Kriterier for SIRS, sepsis og septisk sjokk

Klinisk bakgrunn

Kriteriene for SIRS, sepsis og septisk sjokk ble utviklet på en konsensuskonferanse arrangert av American College of Chest Physicians og Society of Critical Care Medicine i Northbrook i august 1991 [1]. Formålet var å skape en enhetlig terminologi for et syndrom som fram til da var beskrevet under en rekke ulike og innbyrdes uforenlige betegnelser. Konferansen produserte en trinnvis modell der systemisk inflammasjon, infeksjon, organdysfunksjon og sirkulatorisk svikt ble definert som et kontinuum: SIRS, sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk.

Instrumentet fyller to funksjoner. For det første fungerer det som en rask vurdering ved sengekanten som ikke krever andre ressurser enn termometer, pulsmåling, telling av respirasjonsfrekvens og en differensialtelling av leukocytter. For det andre har det historisk vært det dominerende inklusjonskriteriet i sepsisstudier og kvalitetsregistre. Beslutningen instrumentet tjener, er egentlig to: å klassifisere en pasient til riktig alvorlighetsgrad og å sette en terskel for når en infeksjon er blitt en systemisk sykdom.

Modellen er siden 2016 formelt erstattet av Sepsis-3-definisjonene, der sepsis defineres ut fra organdysfunksjon (SOFA) snarere enn inflammasjon (SIRS) [2]. Kalkulatoren her gjenspeiler de klassiske kriteriene, som fortsatt forekommer i kliniske rutiner, journalsystemer og eldre studieprotokoller.

Beregning av SIRS-kriteriene

SIRS defineres som tilstedeværelse av minst to av fire kriterier:

$$\text{SIRS} \geq 2 \text{ av:}$$ $$\text{Temperatur} > 38,^\circ\text{C} \text{ eller } < 36,^\circ\text{C}$$ $$\text{Hjertefrekvens} > 90\text{/min}$$ $$\text{Respirasjonsfrekvens} > 20\text{/min} \text{ eller } P_{a}\text{CO}_2 < 32\text{ mmHg}$$ $$\text{LPK} > 12 \text{ eller } < 4 \times 10^9\text{/L, eller } > 10,$$

Stadieinndelingen bygger deretter på at vilkårene akkumuleres:

$$\text{Sepsis} = \text{SIRS} + \text{mistenkt eller bekreftet infeksjon}$$ $$\text{Alvorlig sepsis} = \text{Sepsis} + \text{organdysfunksjon eller hypoperfusjon}$$ $$\text{Septisk sjokk} = \text{Sepsis} + \text{vedvarende hypotensjon til tross for adekvat væskeresuscitering}$$

Utledningen er en ekspertkonsensus, ikke en empirisk kohortstudie [1]. Kriteriene ble ikke valgt gjennom statistisk modellering av en pasientpopulasjon, men gjennom en faglig enighet om hvilke fysiologiske parametre som ble ansett å gjenspeile systemisk inflammasjon. Dette er sentralt for å forstå instrumentets begrensninger: tersklene (90 slag/min, 20 pust/min, 12 eller 4 ×10⁹/L) er ikke optimalisert mot noe utfall, og det finnes ingen utledningskohort hvis sammensetning begrenser bruken. En revisjon i 2001 (Sepsis-2) utvidet listen over tegn på sepsis, men beholdt SIRS-kriteriene uendret som kjerne.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir en trinnvis klassifisering der hvert trinn innebærer en opptrapping av overvåkingsnivå og behandlingsintensitet.

Det er viktig å merke seg at SIRS-kriteriene i seg selv ikke er prognostiske. En pasient med to SIRS-kriterier og en urinveisinfeksjon har ikke nødvendigvis sepsis i moderne forstand, og en pasient med livstruende organdysfunksjon kan mangle to SIRS-kriterier.

Validering og ytelse

Ettersom SIRS-kriteriene er utledet gjennom konsensus og ikke gjennom empirisk modellering, finnes det ingen utledningskohort å sammenligne mot. Den eksterne valideringen handler i stedet om hvor godt kriteriene presterer som screeningverktøy og prognostisk markør i virkelige pasientpopulasjoner.

I en stor retrospektiv kohort som omfattet 10 981 voksne pasienter med mistenkt infeksjon ved et amerikansk akuttsykehus (2011 til 2017), var SIRS den svakeste av fire sammenlignede skårer for å predikere sykehusdødelighet, med en AUC på 0,79 (95 % KI 0,78 til 0,81), mot SOFA 0,90, NEWS 0,85 og qSOFA 0,84 [3]. På intensivavdelingen var forskjellen enda tydeligere: SIRS AUC 0,68 (95 % KI 0,66 til 0,70) mot SOFA 0,82. Utenfor intensivavdelingen var SIRS marginalt dårligere enn både SOFA, NEWS og qSOFA.

En annen kohort som omfattet 30 677 pasienter med mistenkt infeksjon utenfor intensivavdelingen (University of Chicago, 2008 til 2016), bekrefter bildet [4]. SIRS hadde en AUC på 0,65 (95 % KI 0,63 til 0,66) for sykehusdødelighet, mot NEWS 0,77, MEWS 0,73 og qSOFA 0,69. Ved den konvensjonelle terskelen ≥2 SIRS-kriterier var sensitiviteten for det sammensatte utfallet død eller overflytting til intensivavdeling 91 %, men spesifisiteten bare 13 %. Det innebærer at SIRS i praksis flagger nesten alle syke pasienter, men også de fleste som ikke er syke.

I en mindre prospektiv kohort som omfattet 124 pasienter med akutt hepatobiliær infeksjon i Singapore, ble mønsteret bekreftet: SIRS hadde høy sensitivitet (60 % for intermediæravdeling, 62,5 % for intensivavdeling), men lav spesifisitet (henholdsvis 49,5 % og 53,3 %), mens qSOFA viste det motsatte mønsteret [5].

Sepsis-3-komiteen oppsummerte kritikken mot SIRS uttrykkelig: kriteriene har dårlig diskriminerende validitet fordi de er vanlige hos inneliggende pasienter uten infeksjon, og 1 av 8 pasienter som ble innlagt på intensivavdelinger i Australia og New Zealand med infeksjon og ny organdysfunksjon, oppfylte ikke kravet om ≥2 SIRS-kriterier [2].

Begrensninger

Den viktigste begrensningen er at de SIRS-baserte definisjonene formelt er erstattet. Sepsis-3 (2016) definerer sepsis som livstruende organdysfunksjon forårsaket av en dysregulert vertsrespons på infeksjon, operasjonalisert som en SOFA-økning på ≥2 poeng [2]. Betegnelsen "alvorlig sepsis" er tatt bort som overflødig. Septisk sjokk defineres nå som sepsis med behov for vasopressor for å opprettholde MAP ≥65 mmHg og laktat >2 mmol/L etter adekvat væskeresuscitering, med en sykehusdødelighet over 40 %.

SIRS-kriteriene er dessuten ikke spesifikke for infeksjon. De utløses av traume, pankreatitt, blødning, kirurgi, iskemi og en rekke andre tilstander som ikke har noe med sepsis å gjøre. Dette var en bevisst utforming, ettersom SIRS opprinnelig var ment å beskrive systemisk inflammasjon uansett årsak, men det blir en svakhet når kriteriene brukes til sepsisscreening.

Tersklene er dessuten statiske og tar ikke hensyn til alder, komorbiditet eller medisinering. Betablokkere kan maskere takykardi, og eldre pasienter kan ha sepsis uten feber eller leukocytose. Kriteriene har heller ingen prognostisk dimensjon: de sier at en pasient har en inflammatorisk respons, ikke hvor syk vedkommende er, eller hvilken risiko for død eller organdysfunksjon som foreligger.

En konkret feilbruk er å bruke fravær av SIRS-kriterier til å utelukke sepsis. Når opptil 1 av 8 pasienter med infeksjon og organdysfunksjon ikke oppfyller ≥2 SIRS-kriterier [2], kan dette føre til at pasienter med reell sepsis feilklassifiseres som ikke syke.

Kilder

1. Bone RC m.fl. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992. PMID: 1303622
2. Singer M m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
3. Kovach CP m.fl. Comparative prognostic accuracy of sepsis scores for hospital mortality in adults with suspected infection in non-ICU and ICU at an academic public hospital. PLoS One 2019. PMID: 31525224
4. Churpek MM m.fl. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2017. PMID: 27649072
5. Mak MHW m.fl. A prospective validation of Sepsis-3 guidelines in acute hepatobiliary sepsis: qSOFA lacks sensitivity and SIRS criteria lacks specificity. Int J Surg 2019. PMID: 31678690