Revised Cardiac Risk Index (RCRI) for preoperativ risiko

Klinisk bakgrunn

Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ble konstruert for å skille pasienter med så lav kardial risiko før elektiv ikke-kardial kirurgi at ytterligere preoperativ utredning ikke tilfører noe, fra dem der risikoen er forhøyet og der ytterligere tiltak kan være berettiget. Instrumentet erstattet tidligere og mer komplekse indekser og ble raskt dominerende, fordi det bygger på seks variabler som alle er tilgjengelige fra anamnesen og enkle laboratorieprøver, uten krav om bildediagnostikk eller belastningstest.

Beslutningen instrumentet tjener, er i praksis todelt: om pasienten kan opereres uten særskilt kardial utredning, og om den perioperative håndteringen må intensiveres når det gjelder overvåking, betablokade eller annen optimalisering. RCRI gir ikke svaret på hvilket konkret tiltak som skal iverksettes, men det gir en struktur for når spørsmålet skal stilles.

Beregning av Revised Cardiac Risk Index

RCRI er summen av seks binære risikomarkører, der hver gir 0 eller 1 poeng:

$$\text{RCRI} = \text{Høyrisikokirurgi} + \text{Iskemisk hjertesykdom} + \text{Hjertesvikt} + \text{Cerebrovaskulær sykdom} + \text{Insulinbehandlet diabetes} + \text{Kreatinin} > 2{,}0,\text{mg/dL}$$

Variablene defineres slik:

• Høyrisikokirurgi: intraperitoneal, intratorakal eller suprainguinal karkirurgi
• Anamnese med iskemisk hjertesykdom: tidligere hjerteinfarkt, anstrengelsesangina, gjennomgått PCI eller koronarkirurgi
• Anamnese med hjertesvikt: tidligere dekompensasjon eller kjent venstre ventrikkeldysfunksjon
• Anamnese med cerebrovaskulær sykdom: hjerneslag eller TIA
• Insulinbehandlet diabetes mellitus: bare pasienter som behandles med insulin, ikke de som bare bruker perorale antidiabetika
• Preoperativt kreatinin >2,0 mg/dL (177 µmol/L): en fast terskel, ikke relatert til alder, kjønn eller beregnet glomerulær filtrasjonsrate

Skåren oversettes til fire risikoklasser: 0 poeng = klasse I, 1 poeng = klasse II, 2 poeng = klasse III, 3 poeng eller mer = klasse IV.

Utledningsstudien ble utført ved Brigham and Women's Hospital, en amerikansk universitetsklinikk på tertiærnivå [1]. Til sammen 4315 pasienter ≥50 år som gjennomgikk elektiv større ikke-kardial kirurgi, ble inkludert. Kohorten ble delt i en utledningsgruppe på 2893 pasienter og en prospektiv valideringsgruppe på 1422 pasienter. Det primære utfallet var alvorlige kardiale komplikasjoner under sykehusoppholdet, definert som hjerteinfarkt, hjertesvikt med lungeødem, ventrikkeltakykardi eller hjertestans, og hjertedød. I utledningskohorten inntraff 56 alvorlige kardiale komplikasjoner (2 %). De seks variablene ble identifisert ved multivariat logistisk regresjon og utgjorde den endelige modellen.

Komplikasjonsfrekvensene i valideringskohorten var henholdsvis 0,4 %, 0,9 %, 7 % og 11 % for klasse I til IV, og det er disse tallene kalkulatoren bygger på. I utledningskohorten var de tilsvarende tallene 0,5 %, 1,3 %, 4 % og 9 % [1].

Tolkning i praksis

Hovedverdien av RCRI ligger i evnen til å identifisere lavrisikopasienter. En pasient i klasse I har en absolutt risiko under 1 % og trenger normalt ingen særskilt kardial utredning utover en enkel preoperativ vurdering. Det er dette instrumentet gjør best, og det er i denne situasjonen skåren har størst klinisk nytte.

For klasse III og IV er skåren ikke tilstrekkelig som eneste beslutningsgrunnlag. Her bør den heller ses som et signal om å gå videre med supplerende vurdering. Tillegg av preoperative biomarkører, særlig NT-proBNP og troponin, er vist å forbedre diskriminasjonen betydelig (se Validering og ytelse).

Validering og ytelse

En systematisk Cochrane-oversikt fra 2021 identifiserte 107 artikler der RCRI var eksternt validert, sammenlignet med andre modeller eller supplert med biomarkører [2]. Oversikten fant at ingen annen prediksjonsmodell presterte bedre enn RCRI for å predikere alvorlige kardiale hendelser (MACE) som sammensatt utfall. Derimot ble RCRI overgått av ACS-NSQIP-MICA for å predikere hjerteinfarkt og hjertestans hver for seg (median delta c-statistikk 0,11) og av ACS-NSQIP-SRS for å predikere totaldødelighet (median delta c-statistikk 0,15) [2]. Disse forskjellene gjelder altså spesifikke deltilfeller, ikke det sammensatte utfallet RCRI opprinnelig ble utformet for.

Diskriminasjonen ble bedre når biomarkører ble lagt til RCRI. Tillegg av NT-proBNP ga en median delta c-statistikk på 0,08, troponin 0,14 og kombinasjonen av begge 0,12 [2]. BNP og NT-proBNP alene, uten RCRI, viste i enkelte studier til og med høyere diskriminasjon enn RCRI for MACE (median delta c-statistikk henholdsvis 0,15 og 0,12 i biomarkørens favør) [2]. Kalibrering ble imidlertid sjelden rapportert, noe som gjør det vanskelig å vurdere om de absolutte risikoprosentene stemmer i nye populasjoner.

I en ekstern validering hos 870 pasienter ≥45 år som gjennomgikk ikke-kardial karkirurgi, med systematisk måling av høysensitivt troponin T perioperativt, var c-statistikken for RCRI 0,60 (95 % konfidensintervall 0,54 til 0,65) [3]. I denne populasjonen, der komplikasjonsfrekvensen var 8,7 %, underestimerte RCRI den predikerte risikoen systematisk (P<0,001 i kalibreringsbelter) [3]. Studien brukte moderne infarktdiagnostikk etter Third Universal Definition med troponinmåling, som fanger opp flere komplikasjoner enn de metodene som gjaldt da RCRI ble utledet i 1999. Dette kan delvis forklare hvorfor modellen underestimerer risikoen i moderne kohorter.

En svensk multisenterstudie ved sju sykehus inkluderte 1291 pasienter ≥50 år som gjennomgikk elektiv større ikke-kardial kirurgi [4]. Studien viste at en perioperativ økning i høysensitivt troponin T på ≥14 ng/L over utgangsverdien identifiserte akutt perioperativ myokardskade og ga en nettonytte utover RCRI for å predikere død og alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser innen 30 dager [4]. Studien understreker at RCRI alene ikke fanger opp den andelen pasienter som utvikler myokardskade uten å ha forhøyet skår preoperativt.

Begrensninger

RCRI ble utledet og validert for pasienter som gjennomgikk elektiv større ikke-kardial kirurgi ved én enkelt amerikansk universitetsklinikk. Den gjelder ikke for akuttkirurgi, der pasientene er høyrisiko uavhengig av skår, og den gjelder ikke for mindre inngrep i lokalbedøvelse eller polikliniske prosedyrer.

Noen konkrete fallgruver:

• Karkirurgi: RCRI presterer dårligere i karkirurgiske kohorter enn i den blandede opprinnelige populasjonen [3]. Karpasienter har høyere basisrisiko, og modellen har en tendens til å underestimere.
• Nyrevariabelen: Terskelen kreatinin >2,0 mg/dL er en fast grense som ikke tar hensyn til alder, kjønn eller kroppsmasse. Beregnet glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) regnes i dag som et riktigere mål, og en VISION-studie planla å oppdatere nyrekomponenten til eGFR beregnet med CKD-EPI-ligningen [5]. Kalkulatoren bruker likevel fortsatt den opprinnelige kreatininterskelen.
• Moderne infarktdiagnostikk: Da RCRI ble utviklet i 1999, ble perioperativt hjerteinfarkt definert med CK-MB og EKG. Med høysensitive troponinanalyser og Third Universal Definition identifiseres flere og mindre komplikasjoner, slik at RCRIs predikerte risikoer systematisk underestimerer i moderne kohorter [3].
• Statisk vurdering: RCRI måler risikofaktorer på ett tidspunkt. En pasient med lav skår i dag kan ha forhøyet risiko ved operasjonen dersom tilstanden endrer seg, for eksempel ved nyoppstått hjertesvikt eller forverret nyrefunksjon.
• Ingen biomarkører: RCRI inkluderer verken natriuretiske peptider eller troponin, til tross for at disse har vist seg å tilføre betydelig prognostisk informasjon utover skåren [2, 4].

Ekstern validering og perioperativ troponinovervåking

Den svenske multisenterstudien til Chew m.fl. [4] viste at perioperativ troponinovervåking identifiserte pasienter med myokardskade som RCRI overså, og at biomarkøren ga en nettonytte utover skåren. Dette taler for at praksis ved høyrisikokirurgi, særlig for pasienter i RCRI-klasse III og IV, bør omfatte perioperativ troponinmåling som supplement til den preoperative risikoskåren. ESCs retningslinjer fra 2022 anbefaler generelt at biomarkører vurderes hos høyrisikopasienter, men detaljene i retningslinjen omkring RCRI lot seg ikke lese ut av det tilgjengelige materialet [6].

Kilder

1. Lee TH m.fl. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999. PMID: 10477528
2. Vernooij LM m.fl. The comparative and added prognostic value of biomarkers to the Revised Cardiac Risk Index for preoperative prediction of major adverse cardiac events and all-cause mortality in patients who undergo noncardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34931303
3. Fronczek J m.fl. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest calculator in noncardiac vascular surgery. Br J Anaesth. 2019. PMID: 31256916
4. Chew MS m.fl. Identification of myocardial injury using perioperative troponin surveillance in major noncardiac surgery and net benefit over the Revised Cardiac Risk Index. Br J Anaesth. 2022. PMID: 34857357
5. Roshanov PS m.fl. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017. PMID: 28069624
6. Halvorsen S m.fl. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022. PMID: 36017553