Subakutt tyreoiditt (de Quervain): diagnostikk og behandling

Sammendrag

Subakutt tyreoiditt, også kalt de Quervains tyreoiditt eller subakutt granulomatøs tyreoiditt, er en forbigående destruktiv betennelse i thyreoidea. Typisk presentasjon er nyoppståtte fremre halssmerter med palpasjonsøm thyreoidea, feber eller sykdomsfølelse, forhøyet CRP og SR samt initial tyreotoksikose med lav TSH og forhøyet fritt T4 og iblant fritt T3. Diagnosen er i første rekke klinisk. Ultralyd viser vanligvis dårlig avgrensede hypoekkogene områder med lav vaskularitet. Ved diagnostisk usikkerhet kan thyreoideascintigrafi vise lavt eller opphevet opptak, i motsetning til ved Graves sykdom.

Lett sykdom behandles med NSAID. Ved uttalte smerter, tydelig allmennpåvirkning eller utilstrekkelig effekt i løpet av noen dager brukes prednisolon. En initial dose på 15 mg daglig var i en mindre, åpen randomisert studie (n = 60) ikke dårligere enn 30 mg daglig med hensyn til total behandlingstid, men høyere dose kan være nødvendig ved alvorlig sykdom. Tyreotoksikosen skyldes frisetting av allerede dannet hormon. Tyreostatika har derfor ingen effekt. Betablokkere kan gis kortvarig ved plagsom tremor, hjertebank eller takykardi.

Etter den tyreotoksiske fasen kan en forbigående hypotyreose følge. Thyreoideafunksjonen normaliseres hos de fleste innen 6 til 12 måneder, men omkring 5 til 15 prosent får varig hypotyreose. Residiv forekommer hos cirka 12 prosent. TSH og fritt T4 bør følges gjennom sykdommens ulike faser og minst én gang etter avsluttet behandling. Atypiske ultralydfunn, fokal hard oppfylling, uttalt leukocytose, mistanke om abscess, vedvarende symptomer eller manglende behandlingseffekt skal føre til ny vurdering av diagnosen og ved behov finnålsaspirasjon.

Bakgrunn og epidemiologi

Subakutt tyreoiditt er en sjelden inflammatorisk sykdom. I en populasjonsbasert amerikansk kohort var den alders- og kjønnsjusterte insidensen 4,9 tilfeller per 100 000 personår [1]. Sykdommen er vanligst hos middelaldrende kvinner. Kvinner utgjør omtrent 75 til 80 prosent av pasientene [2]. Barn og eldre kan rammes, men diagnosen er betydelig sjeldnere i disse gruppene.

Tilstanden har flere betegnelser:

• subakutt tyreoiditt
• subakutt granulomatøs tyreoiditt
• de Quervains tyreoiditt
• kjempecelletyreoiditt

En luftveisinfeksjon 2 til 6 uker før sykdomsdebut er vanlig. Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, influensavirus, kusmavirus og flere andre virus er assosiert med sykdommen. Det er likevel sjelden hensiktsmessig å forsøke å identifisere et spesifikt virus, fordi resultatet ikke endrer håndteringen. HLA-B35 er den best dokumenterte genetiske risikomarkøren. Også HLA-B18:01 og HLA-DRB1*01 er knyttet til økt mottakelighet [2]. HLA-typing inngår ikke i rutineutredningen.

Subakutt tyreoiditt er beskrevet etter SARS-CoV-2-infeksjon. I en systematisk sammenstilling av 100 publiserte tilfeller var 68 prosent kvinner og gjennomsnittsalderen 43 år. Symptomene startet i gjennomsnitt 28 dager etter infeksjonen, men tidsintervallet varierte betydelig [3]. Det finnes også rapporter etter vaksinasjon mot covid-19. En sammenstilling av 51 tilfeller fant en medianlatens på 10 dager og et i hovedsak lett til moderat sykdomsforløp [4]. Slike kasuistikker kan ikke fastslå insidens eller kausalitet. Mistanke om denne sjeldne bivirkningen er ikke grunn til å avstå fra anbefalt vaksinasjon.

Patofysiologi og sykdomsforløp

Betennelsen skader thyreoideafolliklene og frisetter lagret T4 og T3. Den innledende tyreotoksikosen skyldes derfor ikke økt hormonsyntese. Når hormonlagrene tømmes, kan en hypotyreot fase oppstå før folliklene restitueres.

Det klassiske forløpet omfatter tre faser [2][5]:

1. Tyreotoksisk og smertefull fase: varer vanligvis 3 til 6 uker.
2. Hypotyreot fase: kan mangle, men kan ellers vedvare i uker eller måneder.
3. Restitusjonsfase: gradvis normalisering, vanligvis innen 6 til 12 måneder.

Fasene er ikke alltid tydelig avgrenset. En pasient kan være eutyreot ved prøvetaking dersom undersøkelsen skjer tidlig, sent eller mellom fasene. TSH kan også forbli supprimert en tid etter at fritt T4 har blitt lavt. En lav TSH utelukker derfor ikke en begynnende posttyreotoksisk hypotyreose.

Klinisk bilde

Typisk presentasjon

Smerten sitter fremme på halsen over den ene eller begge thyreoidealappene. Den kan stråle mot kjevevinkelen, øret eller øvre del av brystkassen og forverres ofte ved svelging eller hoderotasjon. Betennelsen kan starte i den ene lappen og senere flytte seg til den andre, såkalt migrerende eller krypende tyreoiditt.

Vanlige funn er:

• uttalt palpasjonsømhet over thyreoidea
• fast, lett eller moderat forstørret kjertel
• feber eller subfebrilitet
• sykdomsfølelse, tretthet og myalgi
• odynofagi eller ubehag ved svelging
• hjertebank, takykardi, tremor, svetting og varmeintoleranse
• vekttap ved mer uttalt eller langvarig tyreotoksikose

I populasjonskohorten fra Olmsted County hadde 96 prosent smerter ved presentasjon [1]. Smerter kan likevel mangle, særlig hos eldre, hos pasienter som allerede bruker analgetika, og hos alvorlig syke. Ved smertefri sykdom blir differensialdiagnostikken mot stille tyreoiditt, Graves sykdom og legemiddelutløst destruktiv tyreoiditt viktigere.

Alarmsymptomer

Følgende taler mot et ukomplisert forløp og gir grunn til akutt eller rask vurdering:

• stridor, dyspné eller raskt økende hevelse
• sikling, uttalt dysfagi eller markert stemmepåvirkning
• høy feber, tegn på sepsis eller kraftig leukocytose
• fluktuasjon, rødme i huden eller mistenkt abscess
• fokal hard oppfylling eller kjent malignitet
• nyoppstått atrieflimmer, hjertesvikt eller annen kardial påvirkning
• konfusjon, hyperpyreksi eller multiorgansvikt som gir mistanke om tyreotoksisk krise
• manglende tydelig bedring etter noen dagers adekvat glukokortikoidbehandling

Utredning og diagnostikk

Anamnese og klinisk undersøkelse

Spør etter symptomenes tidsforløp, forutgående luftveisinfeksjon, vaksinasjon, graviditet, kjent thyreoideasykdom og legemidler som kan forårsake tyreoiditt eller påvirke laboratorieprøver. Hit hører blant annet amiodaron, litium, interferon, immunsjekkpunkthemmere og tyrosinkinasehemmere.

Klinisk undersøkelse bør omfatte:

• temperatur, puls, blodtrykk og allmenntilstand
• palpasjon av hele thyreoidea og regionale lymfeknuter
• tegn på Graves sykdom, særlig endokrin oftalmopati og diffust struma med bilyd
• tegn på lokal infeksjon, abscess eller luftveispåvirkning
• tremor, arytmi og tegn på hjertesvikt

Laboratorieprøver

Initial prøvetaking bør vanligvis omfatte:

• TSH
• fritt T4
• fritt T3 ved uttalt tyreotoksikose eller diagnostisk usikkerhet
• CRP og SR
• hematologisk status med differensialtelling
• TSH-reseptorantistoffer (TRAb) dersom Graves sykdom er en relevant differensialdiagnose
• antistoffer mot thyreoideaperoksidase (anti-TPO) ved hypotyreose, mistanke om samtidig autoimmun tyreoiditt eller prognostisk problemstilling

Typiske funn er supprimert TSH, forhøyet fritt T4 og iblant forhøyet fritt T3. SR er ofte kraftig forhøyet og kan overstige 100 mm per time. CRP er vanligvis forhøyet. Leukocyttallet kan være normalt eller moderat økt.

Tyreoglobulin er vanligvis forhøyet som følge av follikkeldestruksjon, men er sjelden nødvendig for diagnosen. Lavt eller umålbart tyreoglobulin ved tyreotoksikose taler i stedet for eksogent inntak av thyreoideahormon. Anti-TPO og tyreoglobulinantistoffer er oftest negative eller lave, men positive antistoffer utelukker ikke subakutt tyreoiditt [2].

TRAb er vanligvis negativ. Positiv TRAb sammen med diffust økt vaskularitet taler sterkt for Graves sykdom. Biokjemisk bekreftet tyreotoksikose skal alltid klassifiseres etiologisk før tyreostatika vurderes [6].

Ultralyd

Ultralyd med fargedoppler er førstevalgsundersøkelse når klinikken ikke er helt typisk, når en fokal forandring palperes, eller når infeksjon eller malignitet må utelukkes. Typiske funn er:

• fokale eller multifokale hypoekkogene områder
• uregelmessige og dårlig avgrensede kanter
• heterogen kjertelstruktur
• lav eller normal vaskularitet i den akutte fasen
• unilateral, bilateral eller migrerende utbredelse

I en serie på 27 klinisk verifiserte tilfeller hadde 78 prosent fokale, dårlig avgrensede hypoekkogene områder. Vaskulariteten var redusert i 19 av 20 undersøkte tilfeller [7]. Graves sykdom gir derimot typisk kraftig økt diffus vaskularitet. Vaskulariteten kan øke noe i restitusjonsfasen, noe som må tas med i tolkningen [8].

Subakutt tyreoiditt kan imitere en malign knute. Ultralydfunn skal derfor alltid vurderes sammen med tidsforløp, palpasjonsfunn, inflammasjonsprøver og behandlingseffekt.

Thyreoideascintigrafi

Scintigrafi er ikke nødvendig ved klassisk smertefull sykdom med forhøyede inflammasjonsmarkører og typisk ultralyd. Den er verdifull når årsaken til tyreotoksikosen er uklar.

I den tyreotoksiske fasen ses lavt eller opphevet opptak, fordi hormonfrisettingen skyldes vevsdestruksjon. Graves sykdom gir i stedet høyt, diffust opptak, og autonome noduli gir fokalt økt opptak.

Scintigrafi skal ikke utføres under graviditet. Nylig jodeksponering, for eksempel jodholdig kontrastmiddel eller amiodaron, kan også redusere opptaket og vanskeliggjøre tolkningen.

Finnålsaspirasjon og annen bildediagnostikk

Finnålsaspirasjon er ikke nødvendig ved typisk sykdom. Indikasjoner er:

• atypisk eller vedvarende fokalt ultralydfunn
• mistanke om bakteriell infeksjon eller abscess
• mistanke om anaplastisk kreft, lymfom eller metastase
• manglende bedring til tross for adekvat behandling
• diagnostisk usikkerhet ved smertefri sykdom

Ved subakutt tyreoiditt kan cytologien vise flerkjernede kjempeceller, epiteloide histiocytter, granulomer, degenererte follikkelceller og inflammatorisk detritus [9]. Funnene er ikke helt spesifikke. Reaktiv atypi kan feiltolkes som malignitet, og cytologien må derfor korreleres med klinikk og bildediagnostikk [10].

Kontrastforsterket CT av halsen er indisert ved mistanke om dyp infeksjon, abscess, mediastinal utbredelse, luftveiskompresjon eller invasiv malignitet.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Fremre halssmerter eller tyreotoksikose"] --> B["Klinisk undersøkelse, TSH, fritt T4,<br>CRP, SR og hematologisk status"]
B --> C["Palpasjonsøm thyreoidea og<br>forhøyede inflammasjonsprøver"]
C -->|"Ja"| D["Ultralyd med fargedoppler"]
C -->|"Nei"| E["Utred annen årsak,<br>inkludert Graves sykdom"]
D --> F["Hypoekkogene områder og<br>lav vaskularitet"]
F -->|"Typisk"| G["Subakutt tyreoiditt sannsynlig"]
F -->|"Atypisk"| H["Vurder scintigrafi,<br>finnålsaspirasjon eller CT"]
G --> I["NSAID ved lett sykdom<br>eller prednisolon ved alvorlig sykdom"]
I --> J["Følg symptomer, CRP,<br>TSH og fritt T4"]

Differensialdiagnoser

Akutt suppurativ tyreoiditt er sjelden, men potensielt livstruende. Den krever akutt antibiotikabehandling, dyrkning og ofte drenasje. Fravær av kraftig leukocytose eller abscess utelukker ikke infeksjon, særlig ikke hos immunsupprimerte pasienter [11].

Behandling

Behandlingsmålene er å lindre smerter og systemisk inflammasjon, kontrollere adrenerge symptomer og fange opp forbigående eller varig hypotyreose. Fordi sykdommen oftest går over spontant, skal behandlingsintensiteten tilpasses symptomene.

NSAID

Ved lette til moderate smerter uten betydelig allmennpåvirkning kan ibuprofen 600 mg tre ganger daglig forsøkes. Gastrointestinal, renal og kardiovaskulær risiko skal tas i betraktning. Protonpumpehemmer kan være nødvendig ved økt gastrointestinal risiko.

Vurder effekten innen 2 til 5 dager. Vedvarende moderate eller sterke smerter, stigende inflammasjonsprøver eller betydelig funksjonspåvirkning taler for bytte til prednisolon. I en retrospektiv studie responderte 59,5 prosent av pasientene utilstrekkelig på ibuprofen 1 800 mg per døgn, og drøyt halvparten måtte bytte til glukokortikoid etter i gjennomsnitt 9,5 dager [12]. Resultatet skal tolkes med forsiktighet fordi studien ikke var randomisert.

Glukokortikoider

Prednisolon er indisert ved:

• uttalte eller invalidiserende smerter
• betydelig feber eller allmennpåvirkning
• utilstrekkelig effekt av NSAID
• kontraindikasjon mot NSAID
• alvorlige tyreotoksiske symptomer
• kompresjonssymptomer forårsaket av inflammatorisk hevelse

En rimelig startdose er prednisolon 15 mg én gang daglig. I en åpen randomisert studie med 60 pasienter var 15 mg daglig ikke dårligere enn 30 mg daglig med hensyn til behandlingstid, smertelindring, residiv eller hypotyreose. Omkring 90 prosent fikk symptomlindring innen 24 timer [13]. Studien ble gjennomført i Kina og hadde begrenset størrelse, noe som tilsier klinisk individualisering.

Ved svært sterke smerter eller uttalt systemisk inflammasjon kan 30 til 40 mg daglig være nødvendig. I den randomiserte studien ble startdosen 15 mg holdt i 14 dager uavhengig av når smertene forsvant, og deretter redusert med 5 mg hver 7. til 14. dag eller sjeldnere (10 mg, 5 mg og deretter seponering). Med startdosen 30 mg ble nedtrappingen påbegynt 3 til 7 dager etter at smertene hadde forsvunnet helt, og fortsatte med 5 til 10 mg hver 5. til 7. dag [13]. Nedtrappingen tilpasses smerter og inflammasjonsaktivitet. En total behandlingstid på omkring 4 til 6 uker er vanlig.

Raskt residiv under nedtrapping behandles vanligvis ved å gå tilbake til siste effektive dose, etterfulgt av langsommere nedtrapping. I en retrospektiv studie ga metylprednisolon 16 mg daglig færre residiv enn 48 mg daglig og tilsvarende forekomst av hypotyreose, men behandlingen måtte oftere forlenges med den lave dosen (13,6 mot 2,1 prosent) [14].

Manglende tydelig respons på glukokortikoid i løpet av noen dager skal vekke mistanke om feil diagnose, særlig abscess eller malignitet.

Tyreotoksiske symptomer

Propranolol kan gis kortvarig ved hjertebank, tremor eller takykardi. Dosen titreres etter puls, blodtrykk og komorbiditet. Atrieflimmer og hjertesvikt håndteres etter vanlige kardiologiske prinsipper.

Tyreostatika, som tiamazol, skal ikke brukes ved isolert subakutt tyreoiditt. Legemidlene hemmer nydannelse av hormon, men påvirker ikke frisettingen av allerede lagret hormon fra skadde follikler.

Hypotyreot fase

Levotyroksin er ikke nødvendig ved lett, asymptomatisk og forbigående hypotyreose. Behandling bør vurderes ved:

• tydelige symptomer på hypotyreose
• TSH over 10 mIE/L
• graviditet eller ønske om graviditet
• uttalt kardiovaskulær risiko der hypotyreose anses ugunstig
• langvarig eller progredierende hypotyreose

Doseringen individualiseres etter alder, kroppsvekt, hjertesykdom og TSH. Fordi hypotyreosen ofte er forbigående, bør det gjøres seponeringsforsøk etter 3 til 6 måneder når den inflammatoriske fasen har gått tilbake. TSH kontrolleres cirka 6 til 8 uker etter seponering.

Samlet dosetabell

Sammenligninger mellom glukokortikoider og NSAID bygger hovedsakelig på observasjonsstudier. En metaanalyse av ti kohortstudier fant lavere risiko for varig hypotyreose, men høyere residivrisiko blant glukokortikoidbehandlede pasienter. Resultatene var ustabile og sannsynligvis påvirket av at pasienter med alvorligere sykdom oftere fikk glukokortikoider [15]. Valget mellom NSAID og prednisolon bør derfor først og fremst styres av symptomenes alvorlighetsgrad, kontraindikasjoner og tidlig behandlingseffekt.

Graviditet

Scintigrafi er kontraindisert under graviditet. Diagnosen baseres på klinikk, inflammasjonsmarkører, TRAb og ultralyd. Paracetamol er førstevalg ved lette smerter. NSAID bør generelt unngås under graviditet, særlig etter svangerskapsuke 20. Ved sterke smerter er prednisolon det glukokortikoidet som vanligvis foretrekkes, i laveste effektive dose.

Hypotyreose under graviditet skal behandles aktivt med levotyroksin og følges med svangerskapsspesifikke referanseområder. Evidensen er begrenset til et fåtall rapporterte tilfeller og narrative oversikter [16].

Oppfølging og prognose

Kontroller

En egnet oppfølging omfatter:

1. Klinisk kontroll innen noen dager etter behandlingsstart ved alvorlig sykdom, ellers innen 1 til 2 uker.
2. CRP, og ved behov SR, dersom symptomene vedvarer eller forverres.
3. TSH og fritt T4 etter cirka 4 til 6 uker.
4. Videre kontroller hver 4. til 8. uke så lenge thyreoideafunksjonen endrer seg.
5. Avsluttende kontroll etter 6 til 12 måneder for å verifisere gjenopprettet funksjon.

Ultralyd trenger ikke gjentas rutinemessig når klinikk og laboratorieprøver normaliseres. Kontrollultralyd bør derimot gjøres ved et vedvarende fokalt område, palpabel knute eller atypisk initialt funn.

Residiv

En metaanalyse av 18 kohortstudier fant en samlet residivfrekvens på 12,0 prosent, med 95 prosents konfidensintervall 8,2 til 17,1 prosent [17]. Residiv kan oppstå under nedtrapping av glukokortikoid, kort etter avsluttet behandling eller flere år senere.

Tilbakevendende smerter skal bekreftes med palpasjonsfunn, CRP eller SR og ved behov ultralyd. Isolerte uspesifikke halssmerter skal ikke automatisk betraktes som residiv. Ved gjentatte tilbakefall bør diagnosen revurderes, og smertefull Hashimotos tyreoiditt, infeksjon og malignitet bør utelukkes.

Varig hypotyreose

Omkring 85 til 95 prosent gjenvinner sin tidligere thyreoideafunksjon innen 12 måneder [1][2]. Rapportert andel med varig hypotyreose varierer mellom cirka 5 og 15 prosent, delvis avhengig av oppfølgingstid og definisjon. I populasjonskohorten fra Olmsted County ble 15 prosent behandlet med levotyroksin ved langtidsoppfølging. Glukokortikoider ga raskere symptomlindring, men forhindret ikke sikkert senere thyreoideadysfunksjon [1].

Positive anti-TPO kan tale for samtidig autoimmun tyreoiditt og økt risiko for vedvarende hypotyreose. Pasienter med vedvarende forhøyet TSH etter 6 til 12 måneder bør vurderes som mulig permanent hypotyreose og følges i henhold til vanlige retningslinjer.

Kilder

1. Fatourechi V et al. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003. PMID: 12727961
2. Stasiak M, Lewiński A. New aspects in the pathogenesis and management of subacute thyroiditis. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2021. PMID: 33950404
3. Meftah E et al. Subacute thyroiditis following COVID-19: A systematic review. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37091856
4. Ippolito S et al. SARS-CoV-2 vaccine-associated subacute thyroiditis: insights from a systematic review. Journal of Endocrinological Investigation 2022. PMID: 35094372
5. Mundy-Baird G, Kyriacou A, Syed AA. De Quervain subacute thyroiditis. CMAJ 2021. PMID: 34226265
6. Wiersinga WM, Poppe KG, Effraimidis G. Hyperthyroidism: aetiology, pathogenesis, diagnosis, management, complications, and prognosis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36848916
7. Frates MC et al. Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: grayscale and color Doppler sonographic characteristics. Journal of Ultrasound in Medicine 2013. PMID: 23443191
8. Hiromatsu Y et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis. Thyroid 1999. PMID: 10646657
9. Vural Ç et al. Subacute granulomatous (De Quervain's) thyroiditis: Fine-needle aspiration cytology and ultrasonographic characteristics of 21 cases. CytoJournal 2015. PMID: 26085833
10. Sahin D, Akpolat İ. Diagnostic cytological features and differential diagnosis of subacute granulomatous (De Quervain's) thyroiditis. Diagnostic Cytopathology 2019. PMID: 31368258
11. Toschetti T et al. Acute Suppurative and Subacute Thyroiditis: From Diagnosis to Management. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40364264
12. Sencar ME et al. An Evaluation of the Results of the Steroid and Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Treatments in Subacute Thyroiditis in relation to Persistent Hypothyroidism and Recurrence. Scientific Reports 2019. PMID: 31729433
13. Zeng J et al. Comparison of the therapeutic effects of 15 mg and 30 mg initial daily prednisolone doses in patients with subacute thyroiditis: a multicenter, randomized, open-label, parallel-controlled trial. Annals of Medicine 2023. PMID: 38048390
14. Hepsen S et al. The Evaluation of Low- and High-Dose Steroid Treatments in Subacute Thyroiditis: A Retrospective Observational Study. Endocrine Practice 2021. PMID: 34024631
15. Yuan A, Wu J, Huang H. Comparison of treatment outcome between glucocorticoids and non-steroidal anti-inflammatory drugs in subacute thyroiditis patients: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38715797
16. Kaykhaei MA, Heidari Z. Subacute thyroiditis in pregnancy: a narrative review. Thyroid Research 2025. PMID: 39956913
17. Zhang J et al. Risk Factors for Subacute Thyroiditis Recurrence: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 35002966