Venous Excess Ultrasound (VExUS)-score

Klinisk bakgrunn

Vurderingen av om en alvorlig syk pasient er volumoverbelastet eller trenger mer væske, er en gjentakende og vanskelig beslutning i intensivmedisin og perioperativ medisin. Konvensjonelle mål som sentralt venetrykk (CVP), kumulativ væskebalanse og perifert ødem har alle betydelige begrensninger: CVP er invasivt, følsomt for målefeil og påvirkes av intratorakalt trykk, mekanisk ventilasjon og klaffesykdom. Væskebalanse gjenspeiler ikke nødvendigvis systemisk venetrykk, og klinisk undersøkelse har lav sensitivitet for å oppdage organskade av stuvning.

Venous Excess Ultrasound (VExUS)-skåren ble utviklet for å fylle dette tomrommet ved å kvantifisere systemisk venøs stuvning i den splanknikale sirkulasjonen ved hjelp av ultralyd ved sengekanten. Rasjonalet er at venøs stuvning senker den arteriovenøse trykkgradienten over organene, øker det kapillære hydrostatiske trykket og derved forårsaker interstitielt ødem, noe som i innkapslede organer som nyrene raskt fører til økt interstitielt trykk og redusert organblodstrøm. Skåren er derfor først og fremst et instrument for å vurdere «væsketoleranse» snarere enn væskerespons, og for å identifisere pasienter der ytterligere væske risikerer å forverre organskaden, særlig akutt nyreskade.

Beregning av VExUS-skår

VExUS-skåren bygger på fire ultralydmålinger ved sengekanten: VCI-diameter samt pulsbølge-Doppler av levervener, portvenen og intrarenal vene. Målingene utføres med pasienten i ryggleie, med subxifoidalt eller lateralt vindu for VCI og levervener, og bakre aksillærlinje for intrarenal vene. EKG-overvåking anbefales for å identifisere systoliske og diastoliske faser i hjertesyklusen og bedrer reproduserbarheten.

Graderingen ifølge kalkulatoren:

$$\text{VExUS-grad} = \begin{cases} 0 & \text{hvis VCI-diameter } < 2 \text{ cm} \ 1 & \text{hvis VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm og ingen Dopplermønstre kraftig avvikende} \ 2 & \text{hvis VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm og ett Dopplermønster kraftig avvikende} \ 3 & \text{hvis VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm og to eller flere Dopplermønstre kraftig avvikende} \end{cases}$$

De enkelte Dopplermønstrene klassifiseres slik:

Utledningskohorten besto av 145 pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi med hjerte-lungemaskin ved Montreal Heart Institute fra august 2016 til juli 2017 [1]. Pasienter med preoperativ kritisk sykdom, akutt nyreskade eller delirium før operasjonen ble ekskludert, likeså pasienter med cirrhose, portvenetrombose, alvorlig kronisk nyresykdom (eGFR <15 ml/min/1,73 m²) eller dialysebehov. Til sammen 706 ultralydvurderinger ble analysert med daglige målinger dag 0 til 3 postoperativt. Det primære utfallet var akutt nyreskade etter KDIGO-kriteriene.

Tolkning i praksis

VExUS-graden gjenspeiler alvorlighetsgraden av systemisk venøs stuvning og skal tolkes i sammenheng med pasientens samlede hemodynamiske bilde. Ettersom VCI-diameter <2 cm gir grad 0 uansett Dopplermønster, fungerer VCI som en forhåndsvalgt kontroll: en smal, kollapsbar VCI utelukker i praksis uttalt venøs stuvning.

VExUS-grad 3 var i utledningskohorten uavhengig assosiert med påfølgende akutt nyreskade etter hjertekirurgi med en hasardratio på 3,69 (95 % KI 1,65 til 8,24, p = 0,001) [1]. Etter justering for preoperativ risiko og vasopressor-/inotropistøtte besto assosiasjonen (HR 2,82, 95 % KI 1,21 til 6,55, p = 0,02). Ved innleggelse på intensivavdeling hadde grad 3 en positiv likelihood ratio på 6,37 (95 % KI 2,19 til 18,50) for akutt nyreskade, noe som oversteg det som ble oppnådd med CVP-målinger ved ulike terskler [1].

Validering og ytelse

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025 inkluderte 1 036 pasienter fra ni prospektive observasjonsstudier av kritisk syke intensivpasienter [2]. Samlet var VExUS $\geq$ 2 assosiert med akutt nyreskade med en oddsratio på 2,63 (95 % KI 1,06 til 6,54, p = 0,04), men med betydelig heterogenitet (I² = 74 %). I undergruppen av hjertekirurgiske pasienter var assosiasjonen sterkere og mer homogen: OR 3,86 (95 % KI 2,32 til 6,42, p < 0,0001, I² = 0 %). Derimot fantes ingen signifikant assosiasjon mellom VExUS og mortalitet (OR 1,25, 95 % KI 0,71 til 2,19, p = 0,44) [2].

I den ikke-kirurgiske undergruppen falt assosiasjonen bort (OR 1,69, 95 % KI 0,25 til 11,53, p = 0,59) [2]. En multisenterstudie fra fire kinesiske intensivavdelinger med 108 pasienter med sepsis bekreftet dette: VExUS $\geq$ 2 var ikke assosiert med akutt nyreskade (OR 1,82, 95 % KI 0,62 til 5,31, p = 0,27), heller ikke med mortalitet eller behov for nyreerstattende behandling [3]. Av 185 pasienter vurdert for inklusjon ble 42 % ekskludert, mange av dem fordi intrarenal venøs Doppler ikke lot seg framskaffe (n = 26) eller på grunn av atrieflimmer (n = 22) [3].

Hos pasienter med akutt koronarsyndrom har VExUS derimot vist en tydelig doseeffekt: andelen pasienter som utviklet akutt nyreskade, økte fra 10,8 % ved grad 0 til 100 % ved grad 3, og VExUS $\geq$ 1 var uavhengig assosiert med akutt nyreskade etter multivariabel analyse (OR 6,15, 95 % KI 1,26 til 29,94, p = 0,02) i en kohort på 77 pasienter [4]. En mindre studie av 30 pasienter med kardiorenalt syndrom fant at bedring i VExUS-grad korrelerte med tilbakegang av akutt nyreskade (p = 0,003) og med væskebalanse (p = 0,006), men ikke med CVP eller ventrikkelfunksjon [5].

Interobservatørreliabiliteten er evaluert i en multisenterstudie med 42 pasienter og 84 parede undersøkelser, tolket av fire leger fra ulike spesialiteter [6]. Den samlede VExUS-graden viste god enighet med kappa 0,71 og ICC 0,83, mens enkeltkomponentene var svakere. Intrarenal venøs Doppler hadde lavest reliabilitet (kappa 0,32, ICC 0,48). EKG-overvåking bedret enigheten (kappa 0,75 med EKG mot 0,42 uten). Gjennomførbarheten var 75 %, hovedsakelig begrenset av vansker med å framskaffe teknisk tilfredsstillende intrarenale Doppler-kurveformer [6].

Begrensninger

VExUS-skåren gjelder systemisk venøs stuvning og er utledet og hovedsakelig validert hos hjertekirurgiske pasienter. Forsiktighet kreves ved ekstrapolering til andre populasjoner, særlig sepsispasienter, der assosiasjonen med akutt nyreskade ikke har latt seg påvise [2, 3].

Instrumentet bør ikke brukes alene til å styre diuretikabehandling. VExUS gjenspeiler venøs stuvning uansett årsak, det vil si både volumoverbelastning og trykkoverbelastning (for eksempel ved høyresidig hjertesvikt, pulmonal hypertensjon eller trikuspidalinsuffisiens), og kan ikke skille disse fra hverandre uten supplerende vurdering av hjertefunksjon og volumstatus [1].

Ved atrieflimmer kan tolkningen av leverven-Doppler påvirkes av at den systoliske fasen blir uregelmessig, og pasienter med atrieflimmer ble ekskludert i flere valideringsstudier [3]. Cirrhose og portvenetrombose kan forstyrre vurderingen av portvene-Doppler og ble ekskludert i utledningskohorten [1]. Pasienten må tåle undersøkelsen i ryggleie, og respirasjon og mekanisk ventilasjon kan påvirke VCI-diameter og portvenepulsatilitet.

Den intrarenale venøse Doppleren er teknisk krevende og har lavest reproduserbarhet av komponentene [6]. Ved manglende ekkovindu kan komponenten mangle, noe som stiller store krav til operatørens erfaring og gjør graderingen mindre pålitelig. EKG-overvåking anbefales derfor som standard for å bedre faseidentifiseringen.

Kilder

1. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, m.fl. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16. PMID: 32270297
2. Melo RH, Gioli-Pereira L, Melo E, m.fl. Venous excess ultrasound score association with acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ultrasound J. 2025;17(1):16. PMID: 40029471
3. Song J, Chen G, Lai D, m.fl. Association between the Venous Excess Ultrasound (VExUS) score and acute kidney injury in critically ill patients with sepsis: a multicenter prospective observational study. Ann Intensive Care. 2025;15(1):105. PMID: 40699273
4. Viana-Rojas JA, Argaiz E, Robles-Ledesma M, m.fl. Venous excess ultrasound score and acute kidney injury in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023;12(7):413-419. PMID: 37154067
5. Bhardwaj V, Vikneswaran G, Rola P, m.fl. Combination of Inferior Vena Cava Diameter, Hepatic Venous Flow, and Portal Vein Pulsatility Index: Venous Excess Ultrasound Score (VEXUS Score) in Predicting Acute Kidney Injury in Patients with Cardiorenal Syndrome: A Prospective Cohort Study. Indian J Crit Care Med. 2020;24(9):783-789. PMID: 33132560
6. Longino AA, Martin KC, Leyba KR, m.fl. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score, a multi-site prospective study. Crit Care. 2024;28(1):197. PMID: 38858766