Modified Early Warning Score (MEWS) for klinisk forverring

Klinisk bakgrunn

MEWS er et track and trigger-instrument som fyller et konkret klinisk behov: å identifisere ved sengekanten de inneliggende pasientene som er i ferd med å forverres, før forverringen blir åpenbar. To til fem prosent av inneliggende pasienter utenfor intensivavdelingen rammes av klinisk forverring som fører til død eller overflytting til intensivavdeling, og i ettertid har man ofte kunnet se at avvikende vitalparametre gikk forut for hendelsen med flere timer [2]. Skåren skal ikke predikere en bestemt diagnose, men flagge at pasientens fysiologiske reserver begynner å svikte, og at en strukturert eskalering må settes inn.

Beregning av Modified Early Warning Score

MEWS er summen av poeng for fem vitalparametre, hver vurdert ut fra faste terskelverdier:

$$\text{MEWS} = \text{RF}$${\text{poeng}} + \text{HF}{\text{poeng}} + \text{SBP}{\text{poeng}} + \text{Temp}{\text{poeng}} + \text{AVPU}_{\text{poeng}}

De fem variablene er respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens, systolisk blodtrykk, temperatur og bevissthetsnivå etter AVPU-skalaen (Våken, Reagerer på tiltale, Reagerer på smerte, Ikke kontaktbar). Hver variabel gir 0 til 3 poeng bortsett fra temperatur, som gir 0 eller 2. Det teoretiske spennet er 0 til 14 poeng. Alle variabler kan måles ved sengekanten uten laboratorieprøver eller elektronisk utstyr utover blodtrykksmansjett og termometer.

Utledningskohorten besto av 709 akutte medisinske innleggelser på en akuttmottaksavdeling med 56 senger ved Wrexham Maelor Hospital i Wales i løpet av mars 2000 [1]. Utfallene var død, innleggelse på intensivavdeling, innleggelse på intermediæravdeling eller hjertestans innen 60 dager. I denne kohorten var skår 5 eller mer assosiert med økt risiko for død (OR 5,4, 95 % KI 2,8 til 10,7), innleggelse på intensivavdeling (OR 10,9, 95 % KI 2,2 til 55,6) og innleggelse på intermediæravdeling (OR 3,3, 95 % KI 1,2 til 9,2) [1].

Tolkning i praksis

MEWS er ikke en diagnostisk test, men en utløser for handling. Skåren styrer observasjonshyppighet og eskaleringsnivå, og de nøyaktige tersklene for hva som skal utløses på hvert nivå, bør defineres i lokale protokoller for rask respons. Den alminnelig brukte inndelingen bygger på utledningsstudien og senere valideringer:

En pasient med lav skår kan likevel forverres. Trenden er minst like viktig som enkeltverdien: en stigende MEWS over tid bør utløse eskalering selv om den absolutte verdien ikke har passert terskelen.

Validering og ytelse

I den største sammenlignende studien hittil, som omfattet 1 487 263 innleggelser ved 28 sykehus i California og Illinois, hadde MEWS en AUC på henholdsvis 0,83 (95 % KI 0,83 til 0,84) og 0,84 (95 % KI 0,84 til 0,85) for død under sykehusoppholdet i de to delstatene [2]. Det var likevel lavere enn for National Early Warning Score (NEWS), som nådde AUC på henholdsvis 0,87 og 0,86 i de samme kohortene [2]. I en ekstern validering på 383 akuttinnlagte pasienter ved et sykehus i Shenzhen i Kina nådde MEWS en AUC på 0,83 (95 % KI 0,786 til 0,881) for død under sykehusoppholdet, med en optimal terskel ved 3,5 poeng som ga en sensitivitet på 87 % og en spesifisitet på 66 % [3]. Den negative prediktive verdien ved denne terskelen var 97 %, noe som støtter at lave skårer er nyttige til å utelukke forverring.

Ytelsen synker når instrumentet brukes på pasienter som allerede er forverret. I en koreansk studie av 6 729 hendelser der et medisinsk akutteam allerede var tilkalt, var AUC for MEWS bare 0,58 (95 % KI 0,56 til 0,59) for 28-dagersdødelighet [4]. I denne populasjonen hadde skåren altså i praksis ingen diskriminerende evne, noe som er logisk: instrumentet er konstruert for å fange tidlig forverring på vanlige sengeposter, ikke for å risikostratifisere pasienter som allerede har vært gjenstand for eskalering.

Begrensninger

MEWS gjelder voksne inneliggende pasienter på vanlige sengeposter og akuttmottaksenheter. Den er ikke validert for barn, gravide eller postoperative pasienter på obstetriske eller gynekologiske avdelinger. Skåren skal ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag for innleggelse på intensivavdeling eller for å vurdere prognosen hos pasienter som allerede har utløst et mobilt akutteam [4].

Det finnes flere lokale varianter av MEWS med avvikende terskler eller tilleggsvariabler, og det er avgjørende å bekrefte hvilken versjon egen virksomhet har validert. I mange helsesystemer har NEWS eller NEWS2, som inkluderer oksygenmetning og oksygenbehandling, i praksis erstattet MEWS som primært track and trigger-instrument, ettersom de har vist høyere diskriminasjon i direkte sammenligninger [2].

En spesifikk fallgruve er at MEWS som statisk øyeblikksverdi ikke fanger trenden. En pasient med lav, men stigende skår kan være på vei mot forverring, og en pasient med høy, men fallende skår kan ha respondert på behandlingen. Gjentatte målinger og bevissthet om retningen er derfor vesentlig. Videre mangler MEWS variabler for oksygenmetning og oksygenbehandling, noe som gjør at pasienter med respiratorisk forverring som kompenseres med oksygen, kan bli undervurdert.

Kilder

1. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmell L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. QJM 2001;94(10):521-6. PMID: 11588210
2. Liu VX, Lu Y, Carey KA m.fl. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit. JAMA Netw Open 2020;3(5):e205191. PMID: 32427324
3. Xie X, Huang W, Liu Q m.fl. Prognostic value of Modified Early Warning Score generated in a Chinese emergency department: a prospective cohort study. BMJ Open 2018;9(1):e024120. PMID: 30552276
4. Ahn JH, Jung YK, Lee JR m.fl. Predictive powers of the Modified Early Warning Score and the National Early Warning Score in general ward patients who activated the medical emergency team. PLoS One 2020;15(5):e0233078. PMID: 32407344