Koronararteriesykdom: Om LDL-kolesterol, fett i kosten og statiner
Du er sikkert klar over at iskemisk hjertesykdom, også kjent som koronararteriesykdom, har vært den største dødsårsaken på verdensbasis siden 1960-tallet. I 1948 tok NHLBI initiativ til Framingham Heart Study, som viste at høyt blodtrykk og høyt kolesterolnivå, blant andre risikofaktorer, var sterkt assosiert med koronararteriesykdom og hjerteinfarkt. Assosiasjon er imidlertid ikke det samme som årsakssammenheng. En årsak er noe helt annet. Det tok omtrent 50 år før forskerne til slutt konkluderte med at høye kolesterolnivåer forårsaket koronarsykdom og aterosklerose generelt. Dette krevde tusenvis av observasjonsstudier, genetiske studier og randomiserte, kontrollerte kliniske studier. Denne kunnskapen har blitt omsatt i bemerkelsesverdige fremskritt i behandlingen av koronarsykdom, som vist i figuren nedenfor (fra Nabel et al, NEJM, 2014). I dette innlegget vil jeg diskutere aktuelle temaer knyttet til koronarsykdom, og jeg vil legge vekt på spørsmål som typisk tas opp av pasienter.
Kontroversen: Hvordan medier og bloggere satte spørsmålstegn ved LDL, fett i kosten og statiner
Populære blogger og medier når ut til milliarder av mennesker over hele verden. De utøver en enorm innflytelse på de besøkendes hverdag. Men medier og bloggere er ikke nødvendigvis erfarne forskere, og de tar heller ikke alltid råd fra eksperter (uansett grunn). LDL-kolesterol, fett i kosten og statiner har vært gjenstand for intens debatt det siste tiåret. Et raskt søk (på Google) etter alt som har med statiner, LDL-kolesterol og fett i kosten å gjøre, gir tusenvis av blogger og medieinnlegg som er skeptiske til alt som har med disse temaene å gjøre. I Storbritannia ble det anslått at rundt 200 000 personer sluttet å ta statiner etter en periode med intens mediedekning av kontroversen om nytte og risiko ved statiner. Økningen i seponering var forbigående (Matthews m.fl., BMJ 2016, PMID 27353418). Det er tre hovedspørsmål som diskuteres i medier, blogger og på sosiale plattformer:
Er høyt kolesterol en sann årsak til koronarsykdom?
Påvirker kostholdet kolesterolnivået?
Er statiner virkelig effektive, eller er det hele bare en "big pharma"-bløff?
Dette er spørsmål som pasienter har en tendens til å stille i dag, og derfor vil jeg gjøre et forsøk på å oppklare disse spørsmålene.
Er høyt kolesterolnivå en sann årsak til koronarsykdom?
Først og fremst må du ikke blande sammen ulike lipider, siden de er ekstremt forskjellige med hensyn til effekter og farer. For eksempel ser det ut til at et høyt HDL-kolesterolnivå er gunstig, og også triglyseridrike lipoproteiner og restpartiklene deres har en årsakssammenheng med hjerteinfarkt og iskemisk hjerneslag (Ginsberg m.fl., Eur Heart J 2021, PMID 34472586). Når man diskuterer aterosklerose, er det LDL-kolesterol som står i fokus. Så godt som all evidens viser tydelig at LDL-kolesterol er en reell årsak til koronarsykdom. Hva er bevisene? Bevisene er enorme. Her følger noen eksempler. Ta personer med den genetiske lidelsen familiær hyperkolesterolemi (FH), som skyldes genetiske mutasjoner som påvirker eliminasjonen av LDL-kolesterol fra blodet. Personer med familiær hyperkolesterolemi kan enten ha én defekt genkopi (heterozygot FH) eller to defekte genkopier (homozygot FH). Heterozygot FH fører til høye LDL-kolesterolnivåer (men ikke noe annet) og øker risikoen for koronarsykdom inntil 13 ganger (Nordestgaard m.fl., Eur Heart J 2013, PMID 23956253). Personer med homozygot FH dør vanligvis av akutt hjerteinfarkt i en alder av 20 til 30 år. Personer med familiær hyperkolesterolemi har ingen andre metabolske avvik enn høyt LDL-kolesterol. Behandling av disse personene med LDL-senkende legemidler, for eksempel statiner, reduserer risikoen markant.
Epidemiologiske studier har konsekvent vist at personer med høyt LDL-kolesterolnivå har økt risiko for aterosklerotisk sykdom, inkludert koronararteriesykdom, akutt hjerteinfarkt, hjerneslag, perifer arteriesykdom osv. Det finnes tusenvis av studier i denne kategorien.
Et sterkt bevis på at LDL-kolesterol forårsaker hjerteinfarkt, ble innhentet fra kliniske studier som evaluerte effekten av å senke LDL-kolesterol. Disse studiene evaluerte for det meste effekten av statiner. Det er ingen tvil om at statiner reduserer risikoen for akutt hjerteinfarkt, koronarsykdom og hjerneslag ved å senke LDL-kolesterolet.
Til slutt har naturen gitt oss et annet sterkt bevis. Det finnes et fenomen i naturen som kalles "mendelsk randomisering". For et gitt gen i kroppen finnes det to kopier. Disse kopiene er nedarvet fra foreldrene våre, som selv også hadde to kopier av hvert gen. Hver av oss har arvet 1 kopi av hvert gen fra hver av foreldrene. Hvilke vi har arvet, har faktisk vært helt tilfeldig. Våre to kopier av hvert gen er altså et tilfeldig utvalg av de fire kandidatgenene som foreldrene våre hadde. Noen genvarianter påvirker faktisk fysiologien vår; for eksempel kan noen genvarianter føre til redusert evne til å fjerne LDL-kolesterol fra blodet, og dermed føre til forhøyede LDL-kolesterolnivåer. Vi kan bruke genvarianter til å studere hvordan de påvirker risikoen for koronarsykdom, og det gjøres innenfor rammen av mendelsk randomisering. I henhold til mendelsk randomisering er genene våre tilfeldig tildelt oss, noe som betyr at enhver effekt av genvarianten vil være en kausal effekt. Mendelsk randomisering kan derfor brukes til å dechiffrere årsakssammenhenger. Disse studiene viser også tydelig at høyt LDL-kolesterol er en årsak til koronarsykdom og aterosklerose generelt. Oppsummert er det ingen tvil om at LDL-kolesterol er en reell årsak til aterosklerose.
Men bloggere sier alltid at LDL-kolesterol er naturlig?
Dette er det eldste trikset i boken. LDL-kolesterol er helt klart naturlig, og tusenvis av arter har LDL-partikler for å levere kolesterol til alle vev i organismen. Men det faktum at LDL-kolesterol er naturlig, påvirker ikke dets tendens til å hope seg opp i kransarteriene våre. Dessverre hevder bloggere ofte at LDL-kolesterol ikke kan være farlig fordi det er naturlig. Dette er feil. For å gjøre argumentet tydelig kan vi ta kalium eller skjoldbruskkjertelhormon (T3, T4), som begge er naturlige og finnes i rikelige mengder i kroppen vår. Hva skjer hvis kaliumnivået eller nivået av skjoldbruskkjertelhormoner dobles? Svar: Du kan faktisk dø umiddelbart hvis kaliumnivået dobles, og en dobling av skjoldbruskkjertelhormonnivåene vil være svært urovekkende. På samme måte har en dobling av LDL-kolesterolet også negative effekter; det fremskynder den aterosklerotiske prosessen i kransarteriene og andre steder. Forestillingen om at LDL ikke kan være farlig fordi det er naturlig, er altså feil.
Hva med mat? Påvirker kostholdet LDL-kolesterolet?
Mettet fett i kosten øker LDL-kolesterolet. Observasjonsstudien PURE fant ingen sammenheng mellom inntak av fett og hjerteinfarkt eller kardiovaskulær dødelighet, noe som fikk stor oppmerksomhet i mediene. Randomiserte studier gir et annet bilde: I en Cochrane-oversikt over 15 randomiserte studier med 56 675 deltakere ga redusert inntak av mettet fett en liten reduksjon i totalkolesterol og LDL-kolesterol og reduserte kombinerte kardiovaskulære hendelser med 17 % (RR 0,83), mens effekten på total dødelighet og hjerteinfarkt var liten eller usikker (Hooper m.fl., Cochrane 2020, PMID 32827219). Fett i kosten, særlig mettet fett, påvirker altså LDL-kolesterolet, men effekten er moderat.
Er statiner effektive? Big pharma tjener så mye penger...
Til tross for kritikken har legemiddelindustrien finansiert kliniske studier som har reddet millioner av liv, og statinstudiene er noen av de viktigste studiene som noensinne er gjennomført. Jeg oppfordrer deg til å lese dr. Collins og dr. Yusufs gjennomgang av [statinforsøkene](http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736 (16)31357-5/abstract). Kort fortalt er statiner effektive, og de reduserer risikoen for hjerteinfarkt og hjerte- og karsykdommer. Statiner koster ca. 3 dollar per måned, og generiske legemidler er tilgjengelige over hele verden. Mange forskere er imidlertid bekymret over at legemiddelselskapene har nektet å frigi data fra statinforsøkene, slik at data om bivirkninger kan evalueres bedre. Jeg er enig i dette og ønsker at nøkkeldata fra kliniske studier skal gjøres offentlig tilgjengelige. Personer med risiko for akutt hjerteinfarkt bør være sterke kandidater for statinbehandling.
Til slutt vil jeg bemerke at til tross for de mange feilene i media og blogginnlegg, er det helt riktig at det er en offentlig debatt om fordeler og ulemper ved behandlinger og klinisk behandling.
Dr. Araz Rawshani, MD, PhD
Institutt for medisin, Avdeling for molekylær og klinisk medisin
Göteborgs universitet, Sverige
Publisert: 2018-03-23
Interessekonflikt: Ingen