EuroSCORE II (operativ mortalitet ved hjertekirurgi)

Klinisk bakgrunn

EuroSCORE II finnes for å kvantifisere den operative dødelighetsrisikoen før hjertekirurgi, en beslutning der både pasienten og kirurgen trenger et mest mulig objektivt grunnlag for samtykke og operasjonsplanlegging. Forgjengeren, den opprinnelige EuroSCORE (både den additive og den logistiske versjonen), overestimerte risikoen systematisk når den ble brukt på moderne pasientkohorter. I utledningsstudien var den faktiske dødeligheten 3,9 %, mens den additive modellen predikerte 5,8 % og den logistiske 7,57 % [1]. EuroSCORE II ble utviklet for å rette opp denne kalibreringssvikten og gi et mer realistisk risikobilde.

Skåren er ikke et beslutningsinstrument i seg selv, men en støtte for den kliniske vurderingen i et tverrfaglig hjerteteam. Den skal bidra til å identifisere pasienter der den operative risikoen er så høy at alternative strategier bør vurderes, og gi pasienter med lav predikert risiko et velinformert grunnlag for samtykke.

Beregning av EuroSCORE II

EuroSCORE II bygger på en logistisk regresjonsmodell med 18 variabler. Predikert dødelighet beregnes som:

$$\text{mortalitet} = \frac{e^{y}}{1 + e^{y}}$$

der

$$y = -5{,}324537 + 0{,}0285181 \times \text{aldersleddet} + \sum \text{variabelkoeffisienter}$$

Aldersleddet kodes som 1 til og med 60 år og øker deretter med 1 for hvert ytterligere år. De øvrige variablene og koeffisientene deres framgår av feltene i kalkulatoren. Variablene omfatter pasientrelaterte faktorer (alder, kjønn, nyrefunksjon, insulinbehandlet diabetes, kronisk lungesykdom, ekstrakardial arteriopati, nedsatt bevegelighet, tidligere hjertekirurgi, aktiv endokarditt, kritisk preoperativ tilstand, NYHA-klasse, CCS-klasse 4 angina, venstre ventrikkelfunksjon, nylig gjennomgått hjerteinfarkt, pulmonal hypertensjon) og operasjonsrelaterte faktorer (hastegrad, inngrepets omfang, kirurgi på torakalaorta).

Utledningskohorten besto av 22 381 fortløpende pasienter som gjennomgikk større hjertekirurgi ved 154 sykehus i 43 land i en 12-ukersperiode fra mai til juli 2010 [1]. Primært utfall var dødelighet ved det opererende sykehuset. Sekundære utfall var dødelighet ved 30 og 90 dager. Datasettet ble delt i en utviklingsdel for modellbygging og en valideringsdel på 5 553 pasienter. I valideringsdelen var den faktiske dødeligheten 4,18 % og den predikerte 3,95 %, med et areal under ROC-kurven på 0,8095 [1].

Tolkning i praksis

EuroSCORE II angir en predikert sannsynlighet for operativ dødelighet i prosent. Til forskjell fra poengbaserte instrumenter med faste risikobånd gir modellen et kontinuerlig tall, og det finnes ingen alminnelig aksepterte grenseverdier som definerer "lav", "middels" eller "høy" risiko. Tolkningen må derfor skje i lys av inngrepets art, pasientens preferanser og de tilgjengelige alternativene.

Et viktig klinisk poeng er at EuroSCORE II er best kalibrert i det lave og midtre risikoområdet. Ved predikert dødelighet over omkring 10 til 30 % bør verdien tolkes med forsiktighet, ettersom flere valideringsstudier viser at modellen har en tendens til å overestimere risikoen i denne gruppen [2, 3].

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier er publisert etter at EuroSCORE II ble innført.

Multisentervalidering (Italia). Barili m.fl. validerte EuroSCORE II på 12 325 fortløpende pasienter fra tre institusjoner over en seksårsperiode [2]. Diskriminasjonen var høy, med en AUC på 0,82 (95 % KI 0,80 til 0,85), på linje med utledningsstudien. Kalibreringen var god opp til omkring 30 % predikert dødelighet, men modellen overestimerte risikoen for pasienter med høyere predikerte verdier. Forfatterne påpekte at fjerning av statistisk ikke-signifikante variabler ikke påvirket ytelsen, noe som tyder på at modellen kunne forenkles uten tap av prediktiv evne [2].

Aldersspesifikk validering (Frankrike). Provenchère m.fl. analyserte 7 161 fortløpende pasienter ved ett enkelt senter over en sjuårsperiode, hvorav 832 (12 %) var 80 år eller eldre [3]. For pasienter under 80 år var AUC 0,81 (95 % KI 0,79 til 0,84) med god kalibrering. For pasienter på 80 år eller eldre falt diskriminasjonen til AUC 0,67 (95 % KI 0,60 til 0,73), noe som er utilfredsstillende. Kalibreringen var akseptabel opp til 10 % predikert dødelighet hos de eldre, men overestimerte risikoen deretter. Dette svarer til omkring 20 % av den eldre populasjonen; for de resterende 80 % med predikert dødelighet under 10 % var anslaget pålitelig [3].

Endokardittpopulasjon (Nederland). Heinen m.fl. validerte EuroSCORE II på 2 569 pasienter som ble operert for infeksiøs endokarditt mellom 2013 og 2021, med 30-dagersdødelighet som utfall [4]. AUC var 0,72, altså lavere enn ved elektiv hjertekirurgi. Modellen overestimerte dødeligheten, særlig ved predikerte verdier over 20 %, og diskriminasjonen var dårlig ved akutt kirurgi. Forfatterne anbefalte at EuroSCORE II kan brukes ved endokarditt opp til omkring 20 % predikert sannsynlighet, men at verdien deretter bør halveres for å nærme seg den faktiske risikoen [4].

Isolert CABG (Nederland og Sverige). Roefs m.fl. validerte EuroSCORE II for 120-dagersdødelighet etter elektiv eller hastende isolert CABG med data fra nasjonale kvalitetsregistre i både Nederland (45 016 inngrep, 2013 til 2019) og Sverige via SWEDEHEART (16 374 inngrep) [5]. I den nederlandske kohorten var C-statistikken 0,79 (95 % KI 0,77 til 0,81) for originalmodellen. I den svenske valideringskohorten oppnådde en refittet modell en C-statistikk på 0,80 (95 % KI 0,78 til 0,83) med bedre kalibrering enn original-EuroSCORE II. Originalmodellen hadde en tendens til å underestimere risikoen i den lille gruppen høyrisikopasienter innenfor isolert CABG, noe som skiller seg fra mønsteret ved blandede hjertekirurgiske populasjoner, der overestimering dominerer [5].

Sammenligning med andre modeller. En metaanalyse av Sullivan m.fl. sammenlignet EuroSCORE II, STS Score og ACEF Score basert på 22 studier med 33 sammenligninger [6]. EuroSCORE II og STS Score presterte likeverdig (samlet differanse i AUC = 0,00), mens begge overgikk ACEF Score (differanse i AUC henholdsvis 0,10 og 0,08, p < 0,05). Kalibrering og reklassifiseringsmål ble imidlertid rapportert ujevnt mellom studiene [6].

Begrensninger

EuroSCORE II har flere viktige begrensninger som klinikere må kjenne til:

Høy alder. For pasienter på 80 år eller eldre synker diskriminasjonen markant, og modellen overestimerer risikoen ved predikert dødelighet over 10 % [3]. Skrøpelighet (frailty), som ikke fanges av modellen, er en viktig risikofaktor hos eldre og kan forklare en del av prediksjonsfeilen.

Høyrisikopasienter generelt. Ved predikert dødelighet over omkring 20 til 30 % er kalibreringen dårlig uansett alder. Modellen overestimerer risikoen i denne gruppen ved blandede inngrep [2, 3], men kan underestimere den ved isolert CABG [5]. Høyrisikopasienter er underrepresentert i utledningskohorten, noe som bidrar til usikkerheten.

Infeksiøs endokarditt og akutt kirurgi. Ved endokarditt er diskriminasjonen lavere (AUC 0,72), og modellen overestimerer risikoen, særlig ved akutte inngrep [4]. EuroSCORE II bør ikke brukes til å avslå indisert kirurgi ved endokarditt utelukkende på grunn av høy skår.

Skrøpelighet og funksjonsstatus. EuroSCORE II inkluderer nedsatt bevegelighet av nevrologisk eller muskuloskeletal årsak, men fanger ikke skrøpelighetsfenotypen i sin helhet. Kognitiv funksjon, ernæringsstatus og sarkopeni mangler, til tross for at disse faktorene påvirker den operative dødeligheten hos eldre.

Utfallsdefinisjon. Primært utfall i utledningsstudien var dødelighet ved det opererende sykehuset, ikke 30-dagersdødelighet [1]. Dette kan gi et noe annet risikobilde enn i studier som bruker 30 eller 120 dager som grense, særlig ved lang liggetid.

Statisk instrument i et miljø i endring. Utledningsdataene ble samlet inn i løpet av 12 uker i 2010. Siden den gang har kirurgisk teknikk, anestesi og perioperativ behandling utviklet seg, noe som kan påvirke hvor aktuell modellen er. Roefs m.fl. viste at en refittet modell med data fra 2013 til 2019 forbedret kalibreringen [5], noe som tyder på at originalmodellens koeffisienter gradvis blir foreldede.

Ekstern validering i SWEDEHEART-registeret

SWEDEHEART, det svenske nasjonale kvalitetsregisteret for hjertesykdom, samler inn data om alle CABG-inngrep i Sverige og er brukt til ekstern validering av EuroSCORE II [5]. I den svenske kohorten på 16 374 isolerte CABG-inngrep (2013 til 2019) var 120-dagersdødeligheten 1,5 %, median-EuroSCORE II var 1,4, og originalmodellen presterte godt, men med rom for bedre kalibrering hos høyrisikopasienter. En refittet modell basert på nederlandske data ble validert i den svenske kohorten med C-statistikk 0,80 og god kalibrering [5]. Dette tyder på at EuroSCORE II fungerer godt i rutinepraksis ved isolert CABG, men at høyrisikopasienter bør vurderes med supplerende klinisk skjønn.

Kilder

1. Nashef SA, Roques F, Sharples LD m.fl. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):734-44. PMID: 22378855
2. Barili F, Pacini D, Capo A m.fl. Does EuroSCORE II perform better than its original versions? A multicentre validation study. Eur Heart J 2013;34(1):22-9. PMID: 23028171
3. Provenchère S, Chevalier A, Ghodbane W m.fl. Is the EuroSCORE II reliable to estimate operative mortality among octogenarians? PLoS One 2017;12(11):e0187056. PMID: 29145434
4. Heinen FJ, Peijster AJL, Fu EL m.fl. External validation of EuroSCORE I and II in patients with infective endocarditis: results from a nationwide prospective registry. Eur J Cardiothorac Surg 2024;66(6):ezae418. PMID: 39579090
5. Roefs MM, Sartipy U, Friberg Ö m.fl. Refitting EuroSCORE II for 120-Day Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting Using Nationwide Registry Data. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg 2026;41(4):ivag076. PMID: 41803632
6. Sullivan PG, Wallach JD, Ioannidis JP. Meta-Analysis Comparing Established Risk Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During Cardiac Surgery. Am J Cardiol 2016;118(10):1574-82. PMID: 27687052