Cerumen skal fjernes når det gir symptomer eller skjuler trommehinnen, ikke rutinemessig. Voksen har en beskyttende funksjon, og den vanligste komplikasjonen ved øreskylling er at noen skyller et øre som ikke trengte skylling. Den nest vanligste er at skyllingen gjøres på en trommehinne som allerede var perforert.

Indikasjoner

Otoskopi: øresmerter, hørselstap, øreflod, svimmelhet, tinnitus, feber hos barn uten åpenbart fokus, samt før enhver øreskylling.

Cerumenfjerning:

Hørselstap, lokkfølelse, kløe, øresmerter eller svimmelhet som kan tilskrives en voksplugg.
Trommehinnen kan ikke inspiseres, og undersøkelsen er nødvendig for diagnostikken.
Før hørselsmåling eller tilpasning av høreapparat.
Residiverende ekstern otitt der voksen holder på fuktighet.

Kontraindikasjoner

Absolutte mot skylling:

Kjent eller mistenkt trommehinneperforasjon, inkludert anamnese på dren i trommehinnen, øreflod eller smerte ved vannkontakt.
Øreoperasjon i anamnesen der mellomøret kan stå åpent (radikalhule, mastoidektomi).
Eneste hørende øre.

Relative (velg manuell teknikk eller henvis til ØNH):

Tilstand	Begrunnelse
Diabetes, immunsuppresjon	Risiko for nekrotiserende ekstern otitt
Antikoagulantia	Blødning i øregangen
Tidligere strålebehandling mot hode–hals	Skjør hud, dårlig tilheling
Øregangsstenose eller eksostoser	Trangt, vanskelig tilgjengelig
Pågående ekstern otitt	Smerte, spredning av infeksjon
Lite eller lite samarbeidsvillig barn	Bevegelse gir skade

Forberedelser og utstyr

Otoskopi: otoskop med ladet batteri og rene engangstrakter i flere størrelser. Bruk den største trakten som får plass: det gir mest lys og best oversikt.

Skylling: 30–60 mL sprøyte med mykt skyllekateter eller elektrisk øreskyller med trykkbegrensning, kroppsvarmt vann eller fysiologisk saltvann (36–37 °C), pussbekken, håndkle, sug.

Manuell teknikk: operasjonsotoskop eller pannelampe med lupe, cerumenkyrette eller sløyfe, vinkelkrok, alligatortang, sugkateter (Frazier eller Baron, 5 Fr).

Cerumenolytika (dokusatnatrium, natriumbikarbonatdråper, olivenolje, karbamidperoksid) instilleres 15–30 minutter før inngrepet, eller i noen dager hjemme ved hard plugg. La pasienten ligge med øret opp i 5 minutter etter instillasjonen.

Gjennomføring

Otoskopi

Inspiser ytterøret, tragus og området bak øremuslingen før otoskopet settes inn: rødhet over mastoiden og utstående øre hører ikke til trommehinnen, men er det viktigste funnet når det foreligger.
Rett ut øregangen: dra øremuslingen oppover og bakover hos voksne, nedover og bakover hos små barn.
Støtt hånden mot pasientens kinn, slik at otoskopet følger med dersom hodet beveger seg.
Før trakten inn under innsyn, maksimalt omkring 8 mm.
Følg en systematisk rekkefølge: øregangens hud → trommehinnens farge og gjennomskinnelighet → lysrefleksen → hammerskaftet og processus brevis → pars flaccida → tegn på væske (nivå, bobler, inndragning eller buling).
Ved behov pneumatisk otoskopi: en lett trykkendring med blåsebelgen viser om trommehinnen er bevegelig; en ubevegelig trommehinne taler for væske i mellomøret.

To delbilder: hos den voksne dras øremuslingen oppover og bakover, hos det lille barnet nedover og bakover, og i begge tilfeller vises den utrettede øregangen i gjennomskjæring — Figur 1. Øregangen er S-formet i hvile og må rettes ut for at trommehinnen skal bli synlig. Til venstre den voksne: øremuslingens øvre bakre kant gripes mellom tommelen og pekefingeren og dras oppover og bakover. Til høyre det lille barnet, hvis øregang er kortere og mer rettet nedover–framover: her dras øremuslingen i stedet nedover og bakover. Gjennomskjæringen under huden viser hvordan kanalen rettes ut fra åpningen inn til trommehinnen.

Undersøker holder otoskopet som en penn med lillefingeren og ringfingeren hvilende mot pasientens kinn, mens den andre hånden drar øremuslingen oppover og bakover — Figur 2. Otoskopgrepet. Otoskopet holdes som en penn med grepet nær instrumenthodet, og lillefingeren og ringfingeren hviler mot pasientens kinn eller kinnbein. Hånden og instrumentet følger da med dersom hodet plutselig beveger seg, i stedet for at trakten kjøres inn mot trommehinnen. Den andre hånden drar samtidig øremuslingen oppover og bakover. Grepet er særlig viktig hos barn.

Skylling

Bekreft at trommehinnen er intakt dersom den i det hele tatt er synlig, og spør aktivt om tidligere perforasjon eller dren i trommehinnen.
Instillér cerumenolytikum, vent 15–30 minutter.
Pasienten sitter oppreist med håndkle over skulderen og holder pussbekkenet mot halsen under øret.
Før kateterspissen inn høyst 0,5 cm i øregangen, ikke forbi den hårbærende huden.
Rett strålen oppover og bakover langs øregangens øvre vegg, forbi pluggen, ikke rett mot den. Vannet skal komme bak voksen og presse den ut.
Bruk moderat trykk. Gjenta i flere omganger og inspiser mellom hver.
Tørk øregangen og kontroller trommehinnen. Ved intakt trommehinne kan noen dråper isopropylalkohol framskynde opptørkingen.

Gjennomskjæring av øregangen med skyllekateteret innført en halv centimeter og vannstrålen rettet langs den øvre bakre veggen forbi vokspluggen, som presses utover — Figur 3. Skylleretningen ved øreskylling. Kateterspissen føres inn høyst 0,5 cm, altså ikke forbi den hårbærende huden i øregangens ytre tredjedel. Strålen rettes oppover og bakover langs kanalens øvre bakre vegg, forbi vokspluggen, slik at vannet når inn bak pluggen og presser den utover mot åpningen (pil). Rettes strålen i stedet rett mot pluggen, kiles den dypere inn mot trommehinnen, som her ses intakt i bunnen av kanalen med hammerskaftet svakt synlig.

Manuell fjerning

Ligger pasienten ned med hodet støttet, blir arbeidet stødigere. Under direkte innsyn: mykt voks tas med sug eller skjeformet kyrette, hardt voks med sløyfe eller vinkelkrok som føres forbi pluggen og drar den utover. Arbeid aldri med et instrument du ikke ser spissen på.

Voksens konsistens	Beste teknikk
Mykt, flytende	Sug
Fast, men ettergivende	Kyrette eller skje
Hardt, impaktert	Cerumenolytikum i noen dager, deretter sløyfe eller krok
Voks rundt et fremmedlegeme	Ingen skylling (se egen guide)

Tolkning av trommehinnefunn

Vurder alltid fire ting: farge, gjennomskinnelighet, posisjon (inndratt, normal eller bulende) og bevegelighet. Det er kombinasjonen som gir diagnosen; rødhet alene er ikke nok, siden en skrikende eller febril pasient kan ha rød trommehinne uten mellomørebetennelse.

Otoskopisk innsyn til en normal trommehinne: perlegrå og halvgjennomskinnelig med hammerskaftet som en lys strek og en triangulær lysrefleks nedenfor midten — Figur 4. Normal trommehinne sett gjennom otoskopet. Trommehinnen er perlegrå, halvgjennomskinnelig og lett konkav. Hammerskaftet løper som en smal, lys strek skrått oppover–framover fra umbo i midten og ender øverst i processus brevis, som buler ut som en liten knopp. Fra umbo går den triangulære lysrefleksen framover og nedover i den fremre nedre kvadranten. Rundt kanten løper annulus fibrosus som en lys ring; ovenfor malleolarfoldene ligger den mindre spente pars flaccida, resten er pars tensa. Gjennom hinnen anes incus' lange ben.

Otoskopisk innsyn ved akutt mellomørebetennelse: kraftig rød, ugjennomskinnelig trommehinne som buler utover, med utslettet lysrefleks og skjult hammerskaft — Figur 5. Akutt otitis media. Trommehinnen er ugjennomskinnelig, kraftig rød og buler utover mot betrakteren, slik at den normale konkaviteten er utslettet; bulingen er det funnet som veier tyngst, rødhet alene kan skyldes gråt eller feber. Hammerskaftet er delvis skjult av hevelsen, og processus brevis lar seg ikke skille ut. Lysrefleksen er borte eller oppbrutt i spredte glansflekker. Radiær kartegning løper langs hammerskaftet og langs annulus, og bak hinnen anes purulent innhold.

Funn	Typisk bilde	Tolkning
Normal	Perlegrå, gjennomskinnelig, lysrefleks framover–nedover, bevegelig	Ingen mellomørepatologi
Akutt otitis media	Ugjennomskinnelig, rød, bulende, ubevegelig	Antibiotikaspørsmål etter nasjonal anbefaling
Sekretorisk otitis media	Matt, gulaktig eller ravfarget, inndratt, væskenivå eller bobler, nedsatt bevegelighet	Væske uten akutt infeksjon; hørselskontroll og oppfølging
Perforasjon	Mørk defekt med skarp kant, ofte i pars tensa	Skylling kontraindisert
Dren i trommehinnen	Et lite plastdren i trommehinnen, oftest i fremre nedre kvadrant	Skylling kontraindisert
Myringitt	Blemmer på trommehinnens overflate	Smertefull, ofte viral
Kolesteatom	Hvit, avskallende masse eller retraksjonslomme i pars flaccida	Henvisning ØNH

Trommehinnen lar seg ikke vurdere i det hele tatt dersom voksen skjuler den. Å beskrive en trommehinne man ikke har sett, er et journalnotat som kan bli farlig; skriv i stedet at den ikke kunne inspiseres, og hvorfor.

Komplikasjoner

Trommehinneperforasjon: oftest av for høyt skylletrykk eller instrumentering for dypt.
Vestibulær reaksjon med svimmelhet, kvalme og bradykardi dersom skyllevæsken ikke er kroppsvarm (kalorisk stimulering).
Ekstern otitt, særlig dersom vann blir liggende bak gjenværende voks.
Nekrotiserende ekstern otitt hos personer med diabetes og immunsupprimerte: uvanlig, men alvorlig.
Blødning og laserasjon i øregangen, tinnitus, hørselstap.

Avbryt umiddelbart ved sterke smerter, svimmelhet, tinnitus, plutselig hørselstap eller blødning.

Etterbehandling og oppfølging

Kontroller hørselen etter inngrepet, helst med samme metode som før. Informer om at bomullspinner pakker voksen dypere og skal unngås. Ved gjentatte voksplugger kan olivenolje 2–3 dråper i uken brukes profylaktisk.

Ved mistenkt perforasjon etter skylling: hold øret tørt, unngå dråper med neomycin, og kontroller etter 3–4 uker. Vedvarende perforasjon eller hørselstap henvises til ØNH.

Vanlige fallgruver

Skylling på ufullstendig anamnese. Spør uttrykkelig om dren, tidligere perforasjon og øreoperasjon; ellers får du vite det etterpå.
Kald eller varm skyllevæske utløser svimmelhet og kvalme. Kroppstemperatur, hver gang.
For dyp instrumentering. Hold deg innenfor 8 mm dersom du ikke har fullgodt innsyn.
Neomycinholdige dråper gir kontaktdermatitt hos opptil 13 %; velg et annet preparat.
Vannpik eller munndusj som skylleredskap: trykket er tilstrekkelig til å sprenge trommehinnen.
Å fortsette i det uendelige. Bestem på forhånd hvor mange forsøk som er rimelig; en hard plugg løser seg bedre med noen dagers oppmykning enn med ti skyllinger.
Symptomfritt voks som fjernes: uten indikasjon finnes bare risiko.