Brugadas kriterier for ventrikkeltakykardi

Klinisk bakgrunn

Ved en regelmessig breddeøkt takykardi (QRS-varighet ≥120 ms, frekvens >100/min) står klinikeren overfor en akutt differensialdiagnose: ventrikkeltakykardi (VT) kontra supraventrikulær takykardi (SVT) med aberrant ledning. Beslutningen har umiddelbare konsekvenser for valg av antiarytmikum, behov for hjerte-lunge-redning og videre utredning. VT utgjør opptil 80 % av tilfellene [4], men den hemodynamiske toleransen overlapper kraftig mellom gruppene, og en stabil pasient kan svært godt ha VT. Anamnesen (tidligere hjerteinfarkt, strukturell hjertesykdom) har en positiv prediktiv verdi for VT på over 95 % [4], men er ikke tilstrekkelig alene til å utelukke SVT.

Brugadas kriterier ble utviklet nettopp fordi tidligere EKG-kriterier hadde lav spesifisitet og ofte manglet helt. Algoritmen tilbyr en sekvensiell, trinnvis framgangsmåte der hvert trinn er utformet for å ha høy spesifisitet for VT, slik at et positivt trinn umiddelbart stiller diagnosen.

Beregning av Brugadas kriterier

Algoritmen anvendes sekvensielt og avbrytes ved det første positive trinnet:

$$\text{Trinn 1:} \quad \text{Fravær av RS-kompleks i alle prekordialavledninger (V1–V6)}$$

Dersom det finnes et RS-kompleks, gå videre:

$$\text{Trinn 2:} \quad \text{RS-intervall} > 100 \text{ ms i en prekordialavledning}$$

Dersom RS-intervallet er ≤100 ms i alle avledninger, gå videre:

$$\text{Trinn 3:} \quad \text{AV-dissosiasjon foreligger}$$

Dersom det ikke påvises AV-dissosiasjon, gå videre:

$$\text{Trinn 4:} \quad \text{Morfologikriterier for VT oppfylt i både V1–V2 og V6}$$

Et positivt trinn gir diagnosen VT. Dersom ingen trinn er positive, klassifiseres rytmen som SVT med aberrasjon.

Variablene i detalj:

• Trinn 1: Et RS-kompleks defineres som en kurve der både en R-takk og en S-takk finnes i samme prekordialavledning. Ren positiv konkordans (R i alle V1–V6) eller ren negativ konkordans (QS i alle V1–V6) innebærer fravær av RS-kompleks og er diagnostisk for VT.
• Trinn 2: RS-intervallet måles fra begynnelsen av R-takken til bunnen av S-takken i den prekordialavledningen der intervallet er lengst. Et intervall over 100 ms gjenspeiler langsom initial ventrikkeldepolarisering, som er typisk for myokardial VT, men ikke for SVT med ledning via His-Purkinje-systemet [4].
• Trinn 3: AV-dissosiasjon innebærer at atrie- og ventrikkelaktiviteten er uavhengige av hverandre. Det kan påvises ved uregelmessige P-takker uten relasjon til QRS, capture-slag (smale sinusmedierte QRS blant brede) eller fusjonsslag. Spesifisiteten nærmer seg 100 %, men sensitiviteten er lav (20–50 % av alle VT) [4].
• Trinn 4: Morfologikriteriene skiller seg avhengig av grenblokklignende mønster. Ved høyre grenblokklignende mønster (bred R i V1) kreves VT-typisk morfologi i V1–V2 (enkel R, qR, RS med R bredere enn S, eller trifasisk med R høyere enn R') samt i V6 (R/S-ratio <1 eller QS). Ved venstre grenblokklignende mønster (bred S i V1) kreves bred R-start (>30–40 ms) i V1–V2 og QS- eller QR-kompleks i V6.

Utledningskohort: Brugada m.fl. analyserte prospektivt 554 breddeøkte takykardier (384 VT og 170 SVT) ved et kardiologisk senter i Aalst, Belgia [1]. Gullstandarden var elektrofysiologisk undersøkelse. Sensitiviteten for de fire trinnene samlet var 0,987 og spesifisiteten 0,965 [1].

Tolkning i praksis

Algoritmen er binær: et positivt trinn betyr VT, og dersom ingen trinn utløses, klassifiseres rytmen som SVT med aberrasjon. Det finnes ingen mellomkategorier.

Et positivt trinn 1 eller trinn 2 er enklest å vurdere og hadde høyest spesifisitet i utledningskohorten. Trinn 3 krever nøye leting etter P-takker, capture- eller fusjonsslag, og kan lettes av Lewis-avledning eller ekkokardiografisk M-mode [4]. Trinn 4 er det mest komplekse og det der interobservatørvariabiliteten er størst.

Validering og ytelse

I den opprinnelige utledningskohorten var ytelsen eksepsjonelt høy (sensitivitet 98,7 %, spesifisitet 96,5 %) [1]. Eksterne valideringer har imidlertid vist betydelig dårligere resultater, særlig når det gjelder spesifisitet.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2023 inkluderte 11 studier med Brugadas algoritme, totalt 3422 pasienter med breddeøkt takykardi der elektrofysiologisk undersøkelse var gullstandard [2]. Samlet sensitivitet var 90,25 % (95 % KI 85,40–93,62) og samlet spesifisitet 64,02 % (95 % KI 49,34–77,48). AUC under SROC-kurven var 0,94. Diagnostisk oddsratio (DOR) var 16,48 (95 % KI 6,25–43,48), noe som var lavere enn for både Vereckei-pre (DOR 60,70) og RWPT-II (DOR 27,00) [2]. Heterogeniteten var høy (I² 86–90 % for sensitivitet og spesifisitet).

I en direkte sammenligning av fem algoritmer analyserte Jastrzebski m.fl. retrospektivt 260 breddeøkte takykardier (159 VT, 101 SVT) fra 204 pasienter [3]. Brugadas algoritme hadde en sensitivitet på 89,0 %, spesifisitet på 59,2 % og diagnostisk treffsikkerhet på 77,5 %. Ingen av de nyere algoritmene (Vereckei-aVR, Vereckei-pre, RWPT-II) var signifikant mer treffsikre enn Brugada, men de skilte seg i sensitivitets- og spesifisitetsprofil [3].

Det kraftige fallet i spesifisitet sammenlignet med utledningskohorten kan forklares av flere faktorer: seleksjon av pasienter (utledningskohorten kom fra et elektrofysiologisk henvisningssenter med høy andel VT), interobservatørvariabilitet særlig ved trinn 4, og at eksterne kohorter ofte inkluderer en høyere andel SVT med aberrasjon, noe som øker antallet falskt positive.

Begrensninger

Brugadas kriterier er bare beregnet på regelmessige, monomorfe breddeøkte takykardier. De skal ikke anvendes ved uregelmessige rytmer, framfor alt ikke ved atrieflimmer med aberrasjon, ettersom RS-intervall og morfologikriterier ikke kan vurderes pålitelig ved varierende sykluslengde.

Preeksiterte takykardier (antidrom AVRT, atrieflutter med anterograd ledning via aksessorisk bane) utgjør 1–5 % av breddeøkte takykardier [4] og er algoritmens største fallgruve. Ettersom ventrikkeldepolariseringen skjer via myokardial ledning fra en aksessorisk bane, oppfyller preeksiterte rytmer ofte Brugadas morfologikriterier for VT og kan feilklassifiseres som VT. Positiv prekordial konkordans, som utløser trinn 1, kan forekomme ved preeksitert SVT via en venstre posterior aksessorisk bane [4]. Algoritmen kan altså ikke skille VT fra preeksiterte rytmer.

Pacingartefakter fra moderne pacemakere kan være subtile på overflate-EKG og etterligne VT-morfologi. En pacemakermediert takykardi kan feilaktig oppfylle Brugadas kriterier [4].

Trinn 3 (AV-dissosiasjon) har lav sensitivitet (20–50 %), ettersom omkring 30 % av alle VT har 1:1 retrograd VA-ledning [4]. Fravær av påvisbar AV-dissosiasjon utelukker altså ikke VT. Capture- og fusjonsslag er spesifikke, men uvanlige, og krever langsom VT med sinusaktivitet som rekker å fange ventriklene.

Trinn 4 er subjektivt og krever erfaring med morfologisk EKG-tolkning. Det er det trinnet der interobservatørenigheten er lavest, og der de fleste feilklassifiseringene skjer i eksterne valideringer.

Legemiddelpåvirkede rytmer (klasse IA, IC, amiodaron) kan gjøre QRS bredere og forskyve RS-intervallet, noe som kan gi falskt positivt trinn 2 [4]. Hyperkalemi kan gi lignende effekter.

Kilder

1. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. PMID: 2022022
2. Sun X, Teng Y, Mu S m.fl. Diagnostic accuracy of different ECG-based algorithms in wide QRS complex tachycardia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(7):e069273. PMID: 37487685
3. Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71. PMID: 22333239
4. Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-76. PMID: 24827795