:

• hver uke den første måneden
• annenhver uke til og med måned 2
• én gang i måneden til og med måned 6
• tettere og lenger ved residiv, nyoppstått hematuri, proteinuri eller hypertensjon

Hjemmetesting med urinstiks kan brukes i barnefamilier som har fått tydelige instruksjoner og har tilgang til klinisk oppfølging. I den prospektive studien av barn oppsto de fleste nefrittilfellene innen 1 måned, og bare 2 prosent debuterte etter 2 måneder [9]. Oppfølging i minst 6 måneder er likevel rimelig, ettersom sene avvik og residiv forekommer.

Ved hver kontroll vurderes nytt utslett, mage- og leddsymptomer, ødem, makroskopisk hematuri, urinstiks og blodtrykk. Proteinuri skal kvantifiseres dersom urinstiksen er positiv. Kreatinin og eGFR kontrolleres ved proteinuri, hematuri i kombinasjon med andre avvik, hypertensjon eller klinisk mistanke om nyreaffeksjon.

Oppfølging ved nefritt

Pasienter med nefritt følges ut fra grad av proteinuri, blodtrykk, eGFR og histologi. Vedvarende proteinuri, hypertensjon, redusert eGFR og kroniske tubulointerstitielle forandringer er de viktigste risikomarkørene.

Ved behandling med ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere kontrolleres kreatinin og kalium etter oppstart og doseøkning. Ved immunsuppresjon kommer legemiddelspesifikk monitorering, infeksjonsprofylakse, vurdering av vaksinasjon og kontroll av vekst og skjelett hos barn i tillegg.

Overgangen fra barne- til voksennefrologi må planlegges ved vedvarende proteinuri, hypertensjon, nedsatt eGFR eller tidligere alvorlig nefritt. Kvinner som har hatt nyreaffeksjon ved IgA-vaskulitt i barndommen, bør kontrolleres nøye før og under svangerskap. I en kohort etter gjennomsnittlig 24 års oppfølging var 70 prosent av svangerskapene komplisert av hypertensjon, proteinuri eller begge deler hos kvinner som hadde hatt IgA-vaskulitt i barndommen [19].

Residiv

Residiv forekommer hos omtrent en tredjedel av pasientene og viser seg vanligvis som nye episoder med purpura, av og til sammen med abdominal-, ledd- eller nyresymptomer. Residivene er oftest mildere og kortere enn den første episoden, men ny urinanalyse og blodtrykkskontroll er nødvendig ved hvert tilbakefall.

Vedvarende eller hyppige residiv, særlig hos voksne, gir grunn til fornyet diagnostisk vurdering. Legemiddeleksponering, kronisk infeksjon, inflammatorisk tarmsykdom, annen systemisk vaskulitt og malignitet bør vurderes ut fra klinisk kontekst.

Prognose

Korttidsprognosen bestemmes hovedsakelig av gastrointestinale komplikasjoner. Langtidsprognosen bestemmes av nyresykdommen [10]. Barn uten nyreaffeksjon har svært god prognose. I en langtidsoppfølging hadde alle pasienter uten nyresymptomer ved sykdomsdebut god nyreprognose etter i gjennomsnitt 24 år. Blant dem som hadde hatt alvorlig glomerulonefritt som barn, hadde derimot 35 prosent nedsatt nyrefunksjon som voksne, sammenlignet med 7 prosent av dem med mild eller ingen initial nyreaffeksjon [19].

Sykdom med debut i voksen alder krever større årvåkenhet. Nedsatt nyrefunksjon ved baseline, proteinuri over 1 til 1,5 g/døgn, hypertensjon og kroniske histologiske lesjoner er forbundet med dårligere nyreprognose [20]. I en voksenkohort med biopsiverifisert nefritt var tidligere hypertensjon og mer enn 10 prosent globalt skleroserte glomeruli uavhengige prognostiske risikofaktorer [20].

Også etter gjennomgått IgA-vaskulitt foreligger det en økt risiko på populasjonsnivå for hypertensjon og kronisk nyresykdom. I en britisk registerstudie var risikoen for kronisk nyresykdom i stadium G3 til G5 forhøyet både etter sykdom med debut i voksen alder, justert hasardratio 1,54, og etter debut i barndommen, justert hasardratio 1,89 [21]. Pasienter med dokumentert nefritt bør derfor fortsette med langvarig, ofte livslang, kontroll av blodtrykk og urin, også etter klinisk remisjon.

Kilder

1. Vivarelli M, Samuel S, Coppo R et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with IgA nephropathy and IgA vasculitis nephritis. Pediatric Nephrology 2025. PMID: 39331079
2. Xu L, Li Y, Wu X. IgA vasculitis update: Epidemiology, pathogenesis, and biomarkers. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36263029
3. Thalen M, Gisslander K, Segelmark M et al. Epidemiology and clinical characteristics of biopsy-confirmed adult-onset IgA vasculitis in southern Sweden. RMD Open 2024. PMID: 38316490
4. Reamy BV, Servey JT, Williams PM. Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasculitis): Rapid Evidence Review. American Family Physician 2020. PMID: 32803924
5. Song Y, Huang X, Yu G et al. Pathogenesis of IgA Vasculitis: An Up-To-Date Review. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34858429
6. Pillebout E, Sunderkötter C. IgA vasculitis. Seminars in Immunopathology 2021. PMID: 34170395
7. Hastings MC, Rizk DV, Kiryluk K et al. IgA vasculitis with nephritis: update of pathogenesis with clinical implications. Pediatric Nephrology 2022. PMID: 33818625
8. Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Henoch-Schonlein Purpura. Digestive Diseases and Sciences 2008. PMID: 18351468
9. Jauhola O, Ronkainen J, Koskimies O et al. Renal manifestations of Henoch-Schonlein purpura in a 6-month prospective study of 223 children. Archives of Disease in Childhood 2010. PMID: 20852275
10. Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH et al. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Dermato-Venereologica 2017. PMID: 28654132
11. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 20413568
12. Hočevar A, Rotar Z, Jurčić V et al. IgA vasculitis in adults: the performance of the EULAR/PRINTO/PRES classification criteria in adults. Arthritis Research & Therapy 2016. PMID: 26935833
13. Yun D, Kim DK, Oh KH et al. MEST-C pathological score and long-term outcomes of child and adult patients with Henoch-Schönlein purpura nephritis. BMC Nephrology 2020. PMID: 32000703
14. Huber AM, King J, McLaine P et al. A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schönlein Purpura. BMC Medicine 2004. PMID: 15059282
15. Ronkainen J, Koskimies O, Ala-Houhala M et al. Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Pediatrics 2006. PMID: 16887443
16. Hahn D, Hodson EM, Craig JC. Interventions for preventing and treating kidney disease in IgA vasculitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36853224
17. Ozen S, Marks SD, Brogan P et al. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis, the SHARE initiative. Rheumatology 2019. PMID: 30879080
18. Jauhola O, Ronkainen J, Autio-Harmainen H et al. Cyclosporine A vs. methylprednisolone for Henoch-Schönlein nephritis: a randomized trial. Pediatric Nephrology 2011. PMID: 21626222
19. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schönlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet 2002. PMID: 12241872
20. Guan Y, Liu S, Hao CM et al. Effect of Nonimmune Factors on Renal Prognosis in Adult IgA Vasculitis With Nephritis: A Long-Term Retrospective Cohort Study. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 37127322
21. Tracy A, Subramanian A, Adderley NJ et al. Cardiovascular, thromboembolic and renal outcomes in IgA vasculitis: a retrospective cohort study using routinely collected primary care data. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 30487151