Dette kapitlet besvarer når en pasient med hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) skal utredes for implanterbar kardioverterdefibrillator (ICD), for kardial resynkroniseringsterapi (CRT), eller for begge deler i form av en CRT-D.
Apparatbehandling kommer etter, ikke istedenfor, medikamentell behandling
Grunnbehandlingen ved HFrEF er farmakologisk. Apparatbehandling vurderes hos pasienter som fortsatt er symptomatiske og fortsatt har redusert ejeksjonsfraksjon etter minst tre måneder med optimal medisinsk behandling. Denne ventetiden er ikke en formalitet: indikasjonen bygger på ejeksjonsfraksjonen etter, ikke før, farmakologisk optimalisering, og noen pasienter bedrer ejeksjonsfraksjonen under titreringen og faller da ut av indikasjonen. Å implantere for tidlig utsetter pasienten for en unødvendig prosedyre og for livslang enhetsrelatert risiko.
Ejeksjonsfraksjonen bør derfor revurderes ekkokardiografisk etter at behandlingen er titrert opp, ikke bedømmes ut fra verdien ved diagnosetidspunktet.
Implanterbar kardioverterdefibrillator (ICD)
Omtrent halvparten av pasientene med hjertesvikt dør plutselig som følge av maligne ventrikulære arytmier. En ICD forebygger plutselig arytmisk død ved å terminere ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer, enten med antitakykardipacing (ATP) eller med sjokk. En ICD behandler arytmien; den bedrer ikke pumpefunksjonen og lindrer ikke symptomer.
Sekundærprofylakse
Indikasjonen er sterkest hos pasienter som har overlevd hjertestans eller har dokumentert vedvarende, hemodynamisk betydningsfull ventrikkeltakykardi uten reversibel årsak. Forutsetningen er forventet levetid over ett år med god funksjonsstatus (klasse IA). Ventrikkelarytmi som skyldes reversible årsaker, eller som oppstår innen 48 timer etter et hjerteinfarkt, gir ikke indikasjon for ICD.
Primærprofylakse
Iskemisk kardiomyopati: ICD anbefales ved LVEF ≤35 % og symptomer i NYHA-klasse II–III etter minst tre måneders optimal medisinsk behandling, forutsatt forventet levetid over ett år med god funksjonsstatus (klasse I).
Ikke-iskemisk (dilatert) kardiomyopati: effekten på totalmortalitet er mindre sikker etter DANISH-studien. ICD anbefales fortsatt til utvalgte pasienter, særlig yngre pasienter med lav komorbiditet og forventet lang levetid (klasse IIa).
ICD implanteres ikke innen 40 dager etter akutt hjerteinfarkt, da nytte ikke er påvist i denne perioden.
Forutsetningen for enhver primærprofylaktisk ICD er at pasienten har en forventet levetid med god funksjonsstatus som gjør at gevinsten kan realiseres. Hos svært skrøpelige pasienter, eller ved konkurrerende sykdom som dominerer prognosen, er ICD sjelden riktig.
Kardial resynkroniseringsterapi (CRT)
Ved venstre grenblokk (LBBB) aktiveres den frie veggen i venstre ventrikkel forsinket i forhold til septum. Kontraksjonen blir dyssynkron, arbeidet ineffektivt, og mitralinsuffisiensen forverres. CRT motvirker dette ved at det legges inn en ekstra ledning til venstre ventrikkel, vanligvis via sinus coronarius, slik at begge ventriklene stimuleres tilnærmet samtidig.
CRT bedrer symptomer, gir reversert remodellering og bedrer overlevelsen.
Indikasjoner
Ved sinusrytme er forutsetningene symptomatisk hjertesvikt i NYHA-klasse II–IV, LVEF ≤35 % og optimal medisinsk behandling. Deretter avgjør EKG-et styrken på indikasjonen:
| Funn på EKG | Indikasjon |
|---|---|
| LBBB med QRS-bredde ≥150 ms | Anbefales, sterkest indikasjon (klasse I) |
| Ikke-LBBB med QRS-bredde ≥150 ms | Bør vurderes (klasse IIa) |
| LBBB med QRS-bredde 130–149 ms | Bør vurderes (klasse IIa) |
| Ikke-LBBB med QRS-bredde 130–149 ms | Kan vurderes (klasse IIb) |
QRS-bredden og QRS-morfologien er altså de to variablene som skiller mellom en pasient som med stor sannsynlighet responderer og en som ikke gjør det. Jo bredere QRS og jo tydeligere LBBB-morfologi, desto større er det elektriske substratet CRT kan korrigere.
Pasienter med indikasjon for ventrikkelpacing
Hos pasienter med HFrEF som har indikasjon for ventrikkelpacing ved høygradig AV-blokk, anbefales CRT framfor pacing fra høyre ventrikkel for å redusere morbiditet. Dette gjelder uavhengig av NYHA-klasse og QRS-bredde, og omfatter også pasienter med atrieflimmer (klasse IA).
CRT-P eller CRT-D
En pasient som oppfyller kriteriene for både CRT og ICD, kan få en kombinert enhet (CRT-D). Dette gjøres ofte hos pasienter med iskemisk kardiomyopati og høy risiko for plutselig død. Valget mellom CRT-P og CRT-D bør tas sammen med pasienten og ta hensyn til komorbiditet og forventet prognose.
Andre fenotyper av hjertesvikt
Dokumentasjonen for ICD og CRT gjelder HFrEF. Ved hjertesvikt med lett redusert (HFmrEF) eller bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF) er dokumentasjonen for apparatbehandling ikke den samme, og indikasjonen for pacemaker eller ICD hos disse pasientene styres av eventuelle selvstendige rytmeindikasjoner.
Det viktigste i klinisk praksis
Apparatbehandling vurderes først etter minst tre måneder med optimal medisinsk behandling, og ejeksjonsfraksjonen skal måles på nytt før beslutningen tas.
ICD som primærprofylakse: LVEF ≤35 % og NYHA II–III; klasse I ved iskemisk og klasse IIa ved ikke-iskemisk kardiomyopati. ICD implanteres ikke innen 40 dager etter akutt hjerteinfarkt.
ICD som sekundærprofylakse etter overlevd hjertestans eller vedvarende ventrikkeltakykardi (klasse IA). Reversibel årsak, eller arytmi innen 48 timer etter et hjerteinfarkt, gir ikke indikasjon.
CRT ved sinusrytme forutsetter NYHA II–IV, LVEF ≤35 % og optimal behandling; LBBB med QRS ≥150 ms gir den sterkeste indikasjonen (klasse I), mens LBBB 130–149 ms og ikke-LBBB ≥150 ms bør vurderes (klasse IIa).
Ved indikasjon for ventrikkelpacing ved høygradig AV-blokk anbefales CRT framfor pacing fra høyre ventrikkel, uavhengig av NYHA-klasse og QRS-bredde og også ved atrieflimmer (klasse IA).
CRT bedrer symptomer, remodellering og overlevelse; ICD bedrer overlevelse, men ikke symptomer.
Forventet levetid, funksjonsstatus og pasientens egne preferanser er en del av indikasjonsvurderingen, ikke et tillegg til den.