Synacthentest

Testen måler binyrebarkens evne til å svare på maksimal ACTH-stimulering, og det er sjelden selve injeksjonen som avgjør om svaret lar seg tolke. Det som feller avgjørelsen, er om pasienten står på et steroid som kryssreagerer i kortisolanalysen, om prøvene er tatt på riktige tidspunkter, og om du vet hvilken beslutningsgrense ditt eget laboratoriums metode bruker. Ved mistenkt Addison-krise skal hydrokortison gis umiddelbart. Testen må aldri forsinke behandlingen.

Indikasjoner

• Mistenkt primær binyrebarksvikt (Addisons sykdom): tretthet, vekttap, hyperpigmentering, hyponatremi, hyperkalemi, ortostatisme.
• Mistenkt sekundær binyrebarksvikt ved hypofysesykdom, etter hypofysekirurgi eller strålebehandling, eller ved mistanke om suppresjon av HPA-aksen etter langvarig glukokortikoidbehandling.
• Basalt morgenkortisol i gråsonen. En morgenverdi under omkring 100 nmol/L taler sterkt for svikt, og en verdi over omkring 350–400 nmol/L gjør svikt usannsynlig; imellom trengs stimuleringstest. Også disse grensene er analyseavhengige.
• Oppfølging av kjent HPA-suppresjon for å avgjøre om substitusjonen kan avsluttes.

Testen er ikke førstevalgsundersøkelse ved akutt mistenkt krise. Der tas kortisol og ACTH umiddelbart, behandling gis, og testen gjøres senere.

Kontraindikasjoner

• Kjent overfølsomhet for tetrakosaktid eller ACTH.
• Uttalt allergisk sykdom, særlig alvorlig astma og anafylaksi i anamnesen: relativ kontraindikasjon, testen gjøres da med beredskap for anafylaksi.
• Pågående ubehandlet Addison-krise: behandle først, test etterpå.

Forberedelser og utstyr

• Tetrakosaktid (Synacthen) 0,25 mg/mL, 1 ampulle.
• Perifert venekateter, skylling med fysiologisk saltvann.
• Glass til S-/P-kortisol etter lokal anvisning, samt kjølt EDTA-glass til P-ACTH som skal sentrifugeres og fryses raskt: ACTH er ustabilt i romtemperatur.
• Akuttberedskap: adrenalin, antihistamin, oksygen.

Legemidler som må håndteres før testen

Den som trenger steroiddekning for i det hele tatt å klare testdagen, kan altså få deksametason. Det er den praktiske nøkkelen: pasienten trenger ikke å forlates uten dekning for at testen skal la seg tolke.

Gjennomføring

1. Legg testen til morgenen, helst med start klokken 08–09, med pasienten fastende eller etter en lett frokost i tråd med lokal rutine. La pasienten hvile liggende eller sittende i minst 15 minutter.
2. Legg inn venekateter. Vent noen minutter: selve stikket kan gi en stressbetinget kortisolstigning.
3. Ta nullprøve: kortisol og P-ACTH. ACTH-prøven tas før injeksjonen og håndteres kjølt.
4. Injiser 0,25 mg tetrakosaktid intravenøst langsomt. Intramuskulær administrering er et likeverdig alternativ når venetilgang mangler.
5. Skyll venekateteret. Kast de første millilitrene ved påfølgende prøvetaking, slik at gjenværende legemiddel ikke forurenser prøven.
6. Ta kortisol etter 30 minutter og etter 60 minutter. Enkelte laboratorier nøyer seg med ett av tidspunktene. Følg den lokale anvisningen, men ved tvilsomt svar er begge verdifulle.
7. Observer pasienten gjennom hele testen og i 15 minutter etter avsluttet prøvetaking.

flowchart TD
  A[Mistenkt binyrebarksvikt] --> B[Mistenkt akutt krise?]
  B -- Ja --> C[Ta kortisol og ACTH, gi hydrokortison 100 mg iv umiddelbart]
  C --> D[Utred med Synacthentest senere]
  B -- Nei --> E[Juster steroider: pause hydrokortison, bytt ved behov til deksametason]
  E --> F[Tid 0 min: kortisol og P-ACTH, gi tetrakosaktid 0,25 mg iv]
  F --> G[Tid 30 min: kortisol]
  G --> H[Tid 60 min: kortisol]
  H --> I[Toppkortisol over laboratoriets beslutningsgrense?]
  I -- Ja --> J[Normalt svar: primær svikt utelukket]
  I -- Nei --> K[P-ACTH i nullprøven]
  K -- Høyt --> L[Primær binyrebarksvikt]
  K -- Lavt eller normalt --> M[Sekundær binyrebarksvikt: utred hypofysen]

Lavdosetest med 1 µg

En lavdosetest med 1 µg tetrakosaktid brukes ved enkelte klinikker ved spørsmål om lett sekundær svikt, med det argumentet at 250 µg er en kraftig suprafysiologisk dose. Praksis varierer mellom regioner, dosen må fortynnes på stedet, og beslutningsgrensene er andre. Bruk lokal anvisning eller 250 µg-testen.

Tolkning

Vurder toppverdien ved 30 eller 60 minutter, ikke stigningen fra basalverdien.

• Et toppkortisol over laboratoriets beslutningsgrense taler mot binyrebarksvikt.
• Den klassiske grensen er 550 nmol/L med eldre polyklonale metoder og 450 nmol/L i flere lokale anvisninger, men moderne monoklonale immunkjemiske metoder og LC-MS/MS gir systematisk 20–30 % lavere verdier, med foreslåtte grenser omkring 420–430 nmol/L. Ring laboratoriet og bruk deres grense, ellers risikerer du å overdiagnostisere svikt.
• Nullprøvens P-ACTH skiller nivåene: høyt ACTH ved primær svikt, lavt eller upassende normalt ved sekundær.
• Et normalt svar utelukker ikke fersk sekundær svikt. Binyrebarken atrofierer først etter uker, så rett etter hypofysekirurgi eller ved nyoppstått hypofyseskade kan svaret være normalt tross svikt. Vent 4–6 uker eller bruk en annen metode.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Skjematisk kortisolforløp under Synacthentest",
  "data": {"values": [
    {"tid": 0, "kortisol": 400, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 30, "kortisol": 620, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 60, "kortisol": 700, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 0, "kortisol": 120, "svar": "Binyrebarksvikt"},
    {"tid": 30, "kortisol": 180, "svar": "Binyrebarksvikt"},
    {"tid": 60, "kortisol": 200, "svar": "Binyrebarksvikt"}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "line", "point": true},
     "encoding": {
       "x": {"field": "tid", "type": "quantitative", "title": "Tid etter injeksjon (minutter)", "axis": {"values": [0, 30, 60]}},
       "y": {"field": "kortisol", "type": "quantitative", "title": "S-kortisol (nmol/L)", "scale": {"domain": [0, 800]}},
       "color": {"field": "svar", "type": "nominal", "title": "Forløp"}
     }},
    {"mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4]},
     "data": {"values": [{"grans": 450}]},
     "encoding": {"y": {"field": "grans", "type": "quantitative"}}}
  ],
  "title": "Skjematisk kortisolsvar ved Synacthentest"
}

Figuren viser det prinsipielle mønsteret: ved normalt svar stiger kortisol over beslutningsgrensen (stiplet linje) allerede ved 30 minutter, mens svaret ved binyrebarksvikt forblir flatt og lavt. Kurvene er prinsippskisser. Den grensen som gjelder for din pasient, er laboratoriets.

Komplikasjoner

• Overfølsomhetsreaksjon, i sjeldne tilfeller anafylaksi. Risikoen er høyest hos pasienter med uttalt allergisk sykdom.
• Forbigående rødme, varmefølelse eller lett kvalme ved injeksjonen.
• Lokal reaksjon på injeksjonsstedet.
• Testen i seg selv utløser ingen krise, men den tiden som går mens pasienten står uten steroid, gjør det.

Etterbehandling og oppfølging

Pasienten går tilbake til sin faste steroiddose rett etter siste prøve. Ved et patologisk svar skal substitusjon startes uten å avvente supplerende utredning: hydrokortison i delte doser, med tillegg av fludrokortison ved primær svikt.

Ved primær svikt suppleres utredningen med 21-hydroksylaseantistoffer, og ved negative antistoffer med bildediagnostikk av binyrene. Ved sekundær svikt gjøres hypofyseutredning med de øvrige aksene og MR av hypofysen.

Alle med bekreftet svikt skal ha skriftlig stressdoseinstruksjon, kortisonkort og hydrokortison til injeksjon hjemme, samt opplæring av pasient og pårørende i når det skal brukes.

Vanlige fallgruver

• Å teste i stedet for å behandle ved mistenkt krise. Gi hydrokortison; prøvene kan tas i samme øyeblikk.
• Å ikke pause hydrokortison: morgendosen måles som kortisol og gjør svaret falskt normalt.
• Å seponere alle steroider hos en pasient som trenger dekning, når deksametason ville gjort samme nytte uten å forstyrre analysen.
• Å bruke 550 eller 500 nmol/L som grense ved et laboratorium som har gått over til en moderne metode med lavere grense.
• Å vurdere stigningen i stedet for toppverdien.
• Å stole på et normalt svar like etter hypofysekirurgi: binyrene rekker ikke å atrofiere på noen dager.
• Å glemme ACTH i nullprøven. Uten den lar ikke primær og sekundær svikt seg skille i etterkant, og prøven kan ikke tas om igjen når stimuleringen allerede er gjort.
• Feilhåndtert ACTH-prøve: usentrifugert glass i romtemperatur gir en verdiløs verdi.