Framingham Risk Score for hard koronarsykdom

Klinisk bakgrunn

Framingham Risk Score for hard koronarsykdom ble utviklet for å samle etablerte risikofaktorer i ett enkelt kjønnsspesifikt poengsystem, og dermed gi et estimat av den absolutte 10-årsrisikoen for hjerteinfarkt eller koronardød. Instrumentet dekker et behov i primærforebyggingen: beslutningen om å starte lipidsenkende eller blodtrykkssenkende behandling hos en pasient uten kjent hjerte- og karsykdom hviler på en avveining mellom absolutt risiko og behandlingsnytte, og den avveiningen er vanskelig å gjøre intuitivt når flere risikofaktorer virker sammen.

Poengsystemet var det historiske grunnlaget for risikokategoriene i NCEP ATP III og kom til å dominere primærforebyggende praksis i Nord-Amerika på 2000-tallet. I Europa er det i stor grad erstattet av SCORE, og i nordamerikanske retningslinjer av Pooled Cohort Equations, men det er fortsatt et referanseinstrument som mange klinikere kjenner igjen, og som inngår i flere eldre, men fortsatt brukte retningslinjer.

Beregning av Framingham Risk Score

Skåren bygger på kjønnsspesifikke poengtabeller der hver risikofaktor bidrar med et antall poeng avhengig av kjønn og, for totalkolesterol og røyking, også av aldersgruppe. Variablene som inngår, er:

• Kjønn: mann eller kvinne (egne poengtabeller)
• Alder: 20 til 79 år
• Totalkolesterol: aldersstratifiserte poeng
• HDL-kolesterol: poeng etter kjønn
• Systolisk blodtrykk: egne poeng for ubehandlet og for behandlet blodtrykk
• Pågående antihypertensiv behandling: ja eller nei
• Aktuell røyker: ja eller nei

Den totale skåren fås som:

$$\text{Totalpoeng} = P_{\text{alder}} + P_{\text{totalkolesterol}} + P_{\text{HDL}} + P_{\text{systolisk blodtrykk}} + P_{\text{røyking}}$$

der $P_{\text{systolisk blodtrykk}}$ velges fra kolonnen for behandlet eller ubehandlet blodtrykk avhengig av om pasienten står på antihypertensiv behandling. Den totale skåren omregnes deretter til et estimat av 10-årsrisikoen for hard koronarsykdom via en kjønnsspesifikk tabell.

Utledningskohorten besto av 2 489 menn og 2 856 kvinner i alderen 30 til 74 år, rekruttert fra Framingham Heart Study [1]. Oppfølgingstiden var 12 år, og i løpet av denne tiden utviklet 383 menn og 227 kvinner koronarsykdom, definert som hjerteinfarkt, koronardød eller ustabil angina. Kohorten var overveiende hvit og middelaldrende. Forfatterne fant at den kategoriske poengmetoden (med JNC-V-blodtrykkskategorier og NCEP-kolesterolkategorier) presterte likeverdig med en modell basert på kontinuerlige variabler, noe som begrunnet det tabellbaserte formatet [1].

Tolkning i praksis

Den predikerte 10-årsrisikoen oversettes til klinisk handling etter gjeldende retningslinjer, ikke etter en fast regel i selve instrumentet. Tersklene som historisk er brukt, og som NCEP ATP III bygde på, kan oppsummeres slik:

Det er viktig å merke seg at disse båndene kommer fra NCEP ATP III og ikke er en iboende egenskap ved Framingham-skåren. Moderne retningslinjer, særlig de nordamerikanske fra 2018, har i stedet gått over til Pooled Cohort Equations og en behandlingsterskel for statin på 7,5 % 10-årsrisiko for aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, noe som ikke er direkte anvendelig på Framingham-skåren for hard koronarsykdom.

Validering og ytelse

Framingham Risk Score er et av de mest eksternt validerte risikoinstrumentene i klinisk medisin. En systematisk oversikt fra 2024 identifiserte 98 studier som hadde evaluert Wilson-regelen, hvorav 40 var eksterne valideringsstudier [2]. Av disse vurderte 67,5 % at instrumentet presterte utilstrekkelig i den studerte populasjonen, men bare fire studier forsøkte å oppdatere modellen gjennom rekalibrering eller reestimering av parametrene [2].

En tidligere systematisk oversikt fra 2007, basert på 25 valideringskohorter med til sammen omkring 128 000 deltakere, fant at kalibreringen varierte kraftig mellom populasjoner [3]. For kohorter fra USA, Australia og New Zealand var kalibreringen god, med forholdstall mellom predikert og observert på mellom 0,87 og 1,08 for de fem største kohortene. For 18 europeiske kohorter forelå det derimot en systematisk overestimering av absolutt risiko, med en regresjonskoeffisient på 0,58 (95 % KI 0,39 til 0,77), noe som innebærer at skåren forutsa omtrent dobbelt så mange hendelser som det som ble observert [3].

En stor kanadisk studie fra 2020, som omfattet 84 617 individer i Ontario uten kjent hjerte- og karsykdom, bekreftet mønsteret [4]. Ved 5 års oppfølging var den observerte hendelsesfrekvensen 2,6 %, mens Framingham-skåren predikerte 5,78 %, en overestimering på omkring 101 %. C-statistikken var 0,74, noe som var sammenlignbart med Pooled Cohort Equations (0,73). Overestimeringen varierte med alder og etnisitet [4].

En individbasert metaanalyse fra Emerging Risk Factors Collaboration, med data på 360 737 deltakere i 86 prospektive studier fra 22 land, sammenlignet Framingham-skåren med SCORE, Pooled Cohort Equations og Reynolds Risk Score [5]. Før rekalibrering overestimerte Framingham-skåren risikoen med i gjennomsnitt 10 %, noe som var mindre enn SCORE (52 %) og PCE (41 %). Diskriminasjonen var lik for alle fire algoritmene. Etter en enkel rekalibrering, tilpasset målpopulasjonens risikofaktorprofil og hendelsesinsidens, ble forskjellene i ytelse nesten utjevnet, og andelen individer klassifisert som høyrisiko sank fra 29 til 39 % til 22 til 24 % for samtlige algoritmer [5].

Oppsummert: diskriminasjonen er moderat og stabil på tvers av populasjoner, med c-statistikk i intervallet 0,69 til 0,74 i de større eksterne valideringene [2, 4, 5]. Kalibreringen er derimot populasjonsavhengig og krever rekalibrering for å gi korrekte absolutte risikoestimater utenfor den opprinnelige Framingham-kohorten.

Begrensninger

Instrumentet predikerer bare hard koronarsykdom, definert som hjerteinfarkt og koronardød. Det omfatter ikke hjerneslag, hjertesvikt eller perifer karsykdom. Den senere Framingham-skåren for generell hjerte- og karrisiko (D'Agostino m.fl. 2008) har et bredere utfall, men er ikke den kalkulatoren her beregner.

Utledningskohorten var overveiende hvit og middelaldrende, rekruttert i et amerikansk forstadssamfunn i en periode da insidensen av koronarsykdom var høyere enn i dag. Dette forklarer en del av den systematiske overestimeringen som er sett i europeiske og moderne nordamerikanske populasjoner [3, 4, 5]. Diabetes inngikk i den opprinnelige Wilson-modellen, men utgjør ikke et felt i kalkulatoren, noe som kan gi undervurdering av risikoen hos diabetikere.

De vanligste feilbrukene er: å anvende skåren på pasienter med allerede kjent hjerte- og karsykdom, der den ikke er ment brukt; å tolke den absolutte risikoprosenten som populasjonsuavhengig uten rekalibrering; og å bruke den til å ta beslutninger om slagforebygging, der den mangler prediktiv dekning.

Kilder

1. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, m.fl. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47. PMID: 9603539
2. Ban JW, Abel L, Stevens R, m.fl. Research inefficiencies in external validation studies of the Framingham Wilson coronary heart disease risk rule: A systematic review. PLoS One. 2024;19(9):e0310321. PMID: 39269949
3. Eichler K, Puhan MA, Steurer J, m.fl. Prediction of first coronary events with the Framingham score: a systematic review. Am Heart J. 2007;153(5):722-31. PMID: 17452145
4. Ko DT, Sivaswamy A, Sud M, m.fl. Calibration and discrimination of the Framingham Risk Score and the Pooled Cohort Equations. CMAJ. 2020;192(17):E442-E449. PMID: 32392491
5. Pennells L, Kaptoge S, Wood A, m.fl. Equalization of four cardiovascular risk algorithms after systematic recalibration: individual-participant meta-analysis of 86 prospective studies. Eur Heart J. 2019;40(7):621-631. PMID: 30476079