Fraksjonell natriumutskillelse (FENa)

Klinisk bakgrunn

Ved akutt nyreskade er den terapeutiske håndteringen fundamentalt forskjellig avhengig av om årsaken er prerenal, det vil si nedsatt perfusjon med intakt tubulær funksjon, eller intrinsisk, det vil si skade på nyreparenkymet. Prerenal azotemi krever korreksjon av volumstatus og perfusjonstrykk, mens intrinsisk skade, framfor alt akutt tubulær nekrose, krever restriktiv væskebalanse og behandling av den underliggende årsaken. Å forveksle disse to tilstandene har direkte kliniske konsekvenser: for stor væsketilførsel ved akutt tubulær nekrose forverrer lungeødem og mortalitet, og væskerestriksjon ved prerenal azotemi forlenger iskemien og kan drive pasienten inn i irreversibel nyreskade. Fraksjonell natriumutskillelse (FENa) ble utviklet nettopp for raskt og enkelt å skille disse to mekanismene ved oligurisk akutt nyreskade, ved hjelp av tilgjengelige laboratorieverdier i serum og urin [1].

Beregning av fraksjonell natriumutskillelse (FENa)

FENa uttrykker den andelen av det filtrerte natriumet som skilles ut i urinen, og beregnes slik:

$$\text{FENa} = \frac{\text{Urinnatrium} \times \text{Serumkreatinin}}{\text{Serumnatrium} \times \text{Urinkreatinin}} \times 100$$

der urinnatrium og serumnatrium angis i mEq/L, og urinkreatinin og serumkreatinin i mg/dL. Verdien er dimensjonsløs og angis i prosent. Matematisk dividerer FENa natriumclearance med kreatininclearance og fanger dermed opp hvor effektivt tubuli reabsorberer natrium. Ved prerenal azotemi svarer nyrene på hypoperfusjon med økt natriumretensjon, noe som gir lav FENa. Ved akutt tubulær nekrose mister tubuli evnen til å reabsorbere natrium, noe som gir høy FENa.

Utledningskohorten besto av pasienter i oligurifasen av akutt nyreskade, beskrevet av Espinel i 1976 [1]. Pasienter med prerenal azotemi hadde FENa under 1 prosent, og pasienter med akutt tubulær nekrose hadde FENa over 3 prosent. Forskjellen var statistisk signifikant. Originalstudien definerte altså området mellom 1 og 3 prosent som en uklar sone, men senere systematiske oversikter har i hovedsak brukt 1 prosent som eneste terskel.

Tolkning i praksis

FENa tolkes ut fra hvor verdien havner i forhold til terskelen på 1 prosent, med en uklar sone som klinikere bør være oppmerksomme på:

Originalstudien brukte >3 prosent som grense for akutt tubulær nekrose [1], og enkelte lærebøker holder fast ved denne høyere terskelen. En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2022 inkluderte imidlertid 15 studier som alle brukte 1 prosent som terskel, og fant at dette ga en akseptabel balanse mellom sensitivitet og spesifisitet [2].

En lav FENa bør føre til vurdering av volumstatus, gjennomgang av blodtrykk og legemidler, og ved indikasjon volumekspansjon. En høy FENa bør føre til restriktiv væskehåndtering, utredning av årsaken til den tubulære skaden og regelmessig monitorering av væskebalanse og elektrolytter. En verdi i den uklare sonen (1–2 prosent) skal ikke tolkes isolert, men settes i klinisk sammenheng, særlig på bakgrunn av pågående diuretikabehandling eller kronisk nyresykdom.

Validering og ytelse

Den hittil største systematiske oversikten og metaanalysen av FENa inkluderte 19 studier med til sammen 1 287 pasienter [2]. Ved terskelen 1 prosent var samlet sensitivitet 90 prosent (95 prosent KI 81 til 95) og samlet spesifisitet 82 prosent (95 prosent KI 70 til 90) for å skille intrinsisk fra prerenal akutt nyreskade. I en undergruppe på åtte studier med 264 oliguriske pasienter uten kronisk nyresykdom eller diuretikabehandling steg sensitiviteten til 95 prosent (95 prosent KI 82 til 99) og spesifisiteten til 91 prosent (95 prosent KI 83 til 95), noe som bekrefter at FENa presterer best nettopp i den populasjonen testen opprinnelig ble utviklet for.

Ytelsen synker imidlertid i andre populasjoner. Hos pasienter med kronisk nyresykdom eller diuretikabehandling var samlet sensitivitet 83 prosent og spesifisitet 66 prosent. I en undergruppe på fem studier med 238 pasienter på diuretika sank spesifisiteten til 54 prosent (95 prosent KI 31 til 75) [2], noe som innebærer at en høy FENa hos en pasient som står på diuretika, i stor grad kan være falskt positiv.

En retrospektiv studie fra et tysk universitetssykehus med 431 pasienter på en nefrologisk avdeling fant at FENa under 1 prosent hadde en sensitivitet på 91,4 prosent, men en spesifisitet på bare 36,1 prosent for prerenal årsak [3]. I denne kohorten var FENa over 1 prosent ikke signifikant korrelert med intrinsisk akutt nyreskade, og fraksjonell ureautskillelse presterte dårligere enn alle øvrige parametre. Studien inkluderte en sammensatt pasientpopulasjon med høy andel kronisk nyresykdom og multimorbiditet, noe som sannsynligvis forklarer den lave spesifisiteten og understreker at testens ytelse er populasjonsavhengig.

Begrensninger

FENa har flere kjente svakheter som begrenser anvendeligheten. De viktigste er:

Diuretika. Slyngediuretika hemmer natriumreabsorpsjonen i den tykke oppadstigende delen av Henles sløyfe og øker dermed urinnatrium og FENa uavhengig av årsaken til nyreskaden. I metaanalysen sank spesifisiteten fra 82 til 54 prosent når pasienter på diuretika ble inkludert [2]. Ved diuretikabehandling bør fraksjonell ureautskillelse (FEurea) brukes i stedet, ettersom urea reabsorberes passivt og i mindre grad påvirkes av slyngediuretika. En metaanalyse av FEurea med 12 studier og 1 240 pasienter fant samlet sensitivitet 0,74 og spesifisitet 0,78, med en samlet AUC under SROC-kurven på 0,83 [4]. I en diuretikaundergruppe steg spesifisiteten til 0,87, og heterogeniteten sank, noe som støtter FEurea framfor FENa når diuretika er i bildet. Den tradisjonelle terskelen for FEurea er <35 prosent for prerenal årsak. Den samme tyske studien som viste lav spesifisitet for FENa, fant imidlertid at FEurea hadde lavest sensitivitet og spesifisitet av alle testede parametre [3], noe som viser at ingen indeks er feilfri.

Kronisk nyresykdom. Ved kronisk nyresykdom er evnen til natriumretensjon allerede nedsatt, og FENa kan være forhøyet uansett hva som er den aktuelle årsaken til den akutte nyreskaden. FENa bør derfor tolkes med forsiktighet ved allerede nedsatt nyrefunksjon.

Tilstander der lav FENa er villedende. En lav FENa forekommer ikke bare ved prerenal azotemi. Kontrastindusert nefropati tidlig i forløpet, tidlig obstruksjon av urinveiene, enkelte former for glomerulonefritt og hepatorenalt syndrom kan alle gi FENa under 1 prosent. Ved hepatorenalt syndrom er natriumretensjonen ekstrem, men mekanismen er ikke prerenal i klassisk forstand, og volumekspansjon hjelper ikke.

Ikke-oligurisk akutt nyreskade. FENa ble utledet spesifikt for pasienter i oligurifase [1]. Hos ikke-oliguriske pasienter er urinstrømmen høyere og natriumkonsentrasjonen fortynnet, noe som svekker testens diskriminerende evne. Metaanalysen viste at ytelsen var betydelig bedre blant oliguriske pasienter uten kronisk nyresykdom og uten diuretika [2].

Kilder

1. Espinel CH. The FENa test. Use in the differential diagnosis of acute renal failure. JAMA. 1976. PMID: 947239
2. Abdelhafez M m.fl. Diagnostic Performance of Fractional Excretion of Sodium for the Differential Diagnosis of Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2022. PMID: 35545442
3. Buckenmayer A m.fl. Evaluation of simple diagnostic parameters in acute kidney injury in hospitalized patients, diagnostic recommendations for non-nephrologists. Intern Emerg Med. 2023. PMID: 37452960
4. Pan HC m.fl. Assessing the utility of fractional excretion of urea in distinguishing intrinsic and prerenal acute kidney injury in hospitalised patients: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2026. PMID: 41535079