Fraksjonell utskillelse av urea (FEUrea)

Klinisk bakgrunn

Ved akutt nyresvikt er det første diagnostiske trinnet å skille prerenal (funksjonell, potensielt reversibel) fra intrinsisk (strukturell, tubulær skade) nyresvikt. Den tradisjonelle metoden, fraksjonell utskillelse av natrium (FENa), bygger på at natriumreabsorpsjonen øker ved prerenal hypoperfusjon. Men slynge- og tiaziddiuretika øker natriumutskillelsen uavhengig av den underliggende mekanismen og gjør dermed FENa ugyldig. FEUrea fyller nettopp dette tomrommet: urea reabsorberes hovedsakelig i den proksimale tubulus gjennom passive krefter som styres av vasopressin og renin-angiotensin-aldosteron-systemet, og påvirkes derfor betydelig mindre av diuretika som virker mer distalt [1]. Beslutningen instrumentet tjener, er om pasienten skal ha volumekspansjon (prerenal), eller om utredningen skal rettes mot intrinsisk nyreskade og årsakene til den.

Beregning av fraksjonell utskillelse av urea (FEUrea)

$$\text{FEUrea} = \frac{U_{\text{urea}} \times S_{\text{kreatinin}}}{S_{\text{urea}} \times U_{\text{kreatinin}}} \times 100,$$

der $U_{\text{urea}}$ er ureanitrogen i urin, $S_{\text{urea}}$ er ureanitrogen i serum (BUN), $S_{\text{kreatinin}}$ er kreatinin i serum og $U_{\text{kreatinin}}$ er kreatinin i urin. Enhetene opphever hverandre, så valgfrie, konsekvente enheter kan brukes for hvert par.

Utledningskohorten besto av 102 episoder med akutt nyresvikt ved ett enkelt amerikansk universitetssykehus [1]. Pasientene ble delt inn i tre grupper: prerenal azotemi uten diuretika ($n = 50$), prerenal azotemi med pågående diuretikabehandling ($n = 27$) og akutt tubulær nekrose (ATN) ($n = 25$). Utfallet som ble modellert, var den kliniske differensialdiagnosen prerenal azotemi mot ATN. Terskelen $\leq 35,$ ble etablert som skillelinje mellom prerenal og intrinsisk nyresvikt.

Tolkning i praksis

En lav verdi bekrefter prerenal azotemi og berettiger aggressiv volumbehandling. En høy verdi flytter fokus til strukturell skade og årsakene til den. Hos diuretikabehandlede pasienter, der FENa er forhøyet uansett mekanisme, kan FEUrea $\leq 35,$ bekrefte prerenal genese når FENa ikke lenger lar seg tolke [1].

Validering og ytelse

I utledningskohorten var FEUrea i store trekk lik hos prerenale pasienter med og uten diuretika (henholdsvis 27,9 og 24,5 prosentenheter), og tydelig lavere enn ved ATN (58,6 prosentenheter, $p < 0{,}0001$) [1]. Av pasientene med prerenal azotemi og diuretika hadde 89 prosent FEUrea under 35 prosent, sammenlignet med bare 48 prosent som hadde FENa under 1 prosent, noe som var studiens hovedargument for FEUrea hos diuretikabehandlede pasienter.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2024, som inkluderte 11 studier med til sammen 1108 sykehusinnlagte pasienter, fant likevel moderat ytelse for FEUrea ved terskelen 35 prosent: samlet sensitivitet 66 prosent (95 prosent KI 49–79) og spesifisitet 75 prosent (95 prosent KI 60–85) for å skille intrinsisk fra prerenal AKI [2]. I undergruppen av pasienter som hadde fått diuretika, hadde FEUrea lavere sensitivitet, men høyere spesifisitet enn FENa (sensitivitet henholdsvis 52 og 92 prosent; spesifisitet henholdsvis 82 og 44 prosent) [2]. Det betyr at FEUrea i diuretikasammenheng gir færre falskt positive (prerenal som feilaktig klassifiseres som ATN), men flere falskt negative (ATN som overses).

Hos pasienter med dekompensert cirrhose har resultatene vært motstridende. Patidar m.fl. studerte 50 pasienter i en utledningskohort og 50 i en valideringskohort, alle med cirrhose og ascites [3]. AUC for FEUrea var 0,96 (cutoff 33,4 prosent, sensitivitet 85 prosent, spesifisitet 100 prosent) for ATN mot ikke-ATN i utledningskohorten, og ytelsen ble opprettholdt i valideringskohorten (sensitivitet 93 prosent, spesifisitet 97 prosent) [3]. Gowda m.fl. kunne derimot ikke reprodusere dette i en prospektiv studie med 200 pasienter i utledningskohorten og 50 i valideringskohorten: AUC for FEUrea var bare 0,603 (cutoff 34,7 prosent, sensitivitet 70 prosent, spesifisitet 58 prosent) for ATN mot ikke-ATN, og FEUrea kunne ikke skille hepatorenalt syndrom fra andre fenotyper (AUC 0,604) [4].

Begrensninger

FEUrea gjelder skillet mellom prerenal og intrinsisk AKI i allmenn, ikke-cirrhotisk praksis. Ved cirrhose er kunnskapsgrunnlaget motstridende: to studier med lignende design ga AUC fra 0,96 til 0,60, noe som gjør at FEUrea ikke kan anbefales entydig i denne populasjonen [3, 4]. Hos cirrhosepasienter kommer hepatorenalt syndrom i tillegg som en egen fenotype, og FEUrea har ikke vist seg å kunne skille dette fra prerenal azotemi på en pålitelig måte [4].

Den samlede ytelsen i metaanalysen var betydelig dårligere enn i den opprinnelige utledningskohorten, noe som delvis forklares av studienes heterogenitet og små pasientgrupper, men også av at den kliniske diagnosen prerenal mot ATN i seg selv er usikker og mangler en uavhengig gullstandard [2]. Sepsis kan påvirke ureahåndteringen og dermed FEUrea uavhengig av mekanisme, og forsiktighet anbefales derfor hos septiske pasienter.

En vanlig feil er å tolke FEUrea som et absolutt mål snarere enn som en støtte for differensialdiagnosen. En verdi like under eller like over 35 prosent bør ikke drive beslutningen alene; det kliniske helhetsbildet, urinsediment, responsen på volumekspansjon og utredning av nefrotoksiske faktorer skal veie med. FEUrea er heller ikke dynamisk: ved endret klinisk bilde eller påbegynt behandling bør verdien ikke tolkes retroaktivt.

Kilder

1. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62(6):2223–9. PMID: 12427149
2. Abdelhafez MO, Alhroob AA, Abu Hawilla MO m.fl. Utility of fractional excretion of urea in acute kidney injury with comparison to fractional excretion of sodium: A systematic review and meta-analysis. Am J Med Sci. 2024;368(3):224–234. PMID: 38768779
3. Patidar KR, Kang L, Bajaj JS m.fl. Fractional excretion of urea: A simple tool for the differential diagnosis of acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2018;68(1):316–25. PMID: 29315697
4. Gowda YHS, Jagtap N, Karyampudi A m.fl. Fractional excretion of sodium and urea in differentiating acute kidney injury phenotypes in decompensated cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2022;12(3):899–907. PMID: 35677524