Transitorisk global amnesi (TGA): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Transitorisk global amnesi, TGA, er et akutt, forbigående amnestisk syndrom som framfor alt rammer personer over 50 år. Pasienten klarer plutselig ikke å lagre nye episodiske minner, blir desorientert i tid og gjentar de samme spørsmålene, men er våken, beholder sin identitet og kan utføre innlærte handlinger. Retrograd amnesi av varierende omfang er vanlig. Symptomene avtar gradvis og skal være helt normalisert innen 24 timer, vanligvis innen 4 til 6 timer [1].

Diagnosen er klinisk og forutsetter at bevisstheten er bevart, at den kognitive forstyrrelsen hovedsakelig er begrenset til hukommelsen, og at fokalnevrologiske symptomer, epileptiske tegn, nylig hodeskade og andre årsaker mangler. Akutt isolert amnesi skal likevel håndteres raskt, siden strategisk cerebralt infarkt, epilepsi, hypoglykemi, intoksikasjon og encefalitt kan imitere TGA. MR hjerne er førstevalget ved diagnostisk usikkerhet. En akutt MR kan identifisere hjerneslag, mens de typiske millimeterstore hippocampuslesjonene ved TGA påvises best med tynne diffusjonssekvenser 24 til 96 timer etter symptomdebut. En normal tidlig MR utelukker derfor ikke TGA.

Det finnes ingen spesifikk akuttbehandling eller etablert sekundærforebygging ved sikker TGA. Håndteringen består av overvåking til bedring er dokumentert, kontroll av glukose og vitalparametre, rettet utredning av alternative diagnoser samt informasjon til pasient og nærstående. Antitrombotisk eller antiepileptisk behandling skal ikke startes bare på grunn av TGA. Prognosen er vanligvis god. Omkring 1 av 8 får minst ett residiv, men gjentatte korte episoder, særlig ved oppvåkning, skal gi mistanke om transitorisk epileptisk amnesi.

Bakgrunn og epidemiologi

TGA karakteriseres av et plutselig bortfall av evnen til å danne nye episodiske langtidsminner. Tilstanden ble beskrevet klinisk i 1950-årene og fikk sin nåværende avgrensning gjennom diagnostiske kriterier som senere ble validert av Hodges og Warlow. Betegnelsen global viser til at både anterograd og ofte retrograd episodisk hukommelsesfunksjon påvirkes. Den innebærer ikke global kognitiv svikt.

Den årlige insidensen angis vanligvis til 3,4 til 10,4 per 100 000 innbyggere. I en prospektiv populasjonsstudie var insidensen 10,4 per 100 000 og år, med en aldersstandardisert insidens på 8,6 per 100 000 [2]. Blant personer over 50 år er insidensen anslått til omkring 23,5 per 100 000 og år [1]. Tilstanden er uvanlig før 40 års alder. Typisk debutalder er 60 til 70 år, og gjennomsnittsalderen i større kliniske kohorter ligger omkring 65 år.

Kjønnsfordelingen er i de fleste sammenstillinger omtrent jevn, selv om noen sykehuskohorter har hatt kvinnelig overvekt. Utløsende omstendigheter kan være forskjellige mellom kjønnene. Fysisk anstrengelse og Valsalva-liknende situasjoner rapporteres oftere hos menn, mens emosjonelt stress er vanligere hos kvinner [3].

Assosierte faktorer

Migrene er den tydeligst dokumenterte assosiasjonen. En metaanalyse av åtte kasus-kontrollstudier fant omtrent 2,5 ganger høyere odds for migrene hos personer med TGA enn hos friske kontroller (OR 2,51; 95 % KI 1,85–3,41). En stor populasjonsbasert kohort viste en relativ risiko for TGA på 2,48 hos personer med migrene [4]. Sammenhengen er sterkest hos middelaldrende kvinner, men TGA skal ikke rutinemessig tolkes som migreneaura. De fleste pasientene har verken aktiv migrenehodepine eller andre typiske aurasymptomer under episoden.

Forekomst av tradisjonelle vaskulære risikofaktorer er ikke spesifikk nok til å skille TGA fra hjerneslag eller TIA. En pasient med vaskulære risikofaktorer kan ha typisk TGA, men de samme risikofaktorene øker samtidig sannsynligheten for en iskemisk differensialdiagnose.

Mange episoder forutgås av en identifiserbar belastning, for eksempel:

• kraftig fysisk anstrengelse
• emosjonelt stress eller konflikt
• samleie
• hoste, trykking, løft eller annen Valsalva-liknende manøver
• akutte smerter
• medisinsk undersøkelse eller inngrep
• plutselig kontakt med kaldt eller varmt vann
• oppkast
• akutt sykdom

Andelen med rapportert utløsende hendelse varierer mellom omkring 30 og 90 prosent avhengig av hvor systematisk dette etterspørres [1,3]. En utløsende hendelse støtter det kliniske bildet, men er ikke et diagnosekriterium. Fravær av utløser taler ikke mot TGA.

Patofysiologi

TGA skyldes sannsynligvis en forbigående forstyrrelse i hippocampus og dens nettverk for episodisk hukommelse. Særlig CA1-regionen i hippocampus er følsom for metabolsk, hypoksisk og eksitotoksisk stress. De typiske punktformede diffusjonsforandringene ved TGA er ofte lokalisert til denne regionen [5].

Ingen enkelt mekanisme forklarer samtlige tilfeller. Følgende hypoteser har først og fremst blitt diskutert:

Venøs kongesjon

Fysisk anstrengelse og Valsalva-manøver kan øke det intratorakale trykket og midlertidig forverre den cerebrale venøse tilbakestrømmen. Dette kan tenkes å gi venøs hypertensjon og forbigående dysfunksjon i mesiotemporale strukturer. I en studie av 243 pasienter hadde 70 prosent inkompetente jugularisklaffer. Valsalva-liknende utløsere var vanligere blant disse pasientene [6]. Sammenhengen beviser imidlertid ikke kausalitet, og ultralyd av jugularvenene har ingen etablert plass i klinisk rutinediagnostikk.

Migrenerelatert mekanisme

Assosiasjonen med migrene har reist hypotesen om at kortikal spredningsdepresjon eller liknende forandringer i nevronal eksitabilitet kan påvirke hippocampus. TGA skiller seg imidlertid klinisk fra vanlig migreneaura ved at isolert amnesi dominerer, at debutalderen er høyere, og at typiske gradvis migrerende aurasymptomer mangler.

Hemodynamisk og metabolsk stress

Akutte blodtrykksstigninger har blitt rapportert under TGA. I en retrospektiv sammenligning hadde pasienter med TGA høyere blodtrykk ved ankomst, men mindre uttalt cerebral småkarsykdom enn pasienter med iskemisk hjerneslag. Forfatterne foreslo at en akutt blodtrykkstopp hos en person uten tilpasning til kronisk hypertensjon kunne utløse hippocampal metabolsk stress [7]. Resultatene viser en assosiasjon, ikke at akutt hypertensjon er den generelle årsaken. Høyt blodtrykk ved ankomst kan også være en stressreaksjon. Det skal vurderes etter vanlige prinsipper og ikke senkes raskt bare fordi pasienten har TGA.

Arteriell iskemi

De hippocampale diffusjonsforandringene likner cytotoksisk ødem, men den sene oppkomsten, den lille størrelsen, reversibiliteten og fraværet av typisk karterritoriell fordeling skiller dem fra de fleste cerebrale infarkter. TGA har heller ikke samme vaskulære risikoprofil eller kortsiktige risiko for hjerneslag som TIA. Arteriell iskemi kan derimot gi et TGA-liknende klinisk bilde og er derfor en viktig differensialdiagnose.

Epilepsi

Epilepsi betraktes ikke som en sannsynlig generell mekanisme bak typisk TGA. Transitorisk epileptisk amnesi er i stedet et separat epileptisk syndrom som kan likne TGA. Distinksjonen er viktig fordi transitorisk epileptisk amnesi ofte residiverer og responderer på antiepileptisk behandling [5].

Klinisk bilde

Hukommelsesforstyrrelsen

TGA begynner vanligvis brått. Hovedsymptomet er uttalt anterograd amnesi. Pasienten kan føre en samtale, men glemmer i løpet av noen minutter hva som er sagt, hvem undersøkeren er og hvorfor hun eller han befinner seg på sykehus. Dette fører til repetitive spørsmål, for eksempel om tid, sted eller hva som har skjedd.

Retrograd amnesi forekommer i varierende grad. Pasienten kan mangle minner for timer, dager eller iblant lengre tidsperioder før innsykningen. Når episoden går over, kommer de eldre minnene gradvis tilbake, ofte fra de mest fjerntliggende minnene mot innsykningen. Siden informasjon ikke lagres i den akutte fasen, består det vanligvis et permanent hull i hukommelsen for selve episoden.

Følgende funksjoner er typisk bevart:

• våkenhet og kontaktbarhet
• personlig identitet
• gjenkjenning av nærstående
• språk og tale
• umiddelbart hukommelsesspenn
• semantisk kunnskap
• motoriske og andre godt innlærte ferdigheter
• grunnleggende problemløsning og sosial samhandling

Pasienten kan derfor ha rukket å lage mat, sykle eller kjøre bil før omgivelsene blir oppmerksomme på hukommelsesforstyrrelsen. Dette skal ikke feiltolkes som at hukommelsesfunksjonen er intakt.

Forløp

Episoden varer oftest 4 til 6 timer, men variasjonen er stor. Diagnosekriteriene krever fullstendig restitusjon innen 24 timer. Kortvarige typiske episoder forekommer. I moderne kohorter har 12 til 32 prosent vart kortere enn én time, uten påvist forskjell i langtidsprognose sammenlignet med lengre episoder [8]. En kort episode er derfor ikke automatisk epileptisk, men svært korte og tilbakevendende episoder krever særskilt epilepsiutredning.

Bedringen skjer vanligvis gradvis. Pasienten slutter å gjenta spørsmål, orienteringen kommer tilbake og tidsvinduet med retrograd amnesi krymper. Uendret eller økende amnesi nær 24 timer taler mot TGA og krever ny diagnostisk vurdering.

Assosierte symptomer

Lett hodepine, svimmelhet, kvalme, oppkast, uro og autonome symptomer kan forekomme [9]. Uttalt nyoppstått hodepine, nakkesmerter, påvirket bevissthet, feber, meningisme, vedvarende oppkast eller fokalnevrologi er derimot varselsignaler.

Kliniske varselsignaler

Følgende funn er atypiske og skal føre til bredere akutt utredning:

• fokal motorisk eller sensorisk forstyrrelse
• synsfeltutfall, diplopi eller uttalt ataksi
• afasi som ikke forklares av hukommelsesforstyrrelsen
• redusert eller fluktuerende bevissthet
• tap av personlig identitet
• generalisert konfusjon eller delirium
• kramper, automatismer eller stereotyp aura
• nylig hodeskade
• pågående mistanke om intoksikasjon
• feber, meningisme eller subakutt atferdsendring
• amnesi som vedvarer lenger enn 24 timer
• flere liknende, korte episoder
• debut før 40 års alder uten tydelig forklaring

Utredning og diagnostikk

Initial håndtering

Pasienten bør vurderes akutt. Den viktigste første oppgaven er ikke å bekrefte TGA med en enkelt undersøkelse, men å avgjøre om presentasjonen kan skyldes hjerneslag, epilepsi, metabolsk forstyrrelse, intoksikasjon eller annen akutt sykdom.

Dokumenter:

1. Det eksakte tidspunktet da pasienten sist var hukommelsesmessig normal.
2. Om innsykningen ble observert, og av hvem.
3. Hvilke spørsmål pasienten gjentar.
4. Om personlig identitet og gjenkjenning er bevart.
5. Forekomst av fokalnevrologi, påvirket bevissthet eller epileptiske fenomener.
6. Utløsende fysisk eller emosjonell hendelse.
7. Tidligere liknende episoder, migrene, epilepsi og hodeskade.
8. Alkohol, rusmidler og legemidler, særlig sedativer, antikolinerge legemidler og opioider.
9. Vaskulære risikofaktorer og antitrombotisk behandling.

Anamnese fra et troverdig vitne er sentral. Pasienten kan ikke selv gjengi hendelsesforløpet pålitelig.

Diagnosekriterier

De etablerte kriteriene er kliniske. Retrograd amnesi er vanlig, men ikke nødvendig for diagnosen.

Kriteriene kan ikke anvendes fullt ut før forløpet er kjent. Under en pågående episode er diagnosen derfor ofte preliminær.

Status

Kontroller vitalparametre, temperatur, kapillært glukose og oksygenmetning. Gjør en fullstendig nevrologisk status under pågående amnesi, ikke bare etter at symptomene har gitt seg. Undersøk særlig:

• våkenhetsgrad og oppmerksomhet
• orientering for person, sted og tid
• benevning, repetisjon og språkforståelse
• synsfelt og øyemotorikk
• facialisfunksjon
• motorikk og sensibilitet
• koordinasjon og gange
• tegn til hodeskade eller tungebitt

Hukommelsesfunksjonen kan prøves ved å gi pasienten tre ord eller en enkel ny oppgave og kontrollere forsinket gjengivelse etter noen minutter. Gjenta undersøkelsen for å dokumentere bedring. En normal generell kognitiv screeningtest etter at symptomene har gitt seg, utelukker ikke den tidligere episoden.

Laboratorieprøver

Det finnes ingen biomarkør som bekrefter TGA. Ved typisk klinisk bilde er en begrenset akutt prøvetaking ofte nok:

• P-glukose
• blodstatus
• natrium, kalium og kalsium
• kreatinin
• leverprøver ved klinisk mistanke
• CRP og andre infeksjonsprøver ved tegn på infeksjon

Blodgass, osmolalitet, etanol og toksikologisk analyse tas ved mistanke om metabolsk forstyrrelse eller intoksikasjon. Ytterligere prøver styres av anamnese og status. Spinalpunksjon er ikke en rutineundersøkelse ved typisk TGA, men er indisert ved mistanke om encefalitt, meningitt, inflammatorisk sykdom eller subaraknoidalblødning når bildediagnostikk ikke gir tilstrekkelig svar.

Bildediagnostikk

Computertomografi

CT hjerne er ofte normal og kan ikke verifisere TGA. Den kan være berettiget akutt hvis MR ikke er umiddelbart tilgjengelig, eller hvis det foreligger trauma, antikoagulasjonsbehandling, hodepine, påvirket bevissthet eller mistanke om blødning. En normal CT utelukker ikke en liten iskemisk lesjon, encefalitt eller epilepsirelatert forandring.

CT-angiografi bør ikke gjøres rutinemessig ved helt typisk TGA. Den er berettiget når klinikken gir mistanke om iskemisk hjerneslag, disseksjon, basilarisokklusjon eller annen karpatologi.

MR hjerne

MR har to ulike roller:

1. Akutt MR med DWI brukes for å identifisere eller utelukke en alternativ strukturell diagnose, særlig iskemisk hjerneslag.
2. Forsinket MR kan støtte TGA-diagnosen ved å vise typiske punktformede hippocampuslesjoner.

I en metaanalyse av 22 studier og 1 732 pasienter var den samlede deteksjonsfrekvensen for hippocampale DWI-lesjoner 39 prosent. Ved snittykkelse høyst 3 mm økte den til 63 prosent. Undersøkelse 24 til 96 timer etter debut ga 68 prosent deteksjonsfrekvens, sammenlignet med 16 prosent i løpet av de første 24 timene [10]. En annen metaanalyse viste samme tidsavhengighet og anslo høyest sensitivitet omkring 48 til 60 timer, men grunnlaget hadde betydelig risiko for seleksjonsbias [11].

Typiske funn er:

• én eller flere punktformede lesjoner, vanligvis 1 til 5 mm
• lokalisasjon i hippocampus, ofte CA1-regionen
• unilateral eller bilateral forekomst
• høyt signal på DWI med redusert ADC
• ikke noe større territorielt infarkt eller annen forklarende lesjon

En optimalisert protokoll med 3 mm eller tynnere DWI-snitt og høy b-verdi øker deteksjonsfrekvensen. I en mindre studie ble det påvist 24 lesjoner ved gjentatt undersøkelse dag 3, sammenlignet med bare 3 lesjoner på standard-DWI tidlig etter debut [12].

En normal MR, særlig i løpet av det første døgnet, utelukker ikke TGA. Gjentatt MR med tynnsnitt-DWI 24 til 96 timer etter debut kan vurderes når dokumentasjon av en typisk lesjon har diagnostisk verdi. Den er sjelden nødvendig hvis klinikken er klassisk, pasienten har restituert seg og alternative diagnoser er usannsynlige.

En liten isolert hippocampuslesjon er ikke helt spesifikk for TGA. Iskemisk hippocampusinfarkt kan se liknende ut. Karterritoriell utbredelse, samtidige lesjoner utenfor hippocampus, vedvarende utfall og embolikilde taler mer for hjerneslag.

EEG

EEG er vanligvis normalt ved TGA og behøver ikke gjøres rutinemessig etter én enkelt typisk episode. EEG er indisert ved:

• tilbakevendende amnestiske episoder
• episodelengde oftest under én time
• episoder ved oppvåkning
• olfaktorisk eller gustatorisk aura
• epigastrisk aura eller déjà vu
• automatismer eller kortvarig kontaktforstyrrelse
• kjent epilepsi
• ufullstendig anterograd amnesi med tydelig minne om selve episoden

Et normalt rutine-EEG utelukker ikke temporallappsepilepsi. Ved vedvarende mistanke bør søvn-EEG, søvndeprivert EEG eller lengre ambulatorisk registrering vurderes. Ved transitorisk epileptisk amnesi kan 30 til 43 prosent av rutineregistreringene være normale [1].

Behov for innleggelse

Behandlingsnivået avgjøres av diagnostisk sikkerhet, symptomforløp og lokale ressurser. Observasjon i akuttmottak eller nevrologisk enhet til tydelig bedring er dokumentert, er ofte hensiktsmessig. Innleggelse anbefales ved:

• vedvarende amnesi eller usikkert debuttidspunkt
• atypiske funn eller ufullstendig oppfylte kriterier
• fokalnevrologiske eller epileptiske symptomer
• alvorlig hodepine, feber eller påvirket bevissthet
• avvikende laboratorieprøver
• behov for akutt MR eller gjentatt nevrologisk vurdering
• utilstrekkelig anamnese fra vitne
• betydelig komorbiditet
• manglende mulighet for trygt tilsyn etter utskrivning

I en konsekutiv sykehuskohort med 166 episoder av klinisk mistenkt TGA fikk 10,8 prosent en alternativ diagnose eller en alvorlig medvirkende komorbiditet etter utredning. Hjerneslag sto for 11 av 18 slike tilfeller [13]. Resultatet taler for lav terskel for observasjon og bildediagnostikk ved det minste atypiske innslaget, men innebærer ikke at alle pasienter med helt typisk og regredierende TGA må legges inn.

flowchart TD
A["Akutt isolert amnesi"] --> B["Kontroller glukose, vitalparametre<br>og fullstendig nevrologisk status"]
B --> C["Vurder vitneanamnese<br>og diagnostiske kriterier"]
C -->|"Fokalnevrologi, redusert bevissthet<br>eller annet varselsignal"| D["Akutt slagutredning eller<br>rettet differensialdiagnostikk"]
C -->|"Typisk klinisk bilde"| E["Observer og dokumenter<br>gradvis bedring"]
E --> F["Full restitusjon<br>innen 24 timer"]
F --> G["Informer og skriv ut<br>når tilsyn og sikkerhet er ordnet"]
E -->|"Ingen bedring eller<br>atypisk forløp"| D
D --> H["MR hjerne med DWI<br>akutt når hjerneslag mistenkes"]
F -->|"Diagnostisk usikkerhet vedvarer"| I["Vurder tynnsnitt-DWI<br>etter 24 til 96 timer"]
C -->|"Korte tilbakevendende episoder<br>eller epileptiske trekk"| J["EEG, helst med søvn<br>eller lengre registrering"]

Differensialdiagnoser

Transitorisk epileptisk amnesi

Transitorisk epileptisk amnesi er den viktigste differensialdiagnosen ved tilbakevendende episoder. Debutalderen likner den ved TGA, men anfallene er vanligvis kortere enn én time, inntreffer ofte ved oppvåkning og kommer tilbake flere ganger per år. Pasienten kan ha olfaktoriske hallusinasjoner, epigastrisk aura, orale automatismer eller kort kontaktforstyrrelse. Omkring en tredjedel har amnesi som den eneste tydelige anfallsmanifestasjonen. Mellom episodene kan et uforholdsmessig tap av autobiografiske minner forekomme [14].

For diagnosen kreves tilbakevendende observerte amnestiske episoder, bevarte øvrige kognitive funksjoner under anfallene og støtte for epilepsi gjennom EEG, andre anfallstyper eller tydelig respons på antiepileptisk behandling. En enkeltstående kort, men ellers klassisk TGA-episode skal ikke automatisk klassifiseres som epilepsi.

Strategisk cerebralt infarkt

Infarkt i hippocampus, mediale temporallapp, talamus, fornix eller andre deler av hukommelsesnettverket kan gi framtredende amnesi. Små samtidige utfall, for eksempel synsfeltdefekt, anomi, eksekutiv forstyrrelse eller ataksi, er viktige ledetråder. MR viser ofte forandring allerede akutt, i motsetning til de karakteristisk forsinkede punktlesjonene ved TGA [15].

Isolert hippocampusinfarkt kan imidlertid være klinisk vanskelig å skille fra TGA. Ved usikkerhet skal pasienten håndteres som mulig hjerneslag til adekvat utredning er gjort.

Psykogen og dissosiativ amnesi

Dissosiativ amnesi påvirker først og fremst autobiografiske retrograde minner. Pasienten kan glemme sin identitet eller deler av sitt liv, mens evnen til å lagre ny informasjon er bedre bevart enn ved TGA. Tilstanden er vanligere hos yngre personer og kan følge etter alvorlig psykisk belastning. En psykiatrisk diagnose bør ikke stilles før nevrologisk, metabolsk og toksikologisk årsak er vurdert [15].

Behandling

Akutt behandling

Det finnes ingen spesifikk legemiddelbehandling som forkorter en TGA-episode. Tiltakene er støttende:

• skap et rolig og trygt miljø
• gi gjentatt, enkel informasjon om hvor pasienten befinner seg
• la en nærstående bli hos pasienten hvis det er mulig
• overvåk vitalparametre og nevrologisk status
• korriger hypoglykemi, hypoksi eller annen identifisert metabolsk forstyrrelse
• hindre bilkjøring, arbeid med maskiner og andre risikofylte aktiviteter under episoden
• dokumenter gradvis gjenvinning av orientering og hukommelsesfunksjon

Pasientens repetitive spørsmål skal møtes rolig. Lange forklaringer lagres ikke under pågående anterograd amnesi. Skriftlig informasjon er først og fremst nyttig etter at hukommelsesfunksjonen har kommet tilbake, og for nærstående.

Antitrombotisk behandling, trombolyse, statin eller antiepileptisk legemiddel skal ikke gis bare på grunn av sikker TGA. Hvis hjerneslag ikke kan utelukkes, skal pasienten derimot håndteres etter ordinær slagalarm med vurdering av akutt behandling. TGA må ikke brukes som forklaring for å forsinke reperfusjonsbehandling når klinikken er forenlig med iskemisk hjerneslag.

Blodtrykk

Mål et initialt forhøyet blodtrykk på nytt etter hvile. Akutt senkning er indisert ved hypertensiv akutt organskade eller etter andre etablerte akutte indikasjoner, ikke bare på grunn av TGA. Etter at symptomene har gitt seg, bør tidligere ukjent eller utilstrekkelig behandlet hypertensjon følges opp i primærhelsetjenesten eller i indremedisinsk virksomhet.

Sekundærforebygging

Det finnes ingen etablert farmakologisk behandling som forebygger nye TGA-episoder. Pasienten trenger ikke acetylsalisylsyre etter TGA hvis det ikke foreligger en separat kardiovaskulær indikasjon. Vaskulære risikofaktorer skal behandles etter vanlige retningslinjer for primær eller sekundær forebygging, avhengig av pasientens øvrige sykdommer.

Det finnes ikke tilstrekkelig grunnlag for å anbefale rutinemessig langtidsbegrensning av fysisk aktivitet, samleie, bading eller andre rapporterte utløsere. Under den pågående episoden bør kraftig anstrengelse og situasjoner som øker risikoen for skade unngås. Ved tilbakevendende episoder i direkte tilslutning til samme utløser kan individuell veiledning gis, samtidig som diagnosen revurderes.

Oppfølging og prognose

Informasjon før hjemreise

Pasienten og de nærstående bør få muntlig og skriftlig informasjon om:

• at tilstanden vanligvis er godartet og selvhelende
• at et hull i hukommelsen for episoden sannsynligvis vil bestå
• at gjenværende tretthet eller uro kan forekomme kortvarig
• hvilke symptomer som skal føre til ny akutt vurdering
• at en ny amnestisk episode skal vurderes medisinsk, særlig hvis den er kort eller ledsages av andre symptomer

Bilkjøring og sykling skal unngås under pågående amnesi. Etter full restitusjon og sikker diagnose finnes det ingen publisert dokumentasjon for en generell aktivitetsbegrensning bare på grunn av TGA. Nasjonale førerkortregler og individuell komorbiditet må likevel tas i betraktning. Ved mistenkt epilepsi gjelder en annen vurdering.

Residiv

Residivfrekvensen varierer mellom studier avhengig av oppfølgingstid og diagnostisk stringens. En metaanalyse av 36 studier med 4 514 pasienter fant 544 residiv, tilsvarende 12,7 prosent. Migrene, depresjon og samleie som utløsende faktor var assosiert med høyere residivrisiko [16].

I en kohort med 1 044 pasienter hadde 13,7 prosent tilbakevendende TGA. De med residiv var yngre ved første episode og hadde oftere personlig eller familiær migreneanamnese. Nesten 96 prosent av dem med residiv hadde høyst tre residiv [17]. Disse assosiasjonene kan brukes i veiledning, men gir ikke grunnlag for profylaktisk legemiddelbehandling.

Mange hyppige episoder, særlig hvis de varer noen minutter, inntreffer ved oppvåkning eller ledsages av aura, skal ikke betraktes som gjentatt TGA, men føre til ny epilepsiutredning.

Kognitiv prognose

I en populasjonsbasert studie med 221 pasienter og like mange matchede kontroller, fulgt i gjennomsnitt 12 år, ble det ikke sett noen økt risiko for kognitiv svikt, epileptiske anfall eller cerebrovaskulære hendelser etter TGA. Residiv forekom hos 5,4 prosent, og medianen til første residiv var 4,2 år [18].

Subtile hukommelsesforskjeller har blitt rapportert kort tid etter episoden, men de fleste studiene viser normalisering. Vedvarende eller progredierende hukommelsesproblemer skal ikke forklares med gjennomgått TGA, men utredes etter ordinære prinsipper for kognitiv sykdom, depresjon, søvnforstyrrelse eller epilepsi.

Risiko for hjerneslag

To prospektive kohorter med til sammen 525 pasienter viste en årlig risiko for hjerneslag på 0,6 prosent og en kumulativ femårsrisiko på 2,7 prosent. Risikoen var ikke høyere enn forventet i bakgrunnsbefolkningen når kardiovaskulære risikofaktorer ble behandlet etter retningslinjer for primærforebygging [19].

En stor koreansk registerstudie fant derimot en liten økning av iskemisk hjerneslag etter diagnosekodet TGA, med justert hazardratio 1,19 [20]. Studien var basert på administrative diagnosekoder, der spesifisiteten for TGA var 83 prosent, og manglet detaljerte kliniske og radiologiske opplysninger. Feilklassifisering av iskemisk amnesi som TGA kan derfor ha bidratt. En systematisk oversikt vurderte samlet den vaskulære risikoen som sammenliknbar med friske kontroller, men betydelig lavere enn etter TIA [21].

Den praktiske konklusjonen er at sikker TGA ikke skal behandles som TIA. Samtidig må vaskulære risikofaktorer håndteres etter vanlige retningslinjer, og en atypisk første episode skal utredes slik at et strategisk infarkt ikke blir oversett.

Epilepsi og demens

Litteraturen om senere epilepsi og demens er delvis motstridende. Nøye klinisk karakteriserte populasjonskohorter har ikke vist noen tydelig risikoøkning, mens visse administrative registerstudier har rapportert assosiasjoner. Den mest sannsynlige forklaringen på i hvert fall en del av forskjellen er diagnostisk feilklassifisering, særlig at transitorisk epileptisk amnesi eller iskemisk amnesi er registrert som TGA [18,21].

Etter én enkeltstående typisk TGA-episode er det derfor verken behov for rutinemessig langtidsoppfølging med EEG eller kognitiv testing. Oppfølging rettes mot pasienter med residiv, atypisk forløp, vedvarende kognitive plager eller andre nevrologiske symptomer.

Kilder

1. Sparaco M et al. Forgetting the Unforgettable: Transient Global Amnesia Part II: A Clinical Road Map. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35887703
2. Lauria G et al. Incidence of transient global amnesia in the Belluno province, Italy: 1985 through 1995. Results of a community-based study. Acta Neurologica Scandinavica 1997. PMID: 9188907
3. Quinette P et al. What does transient global amnesia really mean? Review of the literature and thorough study of 142 cases. Brain 2006. PMID: 16670178
4. Liampas I et al. Migraine in transient global amnesia: a meta-analysis of observational studies. Journal of Neurology 2022. PMID: 33388926
5. Bartsch T, Butler C. Transient amnesic syndromes. Nature Reviews Neurology 2013. PMID: 23296343
6. Agosti C et al. Cerebrovascular risk factors and triggers in transient global amnesia patients with and without jugular valve incompetence: results from a sample of 243 patients. European Neurology 2010. PMID: 20413973
7. Rogalewski A et al. Transient Global Amnesia: Influence of Acute Hypertension in Patients Not Adapted to Chronic Hypertension. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 34305782
8. Romoli M et al. Time trends, frequency, characteristics and prognosis of short-duration transient global amnesia. European Journal of Neurology 2020. PMID: 32012408
9. Sealy D et al. Transient Global Amnesia. American Family Physician 2022. PMID: 35029951
10. Lim SJ et al. Diagnostic Yield of Diffusion-Weighted Brain Magnetic Resonance Imaging in Patients with Transient Global Amnesia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Journal of Radiology 2021. PMID: 34269537
11. Wong ML et al. Sensitivity of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in transient global amnesia as a function of time from symptom onset. Academic Emergency Medicine 2022. PMID: 34516708
12. Weon YC et al. Optimal diffusion-weighted imaging protocol for lesion detection in transient global amnesia. American Journal of Neuroradiology 2008. PMID: 18451087
13. Werner R, Woehrle JC. Prevalence of Mimics and Severe Comorbidity in Patients with Clinically Suspected Transient Global Amnesia. Cerebrovascular Diseases 2021. PMID: 33412553
14. Zeman AZ et al. Transient epileptic amnesia: a description of the clinical and neuropsychological features in 10 cases and a review of the literature. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998. PMID: 9576532
15. Alessandro L et al. Acute amnestic syndromes. Journal of the Neurological Sciences 2020. PMID: 32203745
16. Hernández MA et al. Transient Global Amnesia Recurrence: Prevalence and Risk Factor Meta-analysis. Neurology: Clinical Practice 2022. PMID: 36382126
17. Morris KA et al. Factors Associated With Risk of Recurrent Transient Global Amnesia. JAMA Neurology 2020. PMID: 32865551
18. Arena JE et al. Long-Term Outcome in Patients With Transient Global Amnesia: A Population-Based Study. Mayo Clinic Proceedings 2017. PMID: 28185658
19. Romoli M et al. Long-Term Risk of Stroke After Transient Global Amnesia in Two Prospective Cohorts. Stroke 2019. PMID: 31284848
20. Lee SH et al. Risk of ischaemic stroke in patients with transient global amnesia: a propensity-matched cohort study. Stroke and Vascular Neurology 2022. PMID: 34702748
21. Liampas I et al. The long-term prognosis of Transient Global Amnesia: a systematic review. Reviews in the Neurosciences 2021. PMID: 33550779