Epilepsi hos barn: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Epilepsi hos barn er en heterogen gruppe hjernesykdommer der korrekt klassifikasjon av anfall, epilepsitype, etiologi og eventuelt epilepsisyndrom styrer både utredning, behandling og prognose. Diagnosen epilepsi kan stilles etter to uprovoserte anfall med mer enn 24 timers mellomrom, etter ett uprovosert anfall hvis tilbakefallsrisikoen vurderes å være minst 60 prosent innen ti år, eller når et definert epilepsisyndrom foreligger [1]. Diagnosen er i første rekke klinisk. Mobilvideo fra anfallet, grundig anamnese og EEG er sentrale, men et normalt EEG utelukker ikke epilepsi, og epileptiform aktivitet uten forenlig klinikk er ikke i seg selv diagnostisk.

Akutt symptomatiske anfall, inkludert anfall ved hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelse, akutt infeksjon, hjerneslag eller traume, skal skilles fra epilepsi. Etter et første mistenkt uprovosert anfall skal barnet vurderes av barnelege eller barnenevrolog. EEG bør utføres raskt, helst med søvnregistrering eller søvndeprivasjon hvis rutine-EEG er normalt og mistanken vedvarer. MR av hjernen med epilepsiprotokoll anbefales ved fokale anfall, avvikende nevrologisk status, utviklingsavvik, debut i tidlig barndom, legemiddelresistens eller usikker klassifikasjon. Genetisk diagnostikk har særlig høyt diagnostisk utbytte ved utviklingsrelatert og epileptisk encefalopati.

Behandling startes vanligvis etter sikker epilepsidiagnose, men kan være indisert etter ett enkelt anfall ved høy tilbakefallsrisiko. Legemidlet velges ut fra syndrom og anfallstype, fordi for eksempel karbamazepin og okskarbazepin kan forverre absensanfall og myoklonier. Ved ren barneabsensepilepsi er etosuksimid førstevalg. Ved fokal epilepsi er lamotrigin, levetiracetam eller okskarbazepin vanlige alternativer, mens genetisk generalisert epilepsi krever et bredspektret legemiddel. Valproat er svært effektivt, men skal ikke brukes til jenter, heller ikke før puberteten, eller til kvinner som kan bli gravide, med mindre andre behandlinger er uten effekt eller ikke tolereres. Vilkårene i det graviditetsforebyggende programmet skal da være oppfylt (EMA 2018, preparatomtale avsnitt 4.3–4.4).

Legemiddelresistent epilepsi defineres som fortsatte anfall til tross for to adekvate, tolererte og korrekt valgte legemiddelforsøk [2]. Barn som oppfyller dette kriteriet, skal tidlig henvises til et spesialisert epilepsiteam for ny diagnostikk og vurdering av epilepsikirurgi, ketogen diett eller nevromodulering. Konvulsive anfall som varer minst fem minutter, behandles som status epilepticus med benzodiazepin, fulgt av intravenøst levetiracetam, fosfenytoin eller valproat hvis anfallet fortsetter.

Bakgrunn og epidemiologi

Epilepsi innebærer en vedvarende tendens til å få epileptiske anfall. Et epileptisk anfall er en forbigående klinisk manifestasjon av patologisk synkron eller overdreven nevronal aktivitet. Epilepsi er derimot en sykdomsdiagnose og skal ikke brukes om enkeltstående akutt symptomatiske anfall.

ILAEs praktiske definisjon omfatter ett av følgende [1]:

1. Minst to uprovoserte eller reflektorisk utløste epileptiske anfall med mer enn 24 timers mellomrom.
2. Ett uprovosert eller reflektorisk utløst anfall og en anslått risiko for ytterligere anfall på minst 60 prosent i løpet av de følgende ti årene.
3. Et definert epilepsisyndrom.

Epilepsi betraktes som opphørt, etter ILAEs terminologi, når barnet har passert alderen for et aldersavgrenset syndrom, eller har vært anfallsfritt i minst ti år og uten anfallsforebyggende legemidler i minst fem år [1]. Begrepet opphørt betyr ikke at tilbakefallsrisikoen alltid er null.

Prevalensen av aktiv epilepsi ligger i de fleste populasjoner omkring 0,5 til 1 prosent. Insidensen er høy i de første leveårene og synker deretter gjennom senere barndom. Etiologien og syndromfordelingen varierer tydelig med debutalderen. Spedbarn har en større andel strukturelle, metabolske og monogene epilepsier, mens selvbegrensende fokale epilepsier og genetiske generaliserte epilepsier er vanligere hos skolebarn og ungdom.

Epilepsi hos barn påvirker mer enn anfallsfrekvensen. Komorbiditet med intellektuell funksjonsnedsettelse, språkvansker, autisme, ADHD, depresjon, angst, søvnforstyrrelse og skolevansker er vanlig. Komorbiditeten kan skyldes den underliggende etiologien, epileptisk aktivitet, anfallsforebyggende behandling eller en kombinasjon. Kognitiv påvirkning er særlig vanlig ved legemiddelresistent epilepsi og ved utviklingsrelatert og epileptisk encefalopati [3].

Klassifikasjon og klinisk bilde

Klassifiser på flere nivåer

ILAE anbefaler at klassifikasjonen gjøres i følgende rekkefølge [4,5]:

1. Anfallstype.
2. Epilepsitype.
3. Epilepsisyndrom, når dette kan identifiseres.
4. Etiologi og komorbiditet.

Epilepsitypen klassifiseres som fokal, generalisert, kombinert generalisert og fokal, eller ukjent. Etiologien kan være strukturell, genetisk, infeksiøs, metabolsk, immunmediert eller ukjent. Flere etiologiske kategorier kan foreligge samtidig, for eksempel en genetisk sykdom som gir en strukturell kortikal misdannelse.

Anfallstyper

Fokale anfall har sitt initiale utgangspunkt i nettverk som er begrenset til én hemisfære. Bevisstheten klassifiseres som bevart eller påvirket. Motoriske manifestasjoner omfatter blant annet toniske, kloniske, myoklone, atoniske og hyperkinetiske anfall samt automatismer. Ikke-motoriske fokale anfall kan gi autonom, sensorisk, emosjonell eller kognitiv påvirkning. Et fokalt anfall kan gå over i et fokalt til bilateralt tonisk-klonisk anfall [4].

Generaliserte anfall engasjerer tidlig bilaterale nettverk. De omfatter tonisk-kloniske, toniske, kloniske, myoklone og atoniske anfall samt flere typer absensanfall. Ved ukjent anfallsstart kan anfallet fortsatt beskrives ut fra observert motorikk og påvirkning av bevisstheten.

Anfallsbeskrivelsen skal inkludere:

• aktivitet før anfallet, inkludert søvn, oppvåkning, feber og fysisk anstrengelse
• eventuell aura eller subjektive symptomer
• øye- og hodedeviasjon
• symmetri eller asymmetri
• tonisk, klonisk, myoklon eller atonisk motorikk
• autonom påvirkning, for eksempel blekhet, cyanose, oppkast eller inkontinens
• kontaktbarhet og hukommelse
• anfallets varighet
• postiktal tretthet, konfusjon, hodepine eller fokal svakhet
• utløsende faktorer, for eksempel søvnmangel, blinkende lys eller manglende medisinering.

Mobilvideo er ofte diagnostisk avgjørende. Foresatte bør, når det er trygt, filme hele barnet fra starten av anfallet og samtidig prøve å få kontakt og gi enkle beskjeder.

Viktige aldersrelaterte syndromer

Å identifisere et syndrom kan forhindre feil behandling og gi en mer pålitelig prognose. De fleste syndromene defineres gjennom en kombinasjon av debutalder, anfallstyper, EEG, utviklingsprofil og etiologi [6,7].

Syndromer med debut i barndommen deles av ILAE blant annet inn i selvbegrensende fokale epilepsier, generaliserte epilepsier og utviklingsrelaterte eller epileptiske encefalopatier [6]. De idiopatiske generaliserte epilepsiene omfatter barneabsensepilepsi, juvenil absensepilepsi, juvenil myoklon epilepsi og epilepsi med kun generaliserte tonisk-kloniske anfall [7].

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Den første oppgaven er å avgjøre om episoden sannsynligvis var epileptisk, og om den var uprovosert, akutt symptomatisk eller feberutløst. Diagnosen skal ikke baseres bare på EEG.

Anamnesen bør omfatte svangerskap og fødsel, nyfødtperioden, utvikling, skoleprestasjoner, tidligere feberkramper, hodetraume, CNS-infeksjon, legemidler og risiko for intoksikasjon. Spør om slektninger med epilepsi, feberkramper, plutselig død, utviklingsavvik eller kjent genetisk sykdom.

Undersøkelsen omfatter:

• vitalparametre og umiddelbar måling av P-glukose ved pågående eller nylig avsluttet anfall
• fullstendig nevrologisk status
• hodeomkrets og vekst
• hudstatus med leting etter nevrokutane tegn
• dysmorfe trekk
• utviklingsvurdering
• hjertestatus ved mulig synkope.

Akutt laboratorieutredning styres av situasjonen. P-glukose skal kontrolleres liberalt. Elektrolytter, kalsium, magnesium, blodgass, lever- og nyreprøver, blodstatus, inflammasjonsprøver, toksikologiske analyser og legemiddelkonsentrasjoner tas ved klinisk indikasjon. Rutinemessig bred prøvetaking er sjelden nyttig hos et restituert barn med et typisk uprovosert anfall.

Spinalpunksjon vurderes ved mistanke om meningitt eller encefalitt. Ved redusert bevissthet eller fokale nevrologiske utfall skal ekspansiv prosess og økt intrakranielt trykk vurderes før spinalpunksjon. Autoimmun encefalitt bør vurderes ved subakutt debut av hyppige anfall sammen med psykiatriske symptomer, bevegelsesforstyrrelse, autonom instabilitet eller kognitiv svikt.

EEG

EEG støtter klassifikasjon og syndromdiagnostikk, men har begrenset sensitivitet. Et normalt rutine-EEG utelukker ikke epilepsi. Hvis mistanken vedvarer, bør registreringen gjentas, helst med søvn, søvndeprivasjon eller lengre video-EEG.

EEG-henvisningen skal inneholde en tydelig klinisk problemstilling. Hyperventilering er særlig viktig ved mistanke om absensepilepsi, mens intermitterende fotostimulering kan vise fotosensitivitet. Søvnregistrering øker muligheten for å påvise fokal epileptiform aktivitet og er nødvendig ved mistanke om kraftig søvnaktivering.

Langtidsregistrering med video-EEG er indisert ved:

• uklar anfallsdiagnose
• mistanke om funksjonelle eller andre ikke-epileptiske anfall
• flere ulike anfallstyper
• behandlingssvikt til tross for adekvate legemidler
• mistanke om nattlig epilepsi
• kvantifisering av subtile anfall
• utredning før epilepsikirurgi.

EEG-funn skal alltid tolkes i klinisk sammenheng. Epileptiform aktivitet kan forekomme hos barn uten epileptiske anfall, og normalvarianter kan feiltolkes som patologiske.

Bildediagnostikk

MR av hjernen med epilepsiprotokoll er førstevalg når strukturell epilepsi mistenkes. I materialer med nyoppstått fokal epilepsi hadde nesten halvparten et avvikende bildefunn, mens cirka 15 til 20 prosent fikk etiologisk eller lokaliserende relevant informasjon. Akutt håndtering ble endret i cirka 2 til 4 prosent [8].

MR anbefales særlig ved:

• fokale anfall eller fokale EEG-funn
• avvikende nevrologisk status
• utviklingsforsinkelse, regresjon eller intellektuell funksjonsnedsettelse
• epilepsidebut i spedbarnsalderen
• legemiddelresistens
• status epilepticus uten tydelig forklaring
• mistanke om strukturell, metabolsk eller infeksiøs etiologi
• epilepsiklassifikasjon som fortsatt er usikker.

MR kan vanligvis utelates ved en helt typisk barneabsensepilepsi, juvenil absensepilepsi, juvenil myoklon epilepsi eller selvbegrensende epilepsi med sentrotemporale spikes, forutsatt normal nevrologisk status og typisk EEG [8].

Akutt CT (computertomografi) brukes når intracerebral blødning, akutt hydrocefalus, traume eller en annen tidskritisk strukturell årsak må utelukkes og MR ikke er umiddelbart tilgjengelig. En normal akutt CT erstatter ikke en senere MR med epilepsiprotokoll.

Genetisk og metabolsk utredning

Genetisk utredning bør prioriteres ved:

• debut i de første leveårene
• utviklingsrelatert og epileptisk encefalopati
• utviklingsavvik, autisme eller regresjon
• flere anfallstyper
• legemiddelresistens uten tilstrekkelig strukturell forklaring
• dysmorfe trekk eller multiple misdannelser
• familiær epilepsi med mistenkt monogent mønster
• fenotype som taler for et spesifikt genetisk syndrom.

I en systematisk oversikt var det samlede diagnostiske utbyttet 17 prosent. Genomsekvensering ga 48 prosent, eksomsekvensering 24 prosent, multigenpanel 19 prosent og kromosomal mikroarray 9 prosent. Høyest utbytte ble sett ved utviklingsrelatert og epileptisk encefalopati samt ved nevropsykiatrisk komorbiditet [9]. Resultatene påvirkes av pasientseleksjon og tilgjengelig teknologi.

Eksom- eller genomsekvensering er ofte mer rasjonelt enn gjentatte smale genpaneler ved uspesifikk alvorlig epilepsi. Målrettet analyse kan være egnet ved en tydelig fenotype, for eksempel SCN1A ved mistanke om Dravets syndrom. Genetisk veiledning bør tilbys før og etter diagnostikken.

Metabolsk utredning rettes etter kliniske tegn som episodisk forverring, acidose, hypoglykemi, leverpåvirkning, bevegelsesforstyrrelse, regresjon, avvikende hodevekst eller anfall knyttet til faste. Behandlingsbare tilstander som pyridoksinavhengig epilepsi, GLUT1-mangel, kreatinmangelsyndromer og visse mitokondriesykdommer må ikke overses. Ved tidlig alvorlig epilepsi uten forklaring kan empirisk vitaminbehandling være aktuelt i spesialistmiljø.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Mistenkt epileptisk anfall"] --> B["Stabiliser barnet<br>og kontroller P-glukose"]
B --> C["Anamnese, mobilvideo<br>og nevrologisk status"]
C --> D["Akutt utløsende årsak<br>identifisert?"]
D -->|"Ja"| E["Behandle årsaken<br>klassifiser som akutt symptomatisk anfall"]
D -->|"Nei"| F["EEG med aktivering<br>og helst søvn"]
F --> G["Fokale funn, avvikende status<br>eller påvirket utvikling?"]
G -->|"Ja"| H["MR av hjernen med<br>epilepsiprotokoll"]
G -->|"Nei"| I["Vurder epilepsitype<br>og syndrom"]
H --> I
I --> J["Tidlig debut, regresjon<br>eller legemiddelresistens?"]
J -->|"Ja"| K["Genetisk og målrettet<br>metabolsk utredning"]
J -->|"Nei"| L["Individuell behandlingsplan<br>og oppfølging"]
K --> L

Differensialdiagnoser

Feildiagnostikk er vanlig, særlig når beskrivelsen bygger på enkelte usikre observasjoner. Fysiologiske og funksjonelle tilstander kan forekomme samtidig med epilepsi.

Feberkramper er ikke epilepsi. Et enkelt feberkrampeanfall er generalisert, varer kortere enn 15 minutter og gjentas ikke innen 24 timer. Fokale, lengre eller gjentatte anfall klassifiseres som komplekse feberkramper og kan gi grunn til bredere vurdering. Profylaktisk kontinuerlig anfallsforebyggende behandling er vanligvis ikke indisert.

Behandling

Når skal langtidsbehandling startes?

Etter to uprovoserte anfall er legemiddelbehandling vanligvis indisert. Etter et første uprovosert anfall gjøres en individuell vurdering av tilbakefallsrisiko og konsekvenser. Faktorer som taler for behandling, er et definert epilepsisyndrom, epileptiformt EEG, strukturell hjerneskade, tidligere nevrologisk funksjonsnedsettelse eller et anfall som medførte særlig stor risiko.

Behandling etter et første anfall reduserer først og fremst den kortsiktige tilbakefallsrisikoen. Beslutningen skal veie denne nytten mot bivirkninger, behandlingsbyrde og usikker diagnose. Ved tvilsom anfallsdiagnose er det ofte bedre å forbedre diagnostikken enn å starte et diagnostisk legemiddelforsøk.

Målet er fullstendig anfallsfrihet uten klinisk betydningsfulle bivirkninger. Monoterapi foretrekkes. Dosen titreres til barnet er anfallsfritt, får dosebegrensende bivirkninger eller når anbefalt maksdose. Ved behandlingssvikt skal diagnose, etterlevelse, legemiddelvalg og anfallsklassifikasjon vurderes på nytt før neste legemiddel.

Valg av legemiddel etter epilepsitype

Ved nyoppstått fokal epilepsi hos pasienter fra fem års alder ga SANAD II støtte for lamotrigin framfor levetiracetam og zonisamid, først og fremst gjennom færre behandlingsavbrudd og færre psykiatriske bivirkninger. Bare cirka 18 prosent av studiedeltakerne var barn, noe som begrenser den pediatriske generaliserbarheten [10]. I klinisk barnenevrologi brukes levetiracetam likevel ofte når rask titrering, få interaksjoner eller intravenøs behandling er viktig.

Ved barneabsensepilepsi viste en randomisert studie med 453 barn at etosuksimid og valproat var mer effektive enn lamotrigin. Etter 16 til 20 uker var 53 prosent med etosuksimid og 58 prosent med valproat fri for behandlingssvikt, sammenlignet med 29 prosent med lamotrigin. Oppmerksomhetsproblemer var vanligere med valproat enn med etosuksimid (henholdsvis 49 og 33 prosent) [11]. Etosuksimid er derfor førstevalg ved ren absensepilepsi. En senere nettverksmetaanalyse bekreftet etosuksimid som beste alternativ ved barneabsensepilepsi og valproat som mest effektivt samlet sett ved idiopatisk generalisert epilepsi [12].

Valproat har betydelig teratogen risiko og risiko for forstyrret nevrologisk utvikling hos barn som er eksponert i fosterlivet. Jenter skal få alderstilpasset informasjon før puberteten, og behandlingsvalget skal vurderes på nytt regelmessig. Svensk og europeisk forskrivning omfattes av særskilte graviditetsforebyggende restriksjoner som må følges. Ved all epilepsibehandling bør dosering og indikasjon kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale og regional legemiddelanbefaling.

Doser som brukes i sentrale behandlingssituasjoner

Tabellen oppsummerer doser fra de studiene og retningslinjene som ligger til grunn for anbefalingene. Vedlikeholdsdoser må individualiseres ut fra alder, vekt, komorbiditet, interaksjoner og svensk preparatomtale.

Infantilt epileptisk spasmesyndrom

Mistenkte spasmer er en hastetilstand i barnenevrologien. EEG skal utføres innen noen dager, og behandling skal startes umiddelbart når diagnosen er bekreftet. Hormonbehandling med ACTH eller høydose prednisolon, enten alene eller sammen med vigabatrin, er anbefalt førstevalg. Ved tuberøs sklerose eller kontraindikasjon mot hormonbehandling er vigabatrin førstevalg. Klinisk og elektroencefalografisk effekt skal vurderes etter cirka 14 dager [15].

Manglende effekt skal føre til umiddelbart behandlingsbytte, ikke langsom videre opptrapping av ineffektiv behandling. Fokal strukturell etiologi skal gi grunn til tidlig kirurgisk vurdering. Risiko for synsfeltutfall ved vigabatrin, blodtrykk, glukose, infeksjoner og andre steroidbivirkninger må følges.

Dravets syndrom og Lennox-Gastauts syndrom

Ved Dravets syndrom påvises en patogen SCN1A-variant hos mer enn 80 prosent. Langvarig behandling med natriumkanalblokkere kan forverre anfallene. Valproat og klobazam brukes ofte initialt. Randomiserte studier gir støtte for tillegg av stiripentol, fenfluramin og farmasøytisk cannabidiol. En nettverksmetaanalyse talte for større sannsynlighet for minst 50 prosents reduksjon av konvulsive anfall med fenfluramin og stiripentol enn med cannabidiol, men sammenligningene var indirekte og konfidensintervallene delvis brede [14].

Lennox-Gastauts syndrom kjennetegnes av flere anfallstyper, toniske anfall, atypiske absenser eller fallanfall, typisk EEG og påvirket utvikling. Valproat brukes ofte som basisbehandling. Lamotrigin, rufinamid, topiramat, klobazam og cannabidiol har dokumentert effekt som tillegg. Cannabidiol er i EU godkjent sammen med klobazam. Felbamat kan være effektivt, men begrenses av risiko for aplastisk anemi og levertoksisitet [16]. Behandlingsmålene kan trenge prioritering, for eksempel færre skaderelaterte fallanfall, bedre våkenhet og redusert legemiddelbelastning snarere enn fullstendig anfallsfrihet.

Legemiddelresistent epilepsi

Legemiddelresistens foreligger etter to korrekt valgte, adekvate og tolererte behandlingsforsøk, som monoterapi eller i kombinasjon, uten varig anfallsfrihet [2]. Fortsatte gjentatte legemiddelbytter uten ny diagnostikk kan forsinke effektiv kirurgisk behandling.

Utredningen skal omfatte:

• gjennomgang av anfallsdiagnosen og video-EEG
• kontroll av etterlevelse og faktisk legemiddeleksponering
• ny vurdering av syndrom og etiologi
• MR med epilepsiprotokoll som vurderes ved et epilepsisenter
• nevropsykologisk og psykososial vurdering
• vurdering av kirurgi, diettbehandling og nevromodulering.

Epilepsikirurgi

Resektiv eller diskonnektiv kirurgi skal vurderes ved legemiddelresistent fokal epilepsi, også når MR i utgangspunktet er vurdert som normal. En Cochrane-oversikt fant at 64 prosent av opererte pasienter i observasjonsmaterialer oppnådde et godt anfallsutfall. Best prognose ble sett ved samsvar mellom MR og EEG samt ved fullstendig reseksjon [17]. Pediatriske langtidsdata viser anfallsfrihet hos omkring 61 prosent etter minst ti år, sammenlignet med cirka 74 prosent etter ett år [18].

Kirurgi kan også beskytte utviklingen. En metaanalyse av 2 593 barn viste en gjennomsnittlig økning på 2,52 poeng i fullskala-IQ etter kirurgi. Den begrensede gjennomsnittlige økningen bør først og fremst tolkes som stabilisert utvikling. Barn som ble anfallsfrie, hadde bedre kognitiv utvikling enn barn med fortsatte anfall [3].

Ketogen diett

Ketogen diett er en etablert behandling ved legemiddelresistent epilepsi hos barn og førstevalg ved GLUT1-mangel og pyruvatdehydrogenasemangel. Den skal gjennomføres av et erfarent team med klinisk ernæringsfysiolog, lege og sykepleier. En Cochrane-oversikt av 13 studier fant at diettbehandling økte sannsynligheten for anfallsfrihet og for minst 50 prosents anfallsreduksjon sammenlignet med vanlig behandling, men evidenssikkerheten var lav til svært lav [19].

En nettverksmetaanalyse av 12 randomiserte studier fant at klassisk ketogen diett, modifisert Atkins-diett og behandling med lav glykemisk indeks var mer effektive enn vanlig behandling for kortsiktig anfallsreduksjon. Modifisert Atkins-diett kan være lettere å tolerere, men direkte sammenligninger er utilstrekkelige [20].

Før start vurderes ernæringsstatus, vekst, lever- og nyrefunksjon, blodlipider, syre-basestatus og kontraindikasjoner som fettsyreoksidasjonsdefekt. Oppfølgingen omfatter vekst, forstoppelse, nyrestein, hyperlipidemi, mikronæringsstoffmangel og beinhelse.

Vagusnervestimulering og corpus callosotomi

Vagusnervestimulering og corpus callosotomi kan vurderes når reseksjonskirurgi ikke er mulig. Vagusnervestimulering reduserer ofte anfallsbyrden, men gir sjelden fullstendig anfallsfrihet. Corpus callosotomi kan først og fremst redusere skadelige atoniske og toniske fallanfall.

Akutt behandling av langvarig konvulsivt anfall

Et konvulsivt anfall som varer minst fem minutter, skal behandles som status epilepticus. Tidspunktet skal regnes fra anfallets start, ikke fra ankomsten til sykehuset.

flowchart TD
A["Konvulsivt anfall<br>i minst 5 minutter"] --> B["ABCDE, oksygen ved behov<br>P-glukose og akutt venetilgang"]
B --> C["Gi benzodiazepin<br>etter lokal akuttplan"]
C --> D["Fortsetter anfallet<br>etter adekvat dose?"]
D -->|"Ja"| E["Gi den andre benzodiazepindosen<br>hvis planen angir dette"]
D -->|"Nei"| F["Overvåk, utred årsak<br>og planlegg videre behandling"]
E --> G["Fortsatte kramper"]
G --> H["Intravenøst levetiracetam,<br>fosfenytoin eller valproat"]
H --> I["Opphører krampene?"]
I -->|"Ja"| J["Overvåk bevisstheten<br>og vurder akutt EEG"]
I -->|"Nei"| K["Refraktær status<br>intensivbehandling og anestesi"]

I ESETT var intravenøst levetiracetam, fosfenytoin og valproat omtrent likeverdige etter benzodiazepinresistent status epilepticus. Behandlingsmålet ble nådd hos 49 til 52 prosent av barna i hver av gruppene [13]. EcLiPSE fant heller ikke noen signifikant forskjell mellom levetiracetam og fenytoin, med klinisk anfallsstopp hos henholdsvis 70 og 64 prosent [21]. ConSEPT ga en liknende konklusjon [22].

Etter at konvulsjonene har opphørt, skal ikke-konvulsivt status mistenkes hvis barnet ikke gjenvinner forventet bevissthetsnivå. Akutt EEG bør da ordnes. Samtidig behandles hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelse, infeksjon, intoksikasjon eller en annen utløsende årsak.

Barn med tidligere langvarige anfall skal ha en skriftlig akuttplan for barnehage, skole og fritidsaktiviteter. Den skal angi når legemidlet gis, nøyaktig preparat og dose, når ambulanse skal tilkalles, og hvordan barnet skal overvåkes etterpå.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Etter behandlingsstart følges anfallsfrekvens, anfallstype, varighet, utløsende faktorer, etterlevelse og bivirkninger. Høyde, vekt og pubertetsutvikling dokumenteres. Anfallsdagbok og mobilvideo bedrer vurderingen.

Konsultasjonene skal ikke begrenses til anfall. Spør systematisk om:

• språk, hukommelse, oppmerksomhet og skoleresultater
• atferd, irritabilitet, angst og depresjon
• søvn og dagtretthet
• hodepine
• fysisk aktivitet og skaderisiko
• familiens belastning og behov for habilitering
• etterlevelse og praktiske problemer med medisineringen.

Nevropsykologisk vurdering er indisert ved utviklingsavvik, regresjon, skolevansker, legemiddelresistens, mistanke om legemiddelbivirkning eller før kirurgi. Samordning med skole, skolehelsetjeneste og habilitering er ofte nødvendig.

Rutinemessig kontroll av serumkonsentrasjoner er ikke nødvendig for alle legemidler. Måling er nyttig ved mistanke om manglende etterlevelse, interaksjoner, toksisitet, graviditet, endret eliminasjon eller uventet behandlingssvikt. Valproat, karbamazepin og visse eldre legemidler krever laboratoriekontroller ut fra klinisk situasjon. Cannabidiol sammen med valproat krever særskilt leverovervåking.

Sikkerhetsråd

Barnet bør leve så normalt som mulig, men med individuelt tilpassede råd. Bading skal skje under direkte tilsyn. Dusj er sikrere enn badekar for eldre barn. Svømming krever en voksen som kjenner til epilepsien og har barnet under kontinuerlig tilsyn. Klatring i høyden alene, åpent vann og aktiviteter nær trafikk eller ild krever særskilt risikovurdering.

Søvnmangel kan utløse anfall, særlig ved genetisk generalisert epilepsi. Regelmessig søvn og god etterlevelse av legemiddelbehandlingen er sentrale. Barn og ungdom skal få informasjon om alkohol, rusmidler, blinkende lys når det er relevant, førerkortregler og reproduktiv helse.

SUDEP

Plutselig uventet død ved epilepsi, SUDEP, er uvanlig hos barn, men skal diskuteres saklig og forholdsmessig. En retningslinje anslo risikoen hos barn til 0,22 per 1 000 pasientår, omtrent 1 barn av 4 500 per år. Den viktigste modifiserbare risikofaktoren er generaliserte tonisk-kloniske anfall, særlig når de er hyppige [23].

Risikoreduksjon bygger først og fremst på:

• best mulig kontroll av tonisk-kloniske anfall
• god etterlevelse
• rask ny vurdering ved behandlingssvikt
• tidlig kirurgisk vurdering når det er relevant
• individuell akuttplan
• samtale om nattlige anfall og egnet tilsyn.

Nattlig overvåking eller anfallsdetektorer kan vurderes ved hyppige nattlige konvulsive anfall, men teknologien eliminerer ikke risikoen, og falske alarmer er vanlige.

Seponering av legemidler

Seponering kan vurderes etter minst to års anfallsfrihet, men tidspunktet skal individualiseres ut fra syndrom, etiologi, EEG, tidligere status epilepticus, anfallsfrekvens og konsekvensen av et tilbakefall. En Cochrane-oversikt av 924 barn viste høyere tilbakefallsrisiko ved seponering før to års anfallsfrihet, med risikoratio 1,34. Epileptiformt EEG, fokale anfall, intellektuell funksjonsnedsettelse og tidligere status epilepticus økte risikoen [24].

Faktorer som taler for lavere risiko, er et selvbegrensende syndrom, kort sykdomsvarighet, få anfall før kontroll, normal utvikling og normalisert EEG. Juvenil myoklon epilepsi og strukturell fokal epilepsi har ofte høy tilbakefallsrisiko og kan kreve langvarig behandling.

Seponering skjer gradvis, vanligvis over flere uker til måneder. Ett legemiddel om gangen seponeres ved kombinasjonsterapi. Benzodiazepiner og barbiturater krever særlig langsom nedtrapping. Familien skal få en plan for tilbakefall og informeres om midlertidig økt risiko ved for eksempel bading og andre sikkerhetskritiske aktiviteter.

Prognose

Omkring to tredjedeler av personer med epilepsi oppnår lengre anfallsremisjon med legemiddelbehandling, men prognosen varierer kraftig. Selvbegrensende fokale barneepilepsier har ofte god anfallsprognose, selv om det kan forekomme vansker med språk, oppmerksomhet eller skole. Barneabsensepilepsi går ofte i remisjon, men kan gå over i en annen genetisk generalisert epilepsi. Juvenil myoklon epilepsi responderer ofte godt på behandling, men har betydelig tilbakefallsrisiko etter seponering.

Prognosen ved utviklingsrelatert og epileptisk encefalopati bestemmes både av etiologien og av den epileptiske aktiviteten. Tidlig syndromdiagnose, genetisk utredning og rask behandling kan derfor påvirke utviklingen også når fullstendig anfallsfrihet ikke kan oppnås.

Kilder

1. Fisher RS et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014. PMID: 24730690
2. Kwan P et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010. PMID: 19889013
3. Schmidlechner T et al. IQ changes after pediatric epilepsy surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2024. PMID: 37770569
4. Fisher RS et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017. PMID: 28276060
5. Scheffer IE et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017. PMID: 28276062
6. Specchio N et al. International League Against Epilepsy classification and definition of epilepsy syndromes with onset in childhood: Position paper by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia 2022. PMID: 35503717
7. Hirsch E et al. ILAE definition of the Idiopathic Generalized Epilepsy Syndromes: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia 2022. PMID: 35503716
8. Gaillard WD et al. Guidelines for imaging infants and children with recent-onset epilepsy. Epilepsia 2009. PMID: 19389145
9. Sheidley BR et al. Genetic testing for the epilepsies: A systematic review. Epilepsia 2022. PMID: 34893972
10. Marson A et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 33838757
11. Glauser TA et al. Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20200383
12. Chu H et al. Antiseizure medications for idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37378757
13. Chamberlain JM et al. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group: a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32203691
14. Lattanzi S et al. Pharmacotherapy for Dravet Syndrome: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Drugs 2023. PMID: 37695433
15. Ramantani G et al. Treatment of Infantile Spasm Syndrome: Update from the Interdisciplinary Guideline Committee Coordinated by the German-Speaking Society of Neuropediatrics. Neuropediatrics 2022. PMID: 35882373
16. Verrotti A et al. The pharmacological management of Lennox-Gastaut syndrome and critical literature review. Seizure 2018. PMID: 30391662
17. West S et al. Surgery for epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31237346
18. Harris WB et al. Long-term outcomes of pediatric epilepsy surgery: Individual participant data and study level meta-analyses. Seizure 2022. PMID: 36108556
19. Martin-McGill KJ et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588435
20. Devi N et al. Efficacy and Safety of Dietary Therapies for Childhood Drug-Resistant Epilepsy: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Pediatrics 2023. PMID: 36716045
21. Lyttle MD et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus: a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2019. PMID: 31005385
22. Dalziel SR et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children: an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31005386
23. Harden C et al. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology 2017. PMID: 28438841
24. Strozzi I et al. Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25922863