🚫 Kostholdsmønstre og kardiovaskulære utfall

Definisjon og patofysiologi

Kostholdsmønstre er de samlede kombinasjonene av matvarer som vanligvis inntas, snarere enn enkeltstående næringsstoffer vurdert uavhengig av hverandre. For kardiometabolsk helse inneholder de mest gunstige kostholdsmønstrene generelt mer lite bearbeidede, fiberrike og bioaktive matvarer, inkludert frukt, ikke-stivelsesholdige grønnsaker, bønner, fullkorn, nøtter og frø, yoghurt, sjømat og planteoljer. De inneholder mindre raffinert korn, stivelse, tilsatt sukker, salt, transfett, bearbeidet kjøtt og vanligvis rødt kjøtt.

De viktigste kunnskapsbaserte kostholdsmønstrene er middelhavskost og DASH-kost. Effektene deres er flerdimensjonale og kan ikke vurderes tilstrekkelig ut fra endringer i én enkelt mellomliggende markør, som kolesterol. Kostholdssammensetningen kan påvirke blodtrykk, glukose–insulin-homeostase, lipider og apolipoproteiner, endotelfunksjon, systemisk inflammasjon, syntese av leverfett, fettmasse, trombose og koagulasjon, hjertefunksjon, metthetsfølelse, appetitt, tarmmikrobiomet og metabolsk energiforbruk. Matvarebearbeiding, tilsetningsstoffer og tilberedningsmetoder kan også bidra.

Den kardioprotektive effekten skyldes derfor sannsynligvis den kumulative påvirkningen av flere mindre kostholdsendringer. Middelhavskost gir polyfenoler fra extra virgin-olivenolje, frukt, grønnsaker, nøtter og belgfrukter; umettede fettsyrer og andre bioaktive forbindelser fra nøtter; samt antioksidative og antitrombotiske bestanddeler fra fullkorn. Disse kombinerte effektene kan bedre inflammasjon, insulinresistens, glukosemetabolisme, hypertensjon, aterogen dyslipidemi, endotelfunksjon og blodplaterelaterte prosesser. Kildematerialet beskriver også mulige antiarytmiske effekter, forbundet med redusert risiko for plutselig hjertedød og atrieflimmer.

Kostholdskvalitet påvirker også energibalansen. Sterkt bearbeidede matvarer kan fremme et høyere ad libitum-inntak gjennom påvirkning av sult, belønning, cravings, glukose–insulin-responser, tarmpeptider, syntese av leverfett, adipocyttfunksjon og metabolsk energiforbruk. Fedme er derfor bare én av flere veier gjennom hvilke kostholdet påvirker kardiovaskulær helse; kostholdsendringer kan bedre kardiometabolske risikofaktorer innen 6–8 uker selv uten vektreduksjon.

Kardiovaskulære utfall forbundet med kostholdsmønstre

Kardiovaskulær sykdom og mortalitet

De sterkeste langtidsdataene støtter middelhavskost eller DASH-kost, som vektlegger lite bearbeidede matvarer og sunt fett, samtidig som sterkt bearbeidede matvarer, raffinerte karbohydrater, sukker og kjøtt begrenses.

Ved sekundærprofylakse viste randomiserte studier hos personer med etablert koronarsykdom færre kardiovaskulære hendelser med middelhavskost enn med fettfattige kontrollkosthold. I en studie av pasienter med tidligere hjerteinfarkt innebar middelhavskost større inntak av frukt, grønnsaker, belgfrukter, brød og en margarin rik på alfa-linolensyre, samt lavere inntak av kjøtt, bearbeidet kjøtt, smør og fløte. Primære kardiovaskulære hendelser oppsto hos 8 av 302 deltakere i middelhavskostgruppen sammenlignet med 33 av 303 i kontrollgruppen. I en annen randomisert studie med 1002 pasienter med etablert koronarsykdom var middelhavskost forbundet med mer enn én firedels reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser over 7 år sammenlignet med fettfattig kost.

Ved primærprofylakse rapporterte en stor randomisert studie med 7447 personer med høy kardiovaskulær risiko en 30 % reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser med middelhavskost supplert med enten nøtter eller extra virgin-olivenolje sammenlignet med et fettfattig kosthold. Intervensjonen innebar bredere kostholdsendringer, særlig økt inntak av frukt, belgfrukter og sjømat samt redusert inntak av kjøtt, kjøttprodukter og søtsaker.

En oversiktsstudie som inkluderte observasjonsstudier og randomiserte studier, rapporterte sammenheng mellom høyere etterlevelse av middelhavskost og lavere risiko for kardiovaskulær sykdom, hjerteinfarkt, hjerneslag, kardiovaskulær mortalitet og diabetes. En nettverksmetaanalyse av randomiserte studier fant at middelhavskost, sammenlignet med minimal kostholdsintervensjon, var forbundet med 28 % lavere risiko for død uansett årsak og 45 % lavere risiko for kardiovaskulær død.

Hjertesvikt

Et planteorientert kosthold med vekt på grønnsaker, frukt, bønner og fisk var forbundet med 41 % lavere risiko for nyoppstått hjertesvikt i en kohort med mer enn 16 000 deltakere fulgt i median 8,7 år. Det høyeste inntaket av bearbeidet kjøtt, egg, tilsatt fett og sukkersøtede drikker var derimot forbundet med 72 % høyere risiko for nyoppstått hjertesvikt enn det laveste inntaket. Disse sammenhengene var sterkest hos pasienter med hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon.

De gunstige effektene av planteorientert kosthold er ikke definitivt tilskrevet én enkelt komponent, men kan skyldes den høye forekomsten av fytokjemikalier med antioksidative og antiinflammatoriske egenskaper.

Diabetes og kardiometabolsk risiko

Middelhavskost bedrer glykemisk kontroll, lipidnivåer og blodtrykk hos personer med type 2-diabetes. I en populasjon med høy kardiovaskulær risiko, der omtrent halvparten av deltakerne hadde type 2-diabetes, var middelhavskost supplert med olivenolje eller nøtter forbundet med 28–31 % reduksjon i risikoen for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom.

Middelhavskost, paleo-kost, vegetarisk kost og lavkarbokost har hver for seg redusert fastende glukose eller HbA1c i studier, selv om få studier strakte seg utover 1 år. En overgang fra et hovedsakelig animalsk til et plantebasert kosthold kan også redusere risikoen for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom.

Kostholdsendringer kan bedre flere risikofaktorer uavhengig av vektreduksjon. Middelhavslignende kostholdsmønstre er forbundet med bedring av inflammasjon, insulinresistens, glukosemetabolisme, hypertensjon og aterogen dyslipidemi.

Klinisk presentasjon og symptomer

Kostholdsmønstre gir ikke et særpreget klinisk syndrom. De kardiovaskulære effektene viser seg vanligvis gjennom etablerte sykdommer og risikofaktorer, inkludert fedme, hypertensjon, dyslipidemi, type 2-diabetes, koronarsykdom, hjerneslag, hjertesvikt og relaterte kardiometabolske tilstander.

Kildematerialet beskriver ikke et spesifikt symptombilde eller en fysisk presentasjon som kan tilskrives kostholdsmønstre alene. Den kliniske vurderingen bør derfor fokusere på de kardiovaskulære sykdommene og risikofaktorene som foreligger, sammen med en strukturert kartlegging av vanlig matinntak, matvarebearbeiding, energibalanse, vektutvikling og etterlevelse av kostholdet.

Utredning og fysisk undersøkelse

Utredningen bør avklare pasientens aktuelle kostholdsmønster og sammenhengen med kardiovaskulær risiko. Viktige områder omfatter:

• Inntak av frukt, grønnsaker, bønner, fullkorn, nøtter, frø, yoghurt, sjømat og planteoljer.

• Inntak av raffinerte kornprodukter, stivelse, sukkersøtede drikker, søtsaker, bakervarer, bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og transfett.

• Porsjonsstørrelser, måltider spist utenfor hjemmet og inntak av sterkt bearbeidede matvarer.

• Vektutvikling, abdominal fedme og energibalanse.

• Fysisk aktivitet, stillesittende atferd, søvnlengde og tid brukt på TV-titting.

• Tilgang på mat, kulturelle preferanser, økonomiske begrensninger og matsikkerhet.

• Tidligere kostholdsintervensjoner, etterlevelse og hindringer for varig endring.

• Forekomst av fedme, hypertensjon, dyslipidemi, diabetes, koronarsykdom, hjertesvikt eller annen kardiovaskulær komorbiditet.

Funn ved fysisk undersøkelse er ikke spesifikke for kostholdet. Undersøkelsen bør omfatte de kliniske konsekvensene av kostholdsrelatert risiko, inkludert kroppsvekt, fettfordeling og funn relevante for hypertensjon, diabetes, dyslipidemi, koronarsykdom og hjertesvikt. Kildematerialet beskriver ikke en særskilt undersøkelsesprotokoll for kostholdsveiledning.

Diagnostikk og laboratoriefunn

Ingen spesifikk EKG-, bildediagnostisk eller elektrofysiologisk undersøkelse kan diagnostisere et usunt kostholdsmønster. Diagnostiske undersøkelser bør rettes mot de kardiovaskulære sykdommene og risikofaktorene som vurderes.

Relevant laboratorieoppfølging kan omfatte markører for de metabolske prosessene som er identifisert i kildematerialet, særlig:

• Blodlipider og apolipoproteiner.

• Glukose og HbA1c.

• Triglyserider.

• Blodtrykk, selv om dette er en klinisk måling og ikke en laboratorieprøve.

• Andre undersøkelser som kreves for å vurdere etablert kardiovaskulær sykdom eller komplikasjoner til denne.

Kildematerialet angir at kostholdskvalitet kan bedre kardiometabolske risikofaktorer innen 6–8 uker, selv uten vektreduksjon. Det definerer ikke et fast laboratorieoppfølgingsprogram eller angir målverdier for individuelle biomarkører.

Kostholdssammensetning for kardiovaskulær helse

Matvarer som bør økes

Følgende matvarebaserte komponenter anbefales som del av et samlet helsefremmende kostholdsmønster. Angitte porsjonsmål er basert på et kosthold med 2000 kcal/dag og bør tilpasses energibehovet.

En praktisk metode for å velge sunnere karbohydratrike produkter er å velge matvarer som gir minst 1 g kostfiber per 10 g totalt karbohydrat per porsjon, tilsvarende et forhold mellom karbohydrat og fiber på under 10:1.

Matvarer og kostholdsfaktorer som bør begrenses eller unngås

Kardioprotektivt kosthold defineres best av forekomsten av helsefremmende matvarer, ikke bare ved å utelukke alle matvarer av animalsk opprinnelse. Yoghurt og fisk beskrives som gunstige, mens fjørfe, egg, melk og ost ikke anses å ha vesentlig skade i det refererte kostholdsrammeverket. Plantebaserte, vegetariske og veganske kostholdsmønstre kan være kardioprotektive når de er riktig sammensatt, men kan fortsatt inneholde raffinerte kornprodukter, stivelse, tilsatt sukker, sukkersøtede drikker og transfett.

Behandling og oppfølging

Grunnleggende kostholdsstrategi

Ernæringsintervensjon er en grunnpilar i forebygging og behandling av kardiovaskulær sykdom. Den foretrukne tilnærmingen er et matvarebasert middelhavskosthold eller DASH-kosthold tilpasset lokale matvarer, kulturelle tradisjoner, preferanser og medisinske tilstander.

Tiltaket bør omfatte både utilstrekkelig inntak av beskyttende matvarer og for høyt inntak av skadelige matvarer. Intervensjonen bør generelt vektlegge:

• Økt inntak av frukt, grønnsaker, bønner, fullkorn, nøtter, frø, fisk, yoghurt og planteoljer.

• Erstatning av raffinerte kornprodukter med fullkorn.

• Reduksjon av bearbeidet kjøtt og rødt kjøtt.

• Unngåelse av sukkersøtede drikker, fruktjuice, industrielt transfett og for mye tilsatt sukker.

• Reduksjon av salt.

• Begrensning av sterkt bearbeidede matvarer, hurtigmat og ferdigretter.

• Porsjonskontroll og passende energiinntak.

• Regelmessig fysisk aktivitet og reduksjon av stillesittende atferd.

• Tilstrekkelig søvn, angitt i kostholdsveiledningen som 7–8 timer.

• Individualisert atferdsveiledning med spesifikke, målbare, avtalte, realistiske og tidsavgrensede mål.

Kostholdsmønsteret bør være bærekraftig snarere enn ekstremt. Flere mindre endringer kan være lettere å gjennomføre og mer effektive for etterlevelsen enn sterk begrensning av noen få næringsstoffer.

Vektreduksjon og fedme

Ved behandling av fedme er energirestriksjon fortsatt grunnprinsippet. Et kaloriunderskudd på 500–750 kcal/dag sammenlignet med vanlig inntak kan benyttes. Alternativt beskriver den refererte veiledningen kosthold med 1200–1500 kcal/dag for kvinner og 1500–1800 kcal/dag for menn, justert etter kroppsvekt. Livsstilsbehandling gir vanligvis moderat vektreduksjon, ofte omtrent 3–5 kg sammenlignet med vanlig oppfølging.

Vektreduksjon påvirkes primært av den totale energireduksjonen og etterlevelsen, snarere enn av ett bestemt forhold mellom makronæringsstoffene. Matvarer med lav energitetthet, inkludert supper, frukt, grønnsaker og havregrøt, kan bedre sultkontrollen ved å øke matvolumet i forhold til kaloriinnholdet. Måltidserstatninger kan være nyttige for porsjonskontroll og er i kildematerialet forbundet med 7–8 % vektreduksjon.

Svært kalorifattige kosthold kan vurderes hos utvalgte, svært motiverte personer med moderat til alvorlig fedme som ikke har respondert på konservativ behandling, og som har en medisinsk tilstand som sannsynligvis vil bedres raskt ved vektreduksjon. De refererte formelkostene gir høyst 800 kcal/dag, 50–80 g protein og 100 % av anbefalt daglig inntak av vitaminer og mineraler. De kan gi 13–23 kg korttidsvekttap over 3–6 måneder. Slike kosthold krever opplært helsepersonell, medisinsk oppfølging og intensiv livsstøtte.

Kosthold, fysisk aktivitet og atferdsterapi er grunnleggende tiltak ved pre-fedme og fedme. Legemiddelbehandling eller fedmekirurgi kan vurderes når livsstilsintervensjon ikke er tilstrekkelig, avhengig av kroppsmasseindeks, komorbiditet og behandlingsrespons.

Makronæringsstoffmønstre

Lavkarbo-, fettfattige, proteinrike, middelhavspregete, vegetariske og periodisk fastende tilnærminger kan gi omtrent samme korttidsvekttap når energiinntaket reduseres. Etter 12 måneder avtar effekten av mange av tilnærmingene, mens fordelene ved middelhavskost kan vedvare.

Lavkarbokost beskrives som:

• Lavkarbo: 50–130 g/dag.

• Svært lavkarbo: 20–49 g/dag.

• Moderat karbohydratinntak: mer enn 130–225 g/dag.

Lavkarbo eller svært lavkarbo kan bidra til appetittkontroll, redusere triglyserider og redusere behovet for legemidler ved type 2-diabetes. Ketogen kost kan kreve medisinsk eller ernæringsfaglig oppfølging. Langtidsstudier utover 2 år er få, og ekstrem karbohydratrestriksjon bør unngås på lang sikt. Plantebaserte erstatninger for kalorier fra karbohydrater anses å være å foretrekke fremfor animalsk baserte erstatninger.

Periodisk faste og tidsbegrenset spising gir vektreduksjon tilsvarende kontinuerlig energirestriksjon når det totale energiinntaket er likt. Evidensen viser ikke at én fastemetode er bedre enn en annen, særlig ikke hos personer med psykiatriske tilstander.

Hjertesvikt

Et planteorientert kosthold med vekt på grønnsaker, frukt, bønner og fisk er forbundet med lavere risiko for nyoppstått hjertesvikt. Hos pasienter med hjertesvikt og type 2-diabetes rapporterer kildematerialet at et proteinrikt kosthold med 30 % protein, 40 % karbohydrater og 30 % fett, samt et standardproteinkosthold med 15 % protein, 55 % karbohydrater og 30 % fett, ga tilsvarende reduksjon i kroppsvekt og midjeomkrets. Det proteinrike kostholdet ga større reduksjon i HbA1c, kolesterol, triglyserider og blodtrykk.

Kildematerialet gir ingen fullstendig hjertesvikttilpasset kostholdsanbefaling utover disse observasjonene.

Type 2-diabetes med eller uten kardiovaskulær sykdom

Pasienter med type 2-diabetes bør følge et kostholdsmønster som støtter vektreduksjon, glykemisk kontroll og reduksjon av kardiovaskulær risiko. Middelhavskost bedrer glukosekontroll, lipidnivåer og blodtrykk. Sukkersøtede drikker, sukker og fruktjuice bør unngås. Saltreduksjon anbefales hos personer med kardiovaskulær sykdom og type 2-diabetes.

I den refererte metaanalysen var reduksjon av saltinntaket med 2,5 g/dag forbundet med 20 % relativ reduksjon i aterosklerotiske kardiovaskulære hendelser. Salterstatning med lavere natrium- og høyere kaliuminnhold reduserte hjerneslag, kardiovaskulær sykdom og total mortalitet hos personer med høy kardiovaskulær risiko.

Rutinemessig tilskudd av n-3-fettsyrer støttes ikke av den refererte evidensen som sekundær kardiovaskulærprofylakse ved type 2-diabetes.

Psykisk helse og kardiovaskulær sykdom

Kostholdsintervensjoner kan samtidig ha kardiovaskulære og psykiske helsegevinster, men evidensen for bedring av psykisk helse hos personer med kardiovaskulær sykdom er fortsatt begrenset. Middelhavskost er forbundet med lavere forekomst av depresjon og kognitiv svikt i befolkningen generelt, men sykdomsspesifikk evidens ved kardiovaskulær sykdom er fortsatt under utvikling. Faste og kalorirestriksjon har gitt foreløpige resultater for humør og kognisjon, uten tilstrekkelig evidens til å anbefale én bestemt metode.

I en liten hjertesviktstudie var tilskudd av eikosapentaensyre og dokosaheksaensyre forbundet med gunstige endringer i kognitive og depressive symptomer samt sosial fungering; det lille utvalget og de myke endepunktene tilsier forsiktig tolkning. Det kan ikke gis noen definitiv kostholdsanbefaling for psykiske helseutfall ved kardiovaskulær sykdom på grunnlag av tilgjengelig evidens.

Legemidler og kosttilskudd

Behandling av kostholdsmønster er i hovedsak ikke-farmakologisk. Kildematerialet identifiserer imidlertid legemidler som er godkjent i Europa, og som kan supplere livsstilsbehandling for vektreduksjon:

• Orlistat.

• Naltrekson/bupropion.

• Liraglutid i høy dose.

Disse legemidlene kan bidra til vektreduksjon og vektvedlikehold, men kan gi bivirkninger. Ingen doser er angitt i kildematerialet.

Den refererte evidensen støtter ikke anbefaling av n-3-fettsyretilskudd som sekundær kardiovaskulærprofylakse hos personer med type 2-diabetes. Bruk av kosttilskudd er utbredt, men kildematerialet gir ingen generell anbefaling om kosttilskudd eller dosering.

Psykiatriske legemidler krever særlig forsiktighet ved kardiovaskulær sykdom. Mange psykiatriske legemidler er forbundet med økt risiko for plutselig hjertedød, og antidepressiva ved hjertesvikt er forbundet med økt hjerte- og totalmortalitet. Bruken krever derfor tverrfaglig samarbeid hos pasienter med komplekse psykiske lidelser eller hjertesvikt.

Retningslinjeanbefalinger

De tilgjengelige anbefalingene kan oppsummeres slik:

• Bruk middelhavskost eller DASH-kost som de viktigste kunnskapsbaserte tilnærmingene for langsiktig kardiometabolsk helse.

• Vektlegg lite bearbeidede matvarer, frukt, grønnsaker, bønner, fullkorn, nøtter, fisk, yoghurt og planteoljer.

• Reduser sterkt bearbeidede matvarer, raffinerte kornprodukter og stivelse, tilsatt sukker, sukkersøtede drikker, salt, bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt og industrielt transfett.

• Tilpass kostholdsmønsteret til kulturelle tradisjoner, tilgang på mat, preferanser, energibehov og komorbid sykdom.

• Ved fedme bør strukturert livsstilsbehandling innledes med kalorireduksjon, fysisk aktivitet og atferdsmodifikasjon.

• Når livsstilstiltak ikke gir tilstrekkelig effekt, bør opptrapping til legemiddelbehandling for vektreduksjon og, når det er relevant, fedmekirurgi vurderes.

• Ved type 2-diabetes bør middelhavskost brukes for å bedre glykemisk kontroll, lipidnivåer, blodtrykk og kardiovaskulær risiko.

• Oppmuntre til saltreduksjon hos personer med kardiovaskulær sykdom og type 2-diabetes.

• Unngå rutinemessig n-3-tilskudd som sekundær kardiovaskulærprofylakse ved type 2-diabetes basert på den refererte evidensen.

• Ketogen kost eller svært lavkarbokost bør bare brukes med adekvat medisinsk eller ernæringsfaglig oppfølging, og ekstrem karbohydratrestriksjon bør unngås som langsiktig strategi.

• Erkjenn at evidensen for kostholdsbehandling av psykiske helseutfall ved kardiovaskulær sykdom for tiden er utilstrekkelig til å gi en spesifikk anbefaling.

Prognose og oppfølging

Høyere etterlevelse av middelhavskost er forbundet med lavere risiko for kardiovaskulære hendelser, hjerteinfarkt, hjerneslag, kardiovaskulær mortalitet og diabetes. I randomiserte studier er det observert gevinster både ved primær- og sekundærprofylakse, inkludert reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser og kardiovaskulær død.

Varigheten av effekten avhenger av vedvarende etterlevelse. Mange vektreduksjonsdietter viser avtakende effekt etter 12 måneder, mens fordelene ved middelhavskost ser ut til å være mer vedvarende. Langtidsvedlikehold støttes av fleksibel, kulturelt relevant veiledning og ved å fokusere på samlet kostholdskvalitet fremfor ekstrem begrensning av ett enkelt næringsstoff.

Oppfølgingen bør omfatte:

• Etterlevelse av kostholdet og hvilke matvarer som faktisk inntas.

• Utvikling i vekt og midjeomkrets.

• Blodtrykk.

• Lipider og triglyserider.

• Glukose og HbA1c når diabetes eller dysglykemi foreligger.

• Kardiovaskulære symptomer og klinisk status.

• Fysisk aktivitet, stillesittende atferd og søvn.

• Praktiske hindringer, matsikkerhet og om kostholdsplanen lar seg gjennomføre.

• Bivirkninger og effekt ved bruk av vektreduksjonslegemiddel eller svært kalorifattig kost.

Kildematerialet angir ikke et fast oppfølgingsintervall. Kostholdsveiledningen bør være fortløpende, med regelmessig vurdering av fremgang og justering av atferdsmål over tid. Det viktigste målet på effekt er bedring av den samlede kardiometabolske helsen, ikke vekt alene.