Kalkulator for subtil anterior STEMI (4 variabler)

Klinisk bakgrunn

Ved ST-heving i V2 til V4 og brystsmerter reises av og til spørsmålet om mønsteret representerer en subtil LAD-okklusjon eller en benign normalvariant, tidligere kalt tidlig repolarisering. Dette er et av de vanskeligste EKG-diagnostiske problemene i akuttmottaket: en feilvurdering i begge retninger har alvorlige konsekvenser. Å avstå fra akutt koronar intervensjon ved en okkludert LAD innebærer tapt myokardvev, mens en unødig kateterisering av en pasient med normalvariant medfører risiko og ressurssløsing.

ST-hevingens utseende alene er utilstrekkelig til å skille disse to tilstandene. Formelen bygger på innsikten om at normalvariant og subtil LAD-okklusjon skiller seg fra hverandre i flere målbare dimensjoner samtidig: ST-hevingens størrelse, QT-tidens lengde, QRS-amplituden og R-takkamplituden. Ved å kombinere disse variablene til en vektet sum får man et mål som overgår enhver enkeltstående EKG-parameter.

Beregning av kalkulator for subtil anterior STEMI (4 variabler)

Formelen beregnes slik:

$$\text{Poeng} = 1{,}062 \times \text{STE60V3} + 0{,}052 \times \text{QTc} - 0{,}151 \times \text{QRSV2} - 0{,}268 \times \text{RAV4}$$

der STE60V3 er ST-heving 60 ms etter J-punktet i V3 (mm), QTc er datamaskinberegnet Bazett-korrigert QT-tid (ms), QRSV2 er QRS-amplitude i V2 (mm) og RAV4 er R-takkamplitude i V4 (mm). En verdi på 18,2 eller høyere taler for LAD-okklusjon.

Formelen ble utledet av Driver m.fl. ved Hennepin County Medical Center i Minneapolis [1]. Studien gjennomgikk 355 konsekutive tilfeller av bevist LAD-okklusjon og ekskluderte dem som utgjorde åpenbar STEMI basert på forhåndsdefinerte EKG-kriterier: rett eller konveks ST-strekke i V2 til V6, samlet inferior ST-senkning på 1 mm eller mer, anterior ST-senkning, Q-takker, terminal QRS-distorsjon eller ST-heving over 5 mm. Igjen sto 143 subtile LAD-okklusjoner. Kontrollgruppen besto av 171 pasienter som hadde oppsøkt akuttmottak for brystsmerter, der serielle troponiner utelukket hjerteinfarkt og en kardiolog hadde vurdert EKG-et som normalvariant med minst 1 mm ST-heving i V2 og V3. Utfallsmålet var binært: bevist LAD-okklusjon kontra normalvariant.

Formelen er en videreutvikling av en tidligere 3-variabelformel fra samme gruppe, som brukte STE60V3, QTc og RAV4 med en terskel på 23,4. Ved å legge til QRS-amplitude i V2 ble diskriminasjonen signifikant bedre: AUC økte fra 0,954 til 0,969 (p = 0,009) [1].

Tolkning i praksis

En verdi like under terskelen innebærer ikke at okklusjon er utelukket. Formelen er en støtte for den kliniske vurderingen, ikke en erstatning for den. Særlig ved høy klinisk mistanke, dynamiske ST-forandringer eller stigende biomarkører skal pasienten håndteres som akutt hjerteinfarkt uavhengig av formelresultatet.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde formelen ved terskelen $\geq 18{,}2$ en sensitivitet på 88,8 %, en spesifisitet på 94,7 % og en samlet treffsikkerhet på 92,0 % [1]. Positiv likelihood ratio var 16,9 (95 % KI: 8,9 til 32) og negativ likelihood ratio 0,12 (95 % KI: 0,07 til 0,19). Ved samme spesifisitet som 3-variabelformelen (90,6 %) økte sensitiviteten fra 86 % til 90,2 % ved en terskel på 17,75, og formelen identifiserte 6 ytterligere infarkter korrekt.

En prospektiv validering ble gjennomført av Sert m.fl. i Tyrkia mellom april 2021 og januar 2023 [2]. Studien inkluderte 232 pasienter, 116 med anteriort hjerteinfarkt og 116 med benign variant ST-heving, matchet etter ST-heving på minst 1 mm i anteriore avledninger. Ved terskelen $\geq 18{,}2$ på det første EKG-et var sensitiviteten 82,7 %, spesifisiteten 85,3 % og den diagnostiske treffsikkerheten 83,6 %. Ytelsen ble bedre med serielle EKG: ved det tredje EKG-et, tatt 20 minutter etter ankomst, var sensitiviteten 83,6 %, spesifisiteten 89,6 % og treffsikkerheten 86,2 %.

Den eksterne valideringen viser altså lavere tall enn utledningskohorten, særlig når det gjelder sensitivitet på det initiale EKG-et. Dette er som forventet: utledningskohorten var selektert med strenge eksklusjonskriterier, og målingene ble utført av erfarne bedømmere. I den tyrkiske kohorten var pasientene uselekterte akuttmottakspasienter, og målingene gjenspeiler mer realistiske forhold. At serielle EKG bedret ytelsen, tyder på at formelen fungerer best når den anvendes på gjentatte registreringer snarere enn på et enkelt initialt EKG.

Begrensninger

Formelen gjelder bare for pasienter med ST-heving i V2 til V4 og brystsmerter der differensialdiagnosen er normalvariant mot subtil LAD-okklusjon. Den skal ikke brukes ved åpenbar STEMI, venstre ventrikkelhypertrofi, venstre grenblokk eller perikardittmønster, ettersom disse tilstandene endrer de variablene formelen bygger på og kan gi villedende resultater.

Utledningskohorten ekskluderte systematisk åpenbar STEMI med spesifikke EKG-kriterier. Å anvende formelen på EKG med rett eller konveks ST-strekke, Q-takker, terminal QRS-distorsjon eller ST-heving over 5 mm er ikke meningsfullt, ettersom disse mønstrene allerede gir diagnosen STEMI uavhengig av formelen.

En viktig begrensning er at formelen bygger på datamaskinberegnet QTc med Bazetts korreksjon. Bazetts metode er kjent for å overkorrigere ved høy hjertefrekvens og underkorrigere ved lav, noe som kan påvirke skåren hos pasienter med uttalt takykardi eller bradykardi. Dessuten kan datamaskinbasert QT-måling variere mellom EKG-apparater, noe som gjør formelen følsom for teknisk utstyr.

Den eksterne valideringen av Sert m.fl. viste lavere sensitivitet på initialt EKG enn utledningsstudien, noe som understreker at formelen ikke må brukes som eneste beslutningsgrunnlag for å utelukke LAD-okklusjon. En verdi under 18,2 reduserer sannsynligheten, men eliminerer den ikke.

Formelen er hittil bare validert i én enkelt ekstern prospektiv studie av begrenset størrelse [2]. Flere uavhengige valideringer i ulike populasjoner er nødvendige før formelen kan anbefales som rutineverktøy.

Kilder

1. Driver BE, Khalil A, Henry T m.fl. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion. J Electrocardiol 2017;50(5):561-569. PMID: 28460689
2. Sert ET, Gül M, Kokulu K m.fl. Usefulness of the four-variable formula on serial electrocardiograms in detecting subtle anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med 2023;73:83-87. PMID: 37633077