Edrofoniumtest

Edrofonium er en svært korttidsvirkende kolinesterasehemmer: effekten kommer innen knapt ett minutt og er borte etter 5–10 minutter. Det gjør testen nyttig bare dersom du på forhånd har valgt ut et objektivt målbart funn (vanligvis ptose eller uttrettbar blikkparese) som kan vurderes før og under effektvinduet. Den muskarine effekten kan samtidig gi uttalt bradykardi og i sjeldne tilfeller asystoli, og testen skal derfor aldri gjøres uten atropin, EKG-overvåking og tilgang til luftveishjelp.

Indikasjoner

• Klinisk mistanke om myasthenia gravis hos pasient med tydelige, objektivt verifiserbare uttrettbarhetssymptomer.
• Vurdering av om vedvarende svakhet hos en kjent myastenipasient responderer på ytterligere kolinesterasehemming.

Testen har i de fleste studier en sensitivitet på omkring 70–95 % og er ikke spesifikk: også motornevronsykdom, myopatier og Lambert–Eatons syndrom kan gi et positivt utfall. En negativ test utelukker ikke myasthenia gravis.

I dag har testen en tilbaketrukket rolle. Edrofonium er ofte et uregistrert legemiddel, og diagnostikken hviler i stedet på antistoffanalyse (AChR-antistoffer hos cirka 80 % ved generalisert og omkring halvparten ved okulær myasteni, deretter MuSK- og LRP4-antistoffer) samt nevrofysiologi (repetitiv nervestimulering med dekrement ≥ 10 % ved 3 Hz, sensitivitet cirka 75 %; enkeltfiber-EMG cirka 95 %).

Kontraindikasjoner

• Kjent overfølsomhet for edrofonium.
• Mekanisk hinder i tarm eller urinveier.
• Uttalt bradykardi, syk sinusknute eller høygradig AV-blokk uten pacemakerbeskyttelse.
• Astma og annen uttalt bronkoobstruktiv sykdom (relativ); risikoen for bronkospasme er reell.
• Hypotensjon og hemodynamisk ustabilitet.
• Respirasjonspåvirkning under pågående krise. Skill i stedet tilstandene fra hverandre ved midlertidig å seponere kolinesterasehemmeren, under overvåking der luftveien kan sikres.

Forberedelser og utstyr

• Edrofonium 10 mg/mL, 1 mL (preparat på godkjenningsfritak; bestill i god tid).
• Atropin 0,5 mg til premedikasjon, pluss ytterligere atropin opptrukket i sprøyte som beredskapsdose. Glykopyrron (Robinul) 0,2 mg er et alternativ som premedikasjon.
• Perifer venekanyle, saltvannsskylling.
• EKG-overvåking, pulsoksymetri og blodtrykksmåling under hele testen.
• Oksygen, sug, maske og bag, samt tilgang til utstyr og kompetanse for avansert hjerte–lungeredning i rommet.
• To personer: én som injiserer og overvåker, én som vurderer og dokumenterer muskelfunksjonen.

Definer utfallsmålet før testen. Mål ptosens størrelse i millimeter, tiden til diplopi ved oppadblikk, eller antall sekunder pasienten klarer å holde hodet løftet fra benken. Film gjerne før og under testen. En test uten forhåndsbestemt mål blir en subjektiv gjetning.

Gjennomføring

1. Kontroller indikasjon og kontraindikasjoner, koble til EKG-overvåking og legg inn venekanyle.
2. Dokumenter utgangsstatus for det valgte funnet: måling, foto eller film.
3. Gi atropin 0,5 mg intravenøst (alternativt glykopyrron 0,2 mg) for å redusere risikoen for cholinerg vagal reaksjon med bradykardi. Vent 5–10 minutter.
4. Gi 2 mg edrofonium intravenøst som testdose. Observer puls, blodtrykk og muskelstyrke i noen minutter.
5. Dersom pasienten tolererer testdosen uten plagsomme bivirkninger, gis ytterligere 8 mg intravenøst, langsomt. Rask injeksjon øker risikoen for nikotinerge effekter med paradoksalt tiltagende svakhet.
6. Vurder det valgte funnet kontinuerlig gjennom effektvinduet, 40 sekunder til 5–10 minutter etter injeksjonen.
7. Avbryt ved bradykardi, bronkospasme, uttalt salivasjon eller tiltagende svakhet, og gi atropin.
8. Overvåk i minst 30 minutter etter avsluttet test.

flowchart TD
  A[Objektivt målbart uttrettbarhetsfunn valgt og dokumentert] --> B[EKG-overvåking, venekanyle, atropin i beredskap]
  B --> C[Atropin 0,5 mg iv eller glykopyrron 0,2 mg iv]
  C --> D[Vent 5 til 10 minutter]
  D --> E[Edrofonium 2 mg iv som testdose]
  E --> F[Tolereres dosen?]
  F -- Nei: bradykardi eller bronkospasme --> G[Avbryt, gi atropin, overvåk]
  F -- Ja --> H[Edrofonium 8 mg iv langsomt]
  H --> I[Tydelig objektiv bedring innen 3 minutter?]
  I -- Ja --> J[Positiv test: støtter myasthenia gravis, men er ikke spesifikk]
  I -- Nei --> K[Negativ test: utelukker ikke myasteni, gå videre med antistoffer og nevrofysiologi]

Alternativer når edrofonium ikke er tilgjengelig

Tolkning

• Positiv test krever en tydelig, objektiv symptomlindring innen 3 minutter, ikke at pasienten føler seg sterkere.
• Subjektiv bedring uten målbar endring teller ikke. Placeboeffekten er betydelig.
• En positiv test støtter en forstyrrelse i den nevromuskulære transmisjonen, men avgjør ikke diagnosen. Antistoffer og nevrofysiologi skal gjøres uansett utfall.
• Dersom pasienten bruker pyridostigmin, skal medisineringen seponeres minst 12 timer før nevrofysiologisk undersøkelse for ikke å maskere funnene.

Myasten kontra cholinerg krise

Begge tilstander gir tiltagende svakhet og truende respirasjonssvikt. Det som skiller den cholinerge krisen, er framtredende cholinerge symptomer: fascikulasjoner, muskelkramper, miose, økt tåre- og spyttflod, økt bronkialsekresjon, magesmerter, oppkast, diaré, svetting og bradykardi. Cholinerg krise opptrer framfor alt ved pyridostigmindoser over cirka 500 mg per døgn.

flowchart TD
  A[Tiltagende svakhet hos kjent myastenipasient] --> B[Sikre luftvei og respirasjon først: intensiv- eller intermediærplass]
  B --> C[Cholinerge tegn: miose, salivasjon, fascikulasjoner, diaré, bradykardi?]
  C -- Ja --> D[Mistenk cholinerg krise]
  C -- Nei --> E[Mistenk myasten krise]
  D --> F[Seponer kolinesterasehemmeren midlertidig under overvåking]
  F --> G[Bedres pasienten?]
  G -- Ja --> H[Cholinerg krise bekreftet: utilstrekkelig immunmodulering, se over den behandlingen]
  G -- Nei --> E
  E --> I[Plasmaferese eller IVIG tidlig, vurder steroider, neostigmin etter skjema]

Bruk ikke edrofoniumtest for å skille myasten fra cholinerg krise. Ved cholinerg krise kan dosen forverre svakheten og slå ut respirasjonen. Den enkleste og tryggeste måten er å seponere kolinesterasehemmeren midlertidig med pasienten på et sted der ventilasjonsstøtte kan gis. Merk også at blodgassene kan være normale helt til pasienten slutter å puste: følg respirasjonsfrekvens, vitalkapasitet og klinisk inntrykk, ikke blodgassen alene.

Komplikasjoner

• Bradykardi og i sjeldne tilfeller asystoli: den alvorligste risikoen og grunnen til premedikasjon med atropin og EKG-overvåking.
• Bronkospasme og økt bronkialsekresjon, særlig hos pasienter med astma.
• Muskarine plager: salivasjon, tåreflod, svetting, magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, vannlatingstrang.
• Fascikulasjoner og muskelkramper.
• Cholinerg svakhet ved for rask eller for stor dose, med paradoksalt tiltagende parese.
• Synkope og hypotensjon.

Etterbehandling og oppfølging

Pasienten overvåkes til de muskarine symptomene har gitt seg, vanligvis innen 30 minutter. Dokumenter dose, tidspunkter, det målte utfallsmålet før og etter, samt bivirkninger, gjerne med bilde eller film, som er det som kan vises for neste vurderende lege.

Videre utredning uavhengig av testresultatet: AChR-antistoffer, ved negativt utfall MuSK- og LRP4-antistoffer, repetitiv nervestimulering og ved behov enkeltfiber-EMG. CT thorax med spørsmål om tymom skal alltid gjøres ved bekreftet myasthenia gravis. Informer pasienten om at infeksjon, stress, kirurgi, graviditet og enkelte legemidler raskt kan forverre tilstanden, og at helsehjelp da skal oppsøkes tidlig.

Vanlige fallgruver

• Test uten forhåndsbestemt objektivt mål. Uten måling før og etter blir vurderingen vilkårlig.
• Uteblitt premedikasjon med atropin: den vagale reaksjonen er den farlige delen av testen.
• For rask injeksjon av hele dosen i stedet for fraksjonert 2 mg fulgt av 8 mg.
• Test i stedet for luftveishåndtering hos en pasient med begynnende respirasjonssvikt.
• Å bruke testen for å skille myasten fra cholinerg krise.
• Å tolke en negativ test som at myasteni er utelukket: sensitiviteten er cirka 70–95 %.
• Å tolke en positiv test som diagnostisk: andre nevromuskulære sykdommer kan respondere.
• Å glemme at pyridostigmin skal pauses i minst 12 timer før nevrofysiologisk undersøkelse.